A. Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique ? 1) Un diagnostic partagé sur la santé en France module 1 2) Les principes d’action de l’État module 2 B. L’organisation des acteurs de la santé 1) De la Nation à la Région : une démarche commune module 3 2) Le niveau National module 4 3) Le niveau Régional module 5 C. La politique de santé : une logique de résultats 1) Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans module 6 2) Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France module 7 D. Agir dans la durée module 8

Un diagnostic partagé sur la santé en France Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique (LPSP) ? Un diagnostic partagé sur la santé en France A. Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique ? 1) Un diagnostic partagé sur la santé en France module 1 2) Les principes d’action de l’État module 2 B. L’organisation des acteurs de la santé 1) De la Nation à la Région : une démarche commune module 3 2) Le niveau National module 4 3) Le niveau Régional module 5 C. La politique de santé : une logique de résultats 1) Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans module 6 2) Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France module 7 D. Agir dans la durée module 8 A-I-1

Un diagnostic partagé sur la santé en France Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique (LPSP) ? Un diagnostic partagé sur la santé en France Sources Les données disponibles sur l’état de santé de la population française ont été synthétisées dans les rapports du Haut Comité de Santé Publique (grands traits en termes populationnels, mortalité évitable, etc) puis dans le rapport d’un groupe technique (GTNDO) (sélection et analyse plus fine des problèmes de santé) - créé pour préparer la LPSP - ayant rassemblé des experts et des représentants des acteurs de santé Ces travaux permettent de poser un diagnostic sur la santé en France, partagé par la majorité des acteurs de santé Mais ils montrent aussi la nécessité de développer des systèmes d’information plus performants, permettant un suivi et des interprétations plus précises des évolutions de l’état de santé de la population A-I-2

Un diagnostic partagé sur la santé en France Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique (LPSP) ? Un diagnostic partagé sur la santé en France Deux paradoxes français  meilleure espérance de vie après 65 ans / un plus fort taux européen de mortalité prématurée (avant 65 ans) les causes de cette surmortalité prématurée sont le plus souvent évitables, car liées à des comportements individuels ou collectifs le plus souvent modifiables (tabac, alcool, accidents, suicides, etc) bonne accessibilité globale aux soins / fortes inégalités de santé (socioprofessionnelles, géographiques, liées aux handicaps) pour l’OMS, la France a le meilleur système de soins au monde, mais les disparités sociales et géographiques de santé y sont les plus fortes d’Europe : par exemple, à 35 ans, cadres et professions libérales ont une espérance de vie 6,5 années plus longues que les ouvriers A-I-3

Un diagnostic partagé sur la santé en France Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique (LPSP) ? Un diagnostic partagé sur la santé en France Deux éléments clefs du contexte dispersion des acteurs et des compétences déséquilibre entre : - les ressources allouées aux soins, qui répondent à la demande spontanée (approche individuelle) et qui comportent une part importante mais inorganisée de prévention la consultation médicale permet le dépistage (prévention), par exemple, d’une hypertension artérielle ou d’un cancer du sein - la réponse collective aux besoins de santé (approche populationnelle), qui permet de compenser les insuffisances du jeu spontané des acteurs A-I-4

Un diagnostic partagé sur la santé en France Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique (LPSP) ? Un diagnostic partagé sur la santé en France Deux objectifs prioritaires réduire la mortalité et la morbidité évitables, en particulier des populations fragilisées réduire les inégalités de santé, en particulier les disparités régionales il existe un gradient de mortalité nord-sud : les taux de décès sont plus élevés sur le croissant nord du pays et plus bas en Midi- Pyrénées et Languedoc Roussillon Ces deux objectifs sont liés : les inégalités de santé expliquent en partie la mortalité prématurée A-I-5

Un diagnostic partagé sur la santé en France Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique (LPSP) ? Un diagnostic partagé sur la santé en France ESPERANCE DE VIE A LA NAISSANCE EN 2000 Hommes Champ : France entière Source : BEAUMEL Catherine, DOISNEAU Lionel, VATAN Mauricette, « La situation démographique en 2001 », INSEE, Insee-résultats, Société n°18, août 2003. A-I-6

Un diagnostic partagé sur la santé en France Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique (LPSP) ? Un diagnostic partagé sur la santé en France ESPERANCE DE VIE A LA NAISSANCE EN 2000 Femmes Champ : France entière Source : BEAUMEL Catherine, DOISNEAU Lionel, VATAN Mauricette, « La situation démographique en 2001 », INSEE, Insee-résultats, Société n°18, août 2003. A-I-7

Un diagnostic partagé sur la santé en France Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique (LPSP) ? Un diagnostic partagé sur la santé en France Deux nécessités : développer l’organisation de la prévention - cesser de l’opposer aux soins de nombreux actes de soins sont aussi des actes de prévention - optimiser les compétences : les cibler (définir la place des acteurs de santé), les rassembler les organiser développer l’approche populationnelle de la santé, prenant en compte l’ensemble des déterminants de la santé (environnementaux, sociaux, économiques, culturels…) A-I-8

Un diagnostic partagé sur la santé en France Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique (LPSP) ? Un diagnostic partagé sur la santé en France Deux ressources : le foisonnement des initiatives locales, notamment de la culture de réseaux la légitimité de l’État, reconnue par tous A-I-9

Un diagnostic partagé sur la santé en France Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique (LPSP) ? Un diagnostic partagé sur la santé en France Deux niveaux déterminants : la Nation la Région permet d’atteindre la « masse critique » efficace de coopération des acteurs de santé avec une proximité réelle A-I-10

Un diagnostic partagé sur la santé en France Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique (LPSP) ? Un diagnostic partagé sur la santé en France Deux contraintes d’efficacité : obtenir un consensus des acteurs concernés le champ de la santé publique dépasse largement le champ des compétences de l’État : celui-ci ne peut pas en être le seul acteur, même s’il est l’animateur désigné évaluer les actions menées : cela implique l’amélioration des connaissances sur l’évolution de l’état de santé des populations A-I-11

Un diagnostic partagé sur la santé en France Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique (LPSP) ? Un diagnostic partagé sur la santé en France Deux outils communs aux acteurs concernés un cadre législatif cohérent : - Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé - Loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique - Loi du 9 août 2004 relative à la politique de Santé Publique - Loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance Maladie - Et aussi la loi organique relative aux lois de finances (LOLF) du 1er août 2001 la programmation par objectifs, qui permet l’évaluation des résultats A-I-12

Un diagnostic partagé sur la santé en France Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique (LPSP) ? Un diagnostic partagé sur la santé en France La loi relative à la politique de santé publique Définit le champ de la santé publique en replaçant, dans un cadre plus large, les dispositions sur la prévention de la loi du 4 mars 2002 définit des objectifs nationaux de santé publique exprimés en termes de résultats sur l’amélioration de l’état de santé de la population détermine des plans et des programmes nationaux d’actions de santé publique donne à la Nation les instruments d’action dont elle a besoin pour mener une politique de santé publique définit la région comme le niveau optimal de la coordination des acteurs de santé organise le partenariat de ces acteurs (concertation et décision) tient compte des spécificités régionales A-I-13

Un diagnostic partagé sur la santé en France Le champ de la santé publique Mo I-1-1

Un diagnostic partagé sur la santé en France Le champ de la santé publique La loi du 9 août 2004 définit le champ de la santé publique pour la première fois depuis 1902 De ce point de vue, elle s’en distingue essentiellement par : Le titre : - La loi de 1902 est « relative à la protection de la santé publique » ; - La loi de 2004 est « relative à la politique de santé publique » ; La responsabilité : - 1902 : la plupart des dispositions relèvent du maire (commune) ou du représentant de l’État (département) ; - 2004 : la santé publique est placée sous la responsabilité de l’État ; les deux niveaux privilégiés sont la Nation et la Région. La référence à l’OMS, dès le premier article et dans le rapport annexé L’extension considérable du domaine : - La loi de 1902 se préoccupe surtout des infections, des épidémies, de la salubrité des habitats et des communes Direction générale de la santé Mo I-1-2

Un diagnostic partagé sur la santé en France Le champ de la santé publique La politique de santé publique concerne (1) : La surveillance et l’observation de l’état de santé de la population et de ses déterminants La lutte contre les épidémies La prévention des maladies, des traumatismes et des incapacités Direction générale de la santé Mo I-1-3

Un diagnostic partagé sur la santé en France Le champ de la santé publique La politique de santé publique concerne (2) : L’amélioration de l’état de santé de la population et de la qualité de vie des personnes malades, handicapées et des personnes dépendantes L’information et l’éducation à la santé de la population et l’organisation de débats publics sur les questions de santé et de risques sanitaires L’identification et la réduction des risques éventuels pour la santé liés à des facteurs d’environnement et des conditions de travail, de transport, d’alimentation ou de consommation de produits et de services susceptibles de l’altérer Direction générale de la santé Mo I-1-4

Un diagnostic partagé sur la santé en France Le champ de la santé publique La politique de santé publique concerne (3) : La réduction des inégalités de santé, par la promotion de la santé, par le développement de l’accès aux soins et aux diagnostics sur l’ensemble du territoire La qualité et la sécurité des soins et des produits de santé L’organisation du système de santé et sa capacité à répondre aux besoins de prévention et de prise en charge des maladies et handicaps La démographie des professions de santé Direction générale de la santé Mo I-1-5

Un diagnostic partagé sur la santé en France Les inégalités sociales de santé : un enjeu majeur de la LPSP Direction générale de la santé Mo I-2-1

Un diagnostic partagé sur la santé en France Les inégalités sociales de santé : un enjeu majeur de la LPSP L’excès de risque de mortalité, de morbidité et de handicap est proportionnel au désavantage social L’espérance de vie varie de plus de 10 ans entre les zones d’emploi du nord et du sud de la France (période 1988-92) La différence d’espérance de vie à 35 ans entre un ouvrier et un cadre est de 6,5 ans (période 1982-96) Le score de risque d’invalidité pour un ouvrier non qualifié est de 113, celui d’un cadre supérieur de 89, la moyenne nationale étant de 100 L’ignorance de la séropositivité pour le VIH au moment du diagnostic de SIDA (maladie avérée) s’avère particulièrement importante pour les populations migrantes. Le taux de prématurité et la fréquence des petits poids à la naissance varient en fonction du niveau scolaire de la mère Direction générale de la santé Mo I-2-2

Un diagnostic partagé sur la santé en France Les inégalités sociales de santé : un enjeu majeur de la LPSP Une grande partie de la mortalité prématurée est liée notamment aux inégalités sociales. Dans les groupes de population les plus défavorisés les comportements à risque (alcool, tabac, sédentarité) sont plus fréquents l’accès au dépistage, à une alimentation saine et à une activité physique sont plus rares les inégalités de santé se manifestent nettement pour les maladies cardiovasculaires, le diabète, certains cancers, les troubles buccodentaires et les problèmes de santé mentale Direction générale de la santé Mo I-2-3

Un diagnostic partagé sur la santé en France Les inégalités sociales de santé : un enjeu majeur de la LPSP La prise en charge médicale des populations défavorisées est difficile : en 2003, 22 % des ménages bénéficiant de la CMU depuis plus d’un an ont déclaré avoir renoncé à au moins un soin dans les 12 mois précédents, pour raison financière la crainte d’être malade fait craindre de ne pas pouvoir subvenir aux besoins de la famille ; elle est à l’origine de conduites d’évitement des soins, de moindre réception aux messages de prévention et de perte de confiance en soi. 60 % des avis et recommandations fournis aux familles lors des bilans de santé pratiqués à l’école ne sont suivis d’aucun effet les personnes les plus défavorisées font parfois peu confiance aux institutions Direction générale de la santé Mo I-2-4

Un diagnostic partagé sur la santé en France Les inégalités sociales de santé : un enjeu majeur de la LPSP L’État a mis en place plusieurs dispositifs pour réduire les inégalités sociales de santé : CMU Permanence d’accès aux soins de santé (PASS) Programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins (PRAPS) Ateliers ville-santé Un des enjeux essentiels de la LPSP est de faire se rapprocher activités de soins, santé publique et services sociaux Direction générale de la santé Mo I-2-5

Un diagnostic partagé sur la santé en France Les inégalités sociales de santé : un enjeu majeur de la LPSP Le médecin généraliste : un acteur essentiel Il est consulté par des personnes appartenant à toutes les catégories sociales Il prend en charge l’ensemble des pathologies Il est au cœur du suivi de nombreuses maladies chroniques Il a la confiance de ses patients (le cabinet est vécu comme un espace neutre « où l’on peut tout dire ») Direction générale de la santé Mo I-2-6

Un diagnostic partagé sur la santé en France Les inégalités sociales de santé : un enjeu majeur de la LPSP Le médecin généraliste a un rôle crucial pour : Identifier les patients socialement défavorisés Mesurer les effets de leurs caractéristiques sociales sur leur état de santé Travailler au sein de réseaux pour une prise en charge globale de ces patients (avec d’autres professionnels de santé et des travailleurs sociaux) Actuellement, il n’existe pas de recommandations consensuelles sur la prise en charge des patients appartenant à une population défavorisée. Direction générale de la santé Mo I-2-7

Un diagnostic partagé sur la santé en France Loi organique relative aux lois de finances (LOLF) : vers une meilleure utilisation des ressources financières Mo I-3-1

Un diagnostic partagé sur la santé en France Loi organique relative aux lois de finances (LOLF) : vers une meilleure utilisation des ressources financières A l’égard des dépenses publiques, il existe actuellement une triple exigence, partagée par le public, les parlementaires, les agents de l’État : Transparence des décisions budgétaires Fongibilité des budgets Amélioration du fonctionnement administratif Direction générale de la santé Mo I-3-2

Un diagnostic partagé sur la santé en France Loi organique relative aux lois de finances (LOLF) : vers une meilleure utilisation des ressources financières Votée à l’unanimité des deux Chambres le 1er août 2001, la LOLF a plusieurs points communs avec la LPSP : Elle fait passer d’une logique de moyens à une logique de résultats. Elle s’inscrit dans une démarche de programmation par objectifs Elle répond à une exigence de transparence et de performance Elle s’inscrit dans la durée : stratégie pluriannuelle Direction générale de la santé Mo I-3-3

Un diagnostic partagé sur la santé en France Loi organique relative aux lois de finances (LOLF) : vers une meilleure utilisation des ressources financières A chaque objectif, correspond une mission déclinée en programmes. A chaque ministère, correspond une ou plusieurs missions, votées par le Parlement en fonction d’objectifs de politique publique Pour chaque programme : - Un responsable de programme nommément désigné répartit les dépenses à l’intérieur du programme, - Un Projet Annuel de Performance (PAP), définit les performances attendues et leurs mesures au moyen d’indicateurs de résultats. La mission Santé comporte notamment un programme « Santé Publique et prévention » La mission Sécurité Sanitaire comporte notamment un programme « Veille et sécurité sanitaire » Direction générale de la santé Mo I-3-4

Les principes d’action de l’État Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique (LPSP) ? Les principes d’action de l’État A. Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique ? 1) Un diagnostic partagé sur la santé en France module 1 2) Les principes d’action de l’État module 2 B. L’organisation des acteurs de la santé 1) De la Nation à la Région : une démarche commune module 3 2) Le niveau National module 4 3) Le niveau Régional module 5 C. La politique de santé : une logique de résultats 1) Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans module 6 2) Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France module 7 D. Agir dans la durée module 8 A-II-1

Les principes d’action de l’État Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique (LPSP) ? Les principes d’action de l’État Il est proposé aux acteurs de santé de partager avec l’État un principe cardinal et cinq principes opératoires : un principe cardinal (ce qui guide l’action) : l’action se juge sur l’amélioration de la santé de la population cinq principes opératoires : les cinq R - Responsabilité - Rationalisation - Réseau - Région - Résultats A-II-2

Les principes d’action de l’État Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique (LPSP) ? Les principes d’action de l’État L’action de l’État (et de ses partenaires) se juge sur l’amélioration de la santé de la population. Cette amélioration porte en priorité sur l’accès à la prévention et aux soins des populations fragilisées A-II-3

Les principes d’action de l’État Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique (LPSP) ? Les principes d’action de l’État Responsabilité  Tous les 5 ans, la loi définit les objectifs de la politique de santé publique, Dans un rapport annexé à la loi, le Gouvernement précise - les objectifs de sa politique de santé - ses principaux plans d’actions Le Parlement - débat, amende et vote la loi - peut évaluer à tout moment son application en tout ou partie A-II-4

Les principes d’action de l’État Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique (LPSP) ? Les principes d’action de l’État Résultats Objectifs clairement énoncés et, chaque fois que possible, quantifiés Portant sur l’amélioration de la santé de la population Evalués tous les 5 ans (avec suivi annuel) A-II-5

Les principes d’action de l’État Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique (LPSP) ? Les principes d’action de l’État Rationalisation Affirmer la notion de Santé Publique : inscrite dans l’intitulé même de la loi Clarifier le rôle de l’État : - fixe les objectifs pluriannuels, - est garant des résultats, - impulse les actions nécessaires (en particulier, la coordination des acteurs) Préciser les structures d’expertise, de concertation, de décision et de mise en oeuvre Organiser les niveaux d’action : au niveau national, au niveau régional Programmer les actions : plans stratégiques nationaux pluriannuels, plans, programmes nationaux et régionaux A-II-6

Les principes d’action de l’État Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique (LPSP) ? Les principes d’action de l’État Région La région est un niveau privilégié de la planification des actions et de la coordination des acteurs La loi prévoit les outils nécessaires à la mise en œuvre régionale des objectifs de santé - Consultation : Conférence régionale de santé - Décision : Plan Régional de Santé Publique - Mise en œuvre : Groupement Régional de Santé Publique A-II-7

Les principes d’action de l’État Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique (LPSP) ? Les principes d’action de l’État Réseau L’État favorise la culture de réseau, en organisant le partenariat des acteurs Il vise le rapprochement du monde de la Santé Publique, du monde des soins et du monde médico-social A-II-8

Les principes d’action de l’État Pourquoi une Loi relative à la politique de santé publique (LPSP) ? Les principes d’action de l’État La LPSP : les fondations d’une « maison commune » Fixation d’un cadre de référence pour des actions organisées et concertées Définition d’objectifs relevant de la responsabilité de l’État Organisation du partenariat des acteurs A-II-9

De la Nation à la Région : une démarche commune L’organisation des acteurs de la santé De la Nation à la Région : une démarche commune A. Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique ? 1) Un diagnostic partagé sur la santé en France module 1 2) Les principes d’action de l’État module 2 B. L’organisation des acteurs de la santé 1) De la Nation à la Région : une démarche commune module 3 2) Le niveau National module 4 3) Le niveau Régional module 5 C. La politique de santé : une logique de résultats 1) Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans module 6 2) Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France module 7 D. Agir dans la durée module 8 B-III-1

De la Nation à la Région : une démarche commune L’organisation des acteurs de la santé De la Nation à la Région : une démarche commune L’organisation administrative correspond à la programmation par objectifs : Évaluation (expertise et concertation) Politique (fixation des objectifs) Actions (nationales ou locales) Stratégie (mise en œuvre et coordination) B-III-2

De la Nation à la Région : une démarche commune L’organisation des acteurs de la santé De la Nation à la Région : une démarche commune Chaque niveau est autonome, mais pas indépendant : chacun contribue à l’efficacité des autres ÉVALUATION POLITIQUE STRATÉGIE ACTIONS Expertise Coordination Actions (nationales ou locales) Concertation Fixation des objectifs Mise en œuvre B-III-3

De la Nation à la Région : une démarche commune L’organisation des acteurs de la santé De la Nation à la Région : une démarche commune L’État est le garant de l’intérêt général (la protection de la santé) la cohérence des initiatives (qu’il en soit à l’origine ou non) les attentes des citoyens B-III-4

De la Nation à la Région : une démarche commune L’organisation des acteurs de la santé De la Nation à la Région : une démarche commune Expertise Au niveau national : Haut Conseil de la Santé Publique Il reprend les missions du - Haut Conseil de la Santé (instauré par la loi du 4 mars 2002) qui succède au Haut Comité de Santé Publique - Conseil supérieur d’hygiène publique de France Au niveau régional : Conférence Régionale de Santé (qui est aussi le lieu de la concertation régionale) nb : Il existe d’autres formes d’expertises dans les régions. B-III-5

De la Nation à la Région : une démarche commune L’organisation des acteurs de la santé De la Nation à la Région : une démarche commune Concertation Au niveau national : Conférence Nationale de Santé Au niveau régional : Conférence Régionale de Santé B-III-6

De la Nation à la Région : une démarche commune L’organisation des acteurs de la santé De la Nation à la Région : une démarche commune Décision : Les objectifs sont fixés tous les 5 ans Au niveau national : - Le Parlement examine, amende et vote la loi qui définit les objectifs de la politique de santé publique - le Gouvernement précise les objectifs et les plans d’action qu’il entend mettre en œuvre, dans un rapport annexé au projet de loi Au niveau régional : le Représentant de l’État arrête le Plan Régional de Santé Publique, après consultation de la Conférence Régionale de Santé B-III-7

De la Nation à la Région : une démarche commune L’organisation des acteurs de la santé De la Nation à la Région : une démarche commune Mise en œuvre Au niveau national : Institut National de Prévention et d’Éducation pour la santé (INPES) Il est recentré sur sa mission de mise en œuvre des programmes de santé publique de l’État Par ailleurs, le ministère de la santé poursuit ses missions habituelles Au niveau régional : Groupement Régional ou Territorial de Santé Publique (GRSP) Sous la forme d’un groupement d’intérêt public (GIP) Organise le partenariat de l’État, de l’assurance maladie, de l’ARH et des structures qui souhaitent le rejoindre (notamment les collectivités locales) B-III-8

De la Nation à la Région : une démarche commune L’organisation des acteurs de la santé De la Nation à la Région : une démarche commune Coordination Au niveau national : Comité National de Santé Publique - En charge de l’élaboration interministérielle de la politique de santé publique - Fusionne les missions du Comité National de la Sécurité Sanitaire et du Comité Technique National de Prévention Au niveau régional : GRSP du fait même du partenariat qu’il organise B-III-9

De la Nation à la Région : une démarche commune L’organisation des acteurs de la santé De la Nation à la Région : une démarche commune Évaluation des résultats des politiques de santé Au niveau national : - Suivi annuel et évaluation tous les 5 ans par le HCSP - Possibilité à tout moment d’une évaluation totale ou partielle par l’Office Parlementaire d’évaluation des politiques de santé - La CNS : Avis et propositions sur les plans et programmes et sur l’amélioration du système de santé publique. Au niveau régional : - Conférence Régionale de Santé :elle communique le résultat de ses travaux à la Conférence Nationale de Santé. - De plus, l’Etat peut également conduire d’autres formes d’évaluations. B-III-10

De la Nation à la Région : une démarche commune L’organisation des acteurs de la santé De la Nation à la Région : une démarche commune Récapitulatif au niveau national ÉVALUATION POLITIQUE STRATÉGIE ACTIONS Office parlementaire d'évaluation (Expertise) HCSP actions (nationales ou locales) (Concertation) CNS (fixation des objectifs) Ministère de la Santé (Mise en œuvre) INPS Ministères Assurance Maladie Agences Associations (Coordination) CNSP B-III-11

Représentant de l’État organismes à compétence L’organisation des acteurs de la santé De la Nation à la Région : une démarche commune Récapitulatif au niveau régional ÉVALUATION POLITIQUE STRATÉGIE ACTIONS (Expertise) (Concertation) CRS (ARH Autre …) actions (nationales ou locales) (fixation des objectifs) Représentant de l’État (Mise en œuvre) (Coordination) GRSP Pôles régionaux de l’Etat Collectivités locales (régions, départements, communes) ARH organismes à compétence particulière, ORS, etc InVS URCAM INPES URML Conseil Régional B-III-12

La place des usagers dans le système de santé De la Nation à la Région : une démarche commune La place des usagers dans le système de santé Mo III-1-1

De la Nation à la Région : une démarche commune La place des usagers dans le système de santé Déjà une histoire : Mars 1982 (circulaire du Ministre de la Santé) : associer à l’État les associations d’usagers afin de promouvoir l’éducation à la santé. Avril 1996 (ordonnance ministérielle) : Conférences régionales de santé prévoyant la participation des usagers à la définition des politiques et des priorités régionales de santé. Automne 1998 à fin 1999 : États Généraux de la Santé. Mars 2002 (loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé) : participation des usagers au fonctionnement du système de santé. Mo III-1-2

De la Nation à la Région : une démarche commune La place des usagers dans le système de santé La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Prévoit l’agrément des associations au niveau national et régional Ces associations ont vocation à représenter les personnes malades et les usagers dans les différentes instances de la santé publique, en particulier : - Les conseils d’administration des établissements de santé, - Les conférences régionales de santé, - La conférence nationale de santé. Mo III-1-3

De la Nation à la Région : une démarche commune La place des usagers dans le système de santé La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique Reconduit les dispositions de la loi du 4 mars portant sur les représentants des usagers. L’apport de la loi du 9 août dans ce domaine est la constitution d’une commission nationale chargé de prononcer, sur avis conforme, les décisions d’agrément des associations d’usagers. Cette mesure vise à assurer la transparence des décisions d’agrément. Mo III-1-4

De la Nation à la Région : une démarche commune La place des usagers dans le système de santé La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique Introduit l’organisation de débats publics sur les plans et programmes et sur l’amélioration du système de santé publique La conférence nationale de santé et les conférences régionales de santé, dans laquelle sont représentées les associations de malades et d’usagers, y contribuent Mo III-1-5

De la Nation à la Région : une démarche commune La place des usagers dans le système de santé Les différentes formes de débat public : Par petits groupes de citoyens (10 à 16), recrutés de manière aléatoire dans leur communauté, travaillant avec des experts sur une question particulière - Jury citoyen : groupe de travail - Conférences de consensus : après une réunion de travail, tenue d’une conférence avec débat publique - Ateliers scénarios : travail sur des scénarios élaborés par les experts États Généraux de la santé Mo III-1-6

Les professionnels de santé et la LPSP De la Nation à la Région : une démarche commune Les professionnels de santé et la LPSP Mo III-2-1

De la Nation à la Région : une démarche commune Les professionnels de santé et la LPSP Les professionnels de santé, quel que soit leur mode d’exercice, sont invités à concourir à la réalisation de tout ou partie des programmes de santé, en fonction de leurs compétences et des dispositions réglementaires qui les concernent. Leur partenariat est souhaité dans les instances de concertation, les débats publics et, d’une manière générale, dans l’appropriation de l’approche populationnelle de la santé et le développement d’une culture de santé publique. Mo III-2-2

De la Nation à la Région : une démarche commune Les professionnels de santé et la LPSP La formation des professionnels de santé est renforcée L’obligation de formation continue est affirmée pour les médecins et les pharmaciens et étendue aux chirurgiens- dentistes, aux sages femmes et aux auxiliaires médicaux La formation continue a pour finalité le perfectionnement des connaissances et l’amélioration de la qualité des soins. Elle constitue une garantie que le système de santé se doit d’apporter à tous ses usagers Mo III-2-3

De la Nation à la Région : une démarche commune Les professionnels de santé et la LPSP Épidémiologie Afin de pouvoir suivre statistiquement et épidémiologiquement la santé de la population, les médecins qui réalisent les consultations médicales périodiques de prévention et les examens de dépistage doivent transmettre aux services désignés par le ministre en charge de la santé des données agrégées et des données personnelles (ne permettant pas l’identification des personnes concernées). Mo III-2-4

De la Nation à la Région : une démarche commune Les professionnels de santé et la LPSP Alerte et veille sanitaire Tout professionnel de santé Est tenu de signaler sans délai les menaces imminentes ou les présomptions de menace pour la santé de la population dont il a connaissance Peut être réquisitionné par le représentant de l’État si la situation sanitaire le justifie Mo III-2-5

De la Nation à la Région : une démarche commune Les professionnels de santé et la LPSP Qualité et sécurité des soins Les vigilances sur les produits de santé et les infections nosocomiales sont complétées par une obligation de déclaration des évènements indésirables graves liés aux soins. Mo III-2-6

De la Nation à la Région : une démarche commune Les professionnels de santé et la LPSP Un certain nombre de professions de santé voient leurs modes d’exercice précisés. En particulier : Psychothérapeutes : exercice professionnel soumis à l’inscription au registre national des psychothérapeutes Création de deux ordres professionnels : pour les masseurs- kinésithérapeutes et les pédicures - podologues Création de la profession de conseiller en génétique Sages femmes : extension de leur domaine de compétences Mo III-2-7

Le niveau National L’organisation des acteurs de la santé A. Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique ? 1) Un diagnostic partagé sur la santé en France module 1 2) Les principes d’action de l’État module 2 B. L’organisation des acteurs de la santé 1) De la Nation à la Région : une démarche commune module 3 2) Le niveau National module 4 3) Le niveau Régional module 5 C. La politique de santé : une logique de résultats 1) Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans module 6 2) Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France module 7 D. Agir dans la durée module 8 B-IV-1

Le niveau National L’organisation des acteurs de la santé Le Haut Conseil de la Santé Publique Une instance d’expertise unique Objectif : améliorer la prise en compte des connaissances disponibles dans l’élaboration et la mise en œuvre de la politique de santé publique et de mobiliser cette expertise afin de répondre rapidement à des questions spécifiques B-IV-2

Le niveau National L’organisation des acteurs de la santé La Conférence Nationale de Santé Lieu de la concertation nationale sur les problèmes de santé Lieu d’expression et de dialogue des acteurs et des usagers du système de santé, au moyen de leurs instances représentatives Elle est consultée par le Gouvernement lors de la préparation du projet de loi définissant les objectifs de santé publique B-IV-3

Le niveau National L’organisation des acteurs de la santé Le Gouvernement Précise les objectifs de sa politique et ses principaux plans d’action dans un rapport annexé au projet de loi - En s’appuyant sur le rapport établi par le Haut Conseil de la Santé Publique - Après consultation de la Conférence Nationale de Santé Menace sanitaire grave : le ministre chargé de la santé peut prescrire toute mesure proportionnée aux risques courus et appropriée aux circonstances B-IV-4

Le niveau National L’organisation des acteurs de la santé Le Parlement Vote la loi définissant les objectifs de santé publique tous les 5 ans Peut suivre l’état de santé de la population au travers des indicateurs du rapport annexé Peut évaluer à tout moment la mise en œuvre de la loi (en tout ou partie) et des programmes de santé par l’Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé B-IV-5

Le niveau National L’organisation des acteurs de la santé Le Comité National de Santé Publique Contribue à l’élaboration de la politique du Gouvernement et en examine les conditions de financement Coordonne l’action des différents départements ministériels en matière de sécurité sanitaire et de prévention Analyse les événements susceptibles d’affecter l’état de santé de la population La loi du 9 août 2004 a été signée par 15 ministres et 2 secrétaires d’État B-IV-6

Le niveau National L’organisation des acteurs de la santé L’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé Centré sur la mise en œuvre des programmes de santé publique de l’État En particulier, valorise et diffuse les programmes de prévention et d’éducation pour la santé Apporte son concours à la mise en œuvre des programmes régionaux de santé publique B-IV-7

Le niveau National L’organisation des acteurs de la santé ÉVALUATION POLITIQUE STRATÉGIE ACTIONS Office parlementaire d'évaluation (Expertise) HCSP Actions spécifiques (nationales ou locales) (Concertation) CNS (fixation des objectifs) Ministère de la Santé (Mise en œuvre) INPS Ministères Assurance Maladie Agences Associations (Coordination) CNSP B-IV-8

Le Haut Conseil de la Santé Publique Le niveau National Le Haut Conseil de la Santé Publique Mo IV-1-1

Le niveau National Le Haut Conseil de la Santé Publique Une instance d’expertise unique Objectif : améliorer la prise en compte des connaissances disponibles dans l’élaboration et la mise en œuvre de la politique de santé publique Objectif : mobiliser les expertises pour répondre rapidement à des questions spécifiques. Mo IV-1-2

Le niveau National Le Haut Conseil de la Santé Publique Mo IV-1-3 Il comprend des membres de droit et des personnalités qualifiées Son Président est élu par ses membres Il peut être consulté par - Les ministres intéressés - Les présidents des commissions compétentes du Parlement - Le président de l’Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé Mo IV-1-3

Le niveau National Le Haut Conseil de la Santé Publique Missions 1 : objectifs pluriannuels de santé publique  Il contribue à leur définition Il évalue leur réalisation Il contribue au suivi annuel de la mise en œuvre de la loi Il contribue à la conception et à l’évaluation des politiques et des stratégies de prévention Missions Mo IV-1-4

Le niveau National Le Haut Conseil de la Santé Publique Missions 2 : sécurité sanitaire : en liaison avec les agences sanitaires, il fournit l’expertise nécessaire à - à la gestion des risques sanitaires  - la conception et l’évaluation des politiques et stratégies de sécurité sanitaire il examine périodiquement le bien-fondé des mesures prises en cas de menace sanitaire grave appelant des mesures d’urgence Mo IV-1-5

Le niveau National Le Haut Conseil de la Santé Publique Missions 3 : Il fournit aux pouvoirs publics des réflexions prospectives et des conseils sur les questions de santé publique et sur les performances du système de santé Mo IV-1-6

Le niveau National Le Haut Conseil de la Santé Publique Tous les 5 ans, le Haut Conseil de la Santé Publique établit un rapport qui analyse les problèmes de santé de la population et les facteurs susceptibles de l’influencer, qui propose des objectifs quantifiés en vue d’améliorer l’état de santé de la population, qui dresse l’état des inégalités socio-professionnelles et des disparités géographiques quant aux problèmes de santé Mo IV-1-7

Le niveau National Le Haut Conseil de la Santé Publique Mo IV-1-8 Dans un rapport annexé au projet de loi, le Gouvernement s’appuie sur le rapport du HCSP pour établir les objectifs de sa politique et les principaux plans d’action qu’il entend mettre en oeuvre. Mo IV-1-8

La Conférence Nationale de Santé Le niveau National La Conférence Nationale de Santé Mo IV-2-1

Le niveau National La Conférence Nationale de Santé Le lieu de la concertation nationale de débat sur les questions de santé Mo IV-2-2

Le niveau National La Conférence Nationale de Santé Mo IV-2-3 organisme consultatif placé auprès du ministre chargé de la santé Mo IV-2-3

Le niveau National La Conférence Nationale de Santé Mo IV-2-4 Une concertation étendue à tous les acteurs de santé Elle comprend notamment des représentants - des malades et des usagers du système de santé - des professionnels de santé, des établissements de santé ou d’autres structures de soins ou de prévention - des industries des produits de santé - des organismes d’assurance-maladie obligatoire et complémentaire - des conférences régionales de santé - d’organismes de recherche et des personnalités qualifiées Mo IV-2-4

Le niveau National La Conférence Nationale de Santé Des missions portant sur toutes les questions de santé consultée par le Gouvernement lors de la préparation du projet de loi définissant les objectifs de la politique de santé publique élabore un rapport annuel sur le respect des droits des usagers du système de santé - adressé au ministre chargé de la santé - rendu public - en tenant compte des rapports établis par les conférences régionales de santé formule des avis et propositions au Gouvernement - sur les plans et programmes qu’il entend mettre en œuvre - sur l’amélioration du système de santé publique contribue à l’organisation de débats publics sur les questions de santé Mo IV-2-5

L’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé Le niveau National L’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé Mo IV-3-1

Le niveau National L’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé Établissement public de l’État Sous la tutelle du ministre chargé de la santé Il concourt à la politique de santé publique Mo IV-3-2

Le niveau National L’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé Missions Mise en œuvre des programmes de santé publique pour le compte de l’État et de ses établissements publics Expertise et conseil en matière de prévention et de promotion de la santé Participation à la gestion des situations urgentes ou exceptionnelles ayant des conséquences sanitaires collectives - A la demande du ministre chargé de la santé - Notamment en participant à la diffusion de messages sanitaires Établissement de programmes de formation à l’éducation à la santé Apporter son concours à la mise en œuvre des programmes régionaux de l’Etat. Mo IV-3-3

Le niveau Régional L’organisation des acteurs de la santé A. Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique ? 1) Un diagnostic partagé sur la santé en France module 1 2) Les principes d’action de l’État module 2 B. L’organisation des acteurs de la santé 1) De la Nation à la Région : une démarche commune module 3 2) Le niveau National module 4 3) Le niveau Régional module 5 C. La politique de santé : une logique de résultats 1) Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans module 6 2) Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France module 7 D. Agir dans la durée module 8 B-V-1

Le niveau Régional L’organisation des acteurs de la santé La conférence régionale (ou territoriale) de santé Instance de concertation avec les acteurs de santé de la région Ses membres sont nommés par le représentant de l’État Contribue à la définition et à l’évaluation des objectifs régionaux de santé publique contenus dans le Plan Régional de Santé Publique B-V-2

Le niveau Régional L’organisation des acteurs de la santé Le représentant de l’État (1) définit les modalités de mise en œuvre de la politique nationale de santé dans la région En tenant compte des spécificités régionales Après consultation de la Conférence régionale de santé B-V-3

Le niveau Régional L’organisation des acteurs de la santé Le représentant de l’État (2) arrête le plan régional de santé publique (PRSP) - Comportant un ensemble coordonné de programmes et d’actions pluriannuels - Mis en œuvre principalement par le Groupement régional de santé publique peut décider d’actions particulières - Mises en œuvre par le groupement régional de santé publique - Et/ou par tout organisme compétent auquel il peut faire appel. B-V-4

Le niveau Régional L’organisation des acteurs de la santé Le groupement régional (ou territorial) de santé publique - GRSP – (1) Rappel des objectifs : coordonner l’action des acteurs optimiser l’emploi des ressources disponibles là où cela est utile (il ne s’agit pas de mutualiser l’ensemble des moyens) B-V-5

Le niveau Régional L’organisation des acteurs de la santé Le groupement régional (ou territorial) de santé publique - GRSP – (2) outil de la mise en œuvre de la politique de santé nationale dans la région, adaptée à ce niveau par le plan régional de santé publique il peut aussi participer à des actions particulières du Conseil régional B-V-6

Le niveau Régional L’organisation des acteurs de la santé Le groupement régional (ou territorial) de santé publique - GRSP – (3) Composition : obligatoirement : État, assurance maladie, ARH, InVS, INPES. S’ils le souhaitent : collectivités territoriales, établissements de soins ou de santé il est autonome, ayant la forme d’un GIP (groupement d’intérêt public) la responsabilité de l’État y est clairement affirmée : le représentant de l’État dispose de la moitié des voix, est le président du conseil d’administration et nomme son directeur B-V-7

Le niveau Régional L’organisation des acteurs de la santé participe au GRSP s’il le souhaite peut définir des objectifs particuliers à la région en matière de santé élabore et met en œuvre les actions régionales correspondantes en informe le représentant de l’État dans la région (souci de cohérence) Le Conseil régional B-V-8

Le niveau Régional L’organisation des acteurs de la santé Récapitulatif au niveau régional ÉVALUATION POLITIQUE STRATÉGIE ACTIONS (Expertise) (Concertation) CRS (ARH Autres …) actions spécifiques (nationales ou locales) (fixation des objectifs) Représentant de l’État (Mise en œuvre) (Coordination) GRSP Pôles régionaux de l’Etat Collectivités locales (régions, départements, communes) ARH organismes à compétence particulière, ORS, etc InVS URCAM INPES URML Conseil Régional B-V-9

La conférence régionale (ou territoriale) de santé Le niveau Régional La conférence régionale (ou territoriale) de santé Mo V-1-1

Le niveau Régional La conférence régionale (ou territoriale) de santé Instance de concertation Contribuant à la définition et à l’évaluation des objectifs régionaux de santé Mo V-1-2

Le niveau Régional La conférence régionale (ou territoriale) de santé Missions : Consultée par le représentant de l’État lors de l’élaboration des plans régionaux de santé publique Évalue les conditions dans lesquelles sont appliqués et respectés les droits des personnes malades et des usagers du système de santé Cette évaluation fait l’objet d’un rapport spécifique annuel transmis à la Conférence Nationale de Santé Ses avis sont rendus publics Mo V-1-3

Le niveau Régional La conférence régionale (ou territoriale) de santé Composition : comprend notamment des représentants : des collectivités territoriales des organismes d’assurance maladie obligatoire et complémentaire des malades et des usagers du système de santé des professionnels du champ sanitaire et social des institutions et établissements sanitaires et sociaux de l’observatoire régional de la santé du comité régional de l’organisation sociale et médico-sociale des comités régionaux d’éducation pour la santé et des personnes qualifiées. ses membres sont nommés par le représentant de l’État elle élit son président en son sein. Mo V-1-4

Le Groupement régional (ou territorial) de santé publique Le niveau Régional Le Groupement régional (ou territorial) de santé publique Mo V-2-1

Le niveau Régional Le Groupement régional (ou territorial) de santé publique Missions : mettre en œuvre les programmes de santé contenus dans le plan régional de santé publique assurer ou contribuer à la mise en œuvre des actions particulières de la région certains groupements peuvent avoir une compétence interrégionale Mo V-2-2

Le niveau Régional Le Groupement régional (ou territorial) de santé publique Est un groupement d’intérêt public (GIP) Associant par convention - l’État et les établissements publics de l’État intervenant dans le domaine de la santé publique (notamment l’Institut de veille sanitaire et l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé) - les collectivités territoriales qui le souhaitent : région, départements, communes ou groupements de communes - l’Agence régionale de l’hospitalisation, - l’union régionale des caisses d’assurance maladie et la caisse régionale d’assurance maladie Mo V-2-3

Le niveau Régional Le Groupement régional (ou territorial) de santé publique Doté de l’autonomie administrative et financière Administré par un conseil d’administration - composé de représentants de ses membres constitutifs et de personnalités nommées à raison de leurs compétences - arrêtant le programme d’actions permettant la mise en œuvre du plan régional de santé publique - présidé par le représentant de l’État dans la région - ayant un directeur nommé par le représentant de l’État - l’État y dispose de la moitié des voix Mo V-2-4

Le niveau Régional Le Groupement régional (ou territorial) de santé publique ressources : obligatoirement une subvention de l’État et une dotation de l’assurance maladie il rend compte de ses activités à la Conférence régionale de santé Mo V-2-5

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans La politique de santé : une logique de résultats Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans A. Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique ? 1) Un diagnostic partagé sur la santé en France module 1 2) Les principes d’action de l’État module 2 B. L’organisation des acteurs de la santé 1) De la Nation à la Région : une démarche commune module 3 2) Le niveau National module 4 3) Le niveau Régional module 5 C. La politique de santé : une logique de résultats 1) Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans module 6 2) Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France module 7 D. Agir dans la durée module 8 C-VI-1

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans La politique de santé : une logique de résultats Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Thématique générale : L’amélioration de la santé dépend d’une multitude d’actions nationales, régionales, locales. La définition d’objectifs permet d’évaluer l’amélioration attendue. L’État définit ces objectifs. Pour les atteindre, il met en œuvre des plans et des programmes d’action. Un plan contient un ensemble de programmes. Au niveau régional, les plans et programmes nationaux sont déclinés dans les plans régionaux de santé publique (PRSP). Ces plans et programmes peuvent s’articuler avec les initiatives d’autres acteurs. C-VI-2

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans La politique de santé : une logique de résultats Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Les objectifs pluriannuels Les objectifs pluriannuels sont inscrits dans le rapport annexé à la loi. Dans la loi promulguée le 9 août 2004, ils sont au nombre de 100. Ils sont établis d’après le rapport du HCSP Après consultation de la CNS Tous les 5 ans, ces objectifs sont évalués par le HCSP et redéfinis par une loi. C-VI-3

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans La politique de santé : une logique de résultats Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Plans et programmes nationaux Les objectifs se déclinent en plans et programmes : Les plans stratégiques pluriannuels : inclus dans le rapport annexé, ils répondent aux problèmes de santé nécessitant la coordination d’intervenants multiples sur plusieurs années. Les plans prévus par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ; ils poursuivent des objectifs le plus souvent inclus dans le rapport annexé. Les plans en cours, antérieurs à la promulgation de la loi Les plans en phase de mise en place ou de préparation C-VI-4

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans La politique de santé : une logique de résultats Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Plans stratégiques pluriannuels Pour la période 2004-2008, ils sont au nombre de 5 : Plan national de lutte contre le cancer Plan national de lutte pour limiter l’impact sur la santé de la violence, des comportements à risque et des conduites addictives Plan national de lutte pour limiter l’impact sur la santé des facteurs d’environnement (Plan national santé environnement), dont ceux liés au milieu de travail Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques Plan national pour améliorer la prise en charge des maladies rares C-VI-5

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans La politique de santé : une logique de résultats Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Les plans prévus par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ; ils concernent notamment les programmes de prévention et de dépistage. Par exemple : programme de lutte contre le saturnisme Les plans ou programmes en cours ont été mis en place dès 2001. Leurs thématiques et leurs objectifs ont été le plus souvent repris dans le rapport annexé à la loi du 9 août 2004. Par exemple : le programme national nutrition-santé (PNNS), lutte contre la douleur Les plans en cours d’élaboration ou mis en place récemment Par exemple : plan périnatalité 2005-2007 (lancé fin 2004) Autres plans C-VI-6

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans La politique de santé : une logique de résultats Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans La loi inclut différentes mesures nécessaires à la mise en œuvre de la politique de santé publique et à l’atteinte des objectifs pluriannuels. Parmi elles : Dispositions relatives à la prévention et à la gestion des crises sanitaires, notamment : - les tâches de l’Institut de veille sanitaire ont été précisées - les plans blancs d’établissement ont reçu une base légale Création de l’École des Hautes Études en Santé Publique, afin d’organiser la formation de professionnels multidisciplinaires et de favoriser la recherche en santé publique Création de l’Institut national du Cancer, sous forme d’un groupement d’intérêt public Révision de dispositions du code de la santé publique sur la recherche biomédicale C-VI-7

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans La politique de santé : une logique de résultats Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Au niveau régional, l’état des lieux est concrétisé par le « diagnostic régional partagé » Posé par les acteurs régionaux de santé, notamment dans le cadre des Conférences Régionales de santé Socle de l’élaboration du Plan régional de santé publique (PRSP) C-VI-8

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans La politique de santé : une logique de résultats Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Le diagnostic régional partagé s’articule autour de 3 axes majeurs : État de santé de la population Bilan des programmes et actions mis en œuvre, Ressources disponibles C-VI-9

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans La politique de santé : une logique de résultats Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Le plan régional de santé publique Est élaboré sur la base du diagnostic régional partagé Est arrêté par le représentant de l’État dans la région En cohérence avec les objectifs, plans et programmes nationaux En tenant compte des programmes et actions régionaux et locaux C-VI-10

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans La politique de santé : une logique de résultats Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Le PRSP constitue un cadre de référence Consensuel : il est élaboré en concertation avec les acteurs régionaux de santé, notamment les principaux décideurs (Assurance maladie, Conseil Régional et collectivité locales s’ils le souhaitent) Dynamique : les programmes sont pluriannuels, ils peuvent démarrer à des moments différents, leur orientation peut être modifiée. C-VI-11

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans La politique de santé : une logique de résultats Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Le PRSP est mis en œuvre - Par le GRSP - Par des conventions, des appels d’offre et des appels à projets La majorité des actions qu’il inclut sont locales et définies par chaque région. Il décrit - les relations avec les collectivités locales, - les populations prioritaires - les territoires prioritaires C-VI-12

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans La politique de santé : une logique de résultats Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Récapitulatif National Plans stratégiques résultats Programmes résultats objectifs de santé Actions résultats PRSP résultats objectifs de santé Actions résultats Régional C-VI-13

Les plans stratégiques pluriannuels Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Les plans stratégiques pluriannuels Mo VI-1-1

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Les plans stratégiques pluriannuels Les plans stratégiques pluriannuels Pour la période 2004-2008, ils sont au nombre de 5 : Plan national de lutte contre le cancer Plan national de lutte pour limiter l’impact sur la santé de la violence, des comportements à risque et des conduites addictives Plan national de lutte pour limiter l’impact sur la santé des facteurs d’environnement (Plan national santé environnement), dont ceux liés au milieu de travail Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques Plan national pour améliorer la prise en charge des maladies rares Mo VI-1-2

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Les plans stratégiques pluriannuels Plan national de lutte contre le cancer Un enjeu majeur de santé publique : deuxième cause de mortalité en France, première cause de mortalité avant 65 ans. Un grand nombre de cancers peut être évité : leurs déterminants correspondent à des comportements évitables (alcool, tabac, nutrition) ou à un environnement modifiable (par exemple, des cancers professionnels) Le plan comprend 70 mesures, articulées notamment autour du renforcement des actions de prévention, de l’amélioration de l’organisation des dépistages (par exemple, cancers du sein, du col de l’utérus, du côlon) et de la qualité des soins, centrée autour du patient Création de l’Institut National du Cancer, dans la LPSP, pour coordonner l’ensemble des actions de lutte contre le cancer Mo VI-1-3

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Les plans stratégiques pluriannuels Plan Violence L’exposition à des phénomènes de violence constitue un facteur de risque de pathologie, même des années après La France manque de sources d’information permettant de quantifier globalement leurs impacts, bien qu’elle dispose de données concernant des catégories particulières de population Le plan est préparé par un comité d’orientation interministériel, chargé de rassembler la matière scientifique, les analyses et les synthèses nécessaires La production du plan est prévue pour le second trimestre 2005 Mo VI-1-4

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Les plans stratégiques pluriannuels Plan national santé environnement (PNSE) Il concerne une quinzaine des 100 objectifs de santé publique annexés à la loi. Une approche intégrée et globale prenant en compte l’ensemble des polluants et des milieux de vie est nécessaire Le premier PNSE poursuit 3 objectifs prioritaires : air et eau de bonne qualité, prévention des pathologies environnementales, information et protection des populations sensibles Il identifie 45 principales actions Elles sont mises en œuvre dans les régions, de façon identique aux plans régionaux de santé publique Mo VI-1-5

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Les plans stratégiques pluriannuels Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques Le poids des maladies chroniques s’accroît avec l’augmentation de l’espérance de vie ; il y a actuellement 30 millions de cas de maladies chroniques en France (et non de malades, une personne pouvant être atteinte de deux ou plus d’entre elles) En général, si la médecine ne peut pas guérir ces pathologies, la politique de santé publique doit viser à prévenir ou limiter l’apparition des complications et lutte contre l’impact socioprofessionnel qu’elles engendrent Un plan sera élaboré en 2005 ; sa préparation est pilotée par la DHOS avec l’appui de la DGS Il s’agira d’un plan transversal, traitant des divers aspects de la chronicité, quelle que soit la pathologie notamment en matière : - d’épidémiologie - d’éducation pour la santé - de coordination des soins Mo VI-1-6

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Les plans stratégiques pluriannuels Plan national pour améliorer la prise en charge des maladies rares On désigne par maladie rare une maladie touchant au plus 1 personne sur 2000 dans la population générale ; en France, une maladie rare touche donc au plus 30 000 personnes. Le nombre total de personnes atteintes d’une maladie rare est estimé à 3 millions de personnes en France On dénombre près de 7000 maladies rares identifiées, plus ou moins invalidantes, dont 80% sont d’origine génétique. L’objectif général donné par la LPSP est d’assurer l’équité pour l’accès au diagnostic, au traitement et à la prise en charge (il n’est pas quantifié) Le plan s’articule autour de 10 axes stratégiques, notamment le développement de l’information du public et des professionnels de santé Mo VI-1-7

Les 10 axes stratégiques du plan « maladies rares » Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Les plans stratégiques pluriannuels Les 10 axes stratégiques du plan « maladies rares » pour mieux répondre aux enjeux de santé publique liés à ces pathologies Mieux connaître l’épidémiologie des maladies rares Reconnaître la spécificité des maladies rares Développer l’information sur les maladies rares Former les professionnels à mieux les identifier Organiser le dépistage et l’accès aux tests diagnostiques Améliorer l’accès aux soins et la qualité de la prise en charge des malades Poursuivre l’effort en faveur des médicaments orphelins Répondre aux besoins d’accompagnement spécifique des personnes atteintes et développer le soutien aux associations de malades Promouvoir la recherche et l’innovation, notamment pour les traitements Développer les partenariats nationaux et européens Mo VI-1-8

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Veille, alerte et gestion des situations d’urgences sanitaires (titre III de la LPSP) Mo VI-2-1

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Veille, alerte et gestion des situations d’urgence sanitaire Les fonctions de l’Institut de veille sanitaire sur la veille et l'alerte sont précisées et élargies (Titre III chap. I, art.15 de la LPSP = art L 1413-2 à 4 du CSP). Ce sont (1) : Surveillance et observation permanente de l’état de santé de la population, à des fins épidémiologiques, en partenariat avec les autres institutions de santé publique concernées. Veille et vigilance sanitaire : centralisation des connaissances sur les risques, les causes et les facteurs de risque, l’approche par pathologie et par risque est complétée par une approche par population à risque, et par la mise en place d'indicateurs d'alerte. Alerte sanitaire : information sans délai et recommandations d'actions au ministre chargé de la santé en cas de menace pour la santé de la population. Les préfets lui communiquent les alertes sanitaires qu’ils reçoivent. Crise sanitaire : contribution à la gestion des situations de crise sanitaire en proposant aux pouvoirs publics des mesures Mo VI-2-2

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Veille, alerte et gestion des situations d’urgence sanitaire Mise en place de systèmes d’information accélérés, notamment des données de mortalité et de morbidité, y compris pour les risques liés au milieu professionnel. Élaboration d’indicateurs d’alerte pour des interventions précoces des autorités en cas de menace. Renforcement du réseau national de santé publique : les partenaires de l’InVS lui transmettent les informations nécessaires à ses missions Contribue à la mise en place de surveillance épidémiologique en milieu de travail L'InVS peut demander en cas de risque grave pour la santé humaine communication de toute information en relation avec le risque auprès de toute personne physique ou morale. Tout laboratoire doit transmettre au Centre national de référence ad hoc tout isolement d'agent infectieux en rapport avec le risque, pour appui de l'InVS. Mo VI-2-3

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Veille, alerte et gestion des situations d’urgence sanitaire Prévention et gestion des menaces sanitaires graves : les moyens d’action des pouvoirs publics sont renforcés. (Titre III chap. II, art.18 de la LPSP = art L 3110 - 1 à 4 du CSP) Ministre chargé de la santé : peut prescrire dans ce cadre par arrêté toute mesure proportionnée aux risques encourus, y compris par habilitation de son représentant territorial à la réquisition de tout professionnel de santé et de tout établissement de santé (plan blanc élargi). Haut Conseil de la santé publique : examine périodiquement le bien-fondé de ces mesures. Indemnisation : Les personnes victimes d'effets secondaires de médicaments administrés, sur arrêté du Ministre de la santé dans ce cadre, hors des conditions normales d'utilisation, peuvent être indemnisées par un fond d'urgence, également destiné à la réparation du préjudice individuel. Fond d'urgence : Montant déterminé en loi de finances et en loi de financement de la sécurité sociale ; permet le financement des mesures préventives en cas de menace sanitaire grave ou d'alerte épidémique. Mo VI-2-4

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Veille, alerte et gestion des situations d’urgence sanitaire Plan régional de santé publique : comporte un plan d'action relatif à l'alerte et à la gestion des situations d'urgence sanitaire (art.L3110-6 à 10 du CSP) Organisation loco-régionale du système de veille, d'alerte, de prévention et de gestion des situations d'urgence sanitaire. (article L.1413-15) : Obligation de signalement au Préfet de département des menaces imminentes ou des présomptions de menaces sanitaires graves. (s’applique à tous les services publics, étblissements de santé, sociaux et médico-sociaux, professionnel de santé) Mo VI-2-5

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Veille, alerte et gestion des situations d’urgence sanitaire Plan blanc d’établissement : Dispositif de crise dont doit se doter chaque établissement de santé. Arrêté par l’instance délibérative de l’établissement, après avis des instances consultatives. Déclenché par le directeur ou le responsable de l’établissement ou à la demande du représentant de l’État dans le département ; ce dernier informe le SAMU, l'Agence régionale d'hospitalisation et les maires des communes concernées. Mo VI-2-6

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Veille, alerte et gestion des situations d’urgence sanitaire Plan blanc élargi : Réquisitions par arrêté du Préfet de département, du Préfet de zone de défense ou du Premier Ministre (selon l'ampleur du sinistre) de tout professionnel de santé, de tout bien ou service, de tout établissement de santé, en cas d'afflux brutal et important de victimes sur une zone donnée. Conditions d'indemnisations prévues par ordonnance n°59-63 du 6/01/59. Un schéma départemental, régional et zonal des plans blancs est à organiser. Dans ce cadre, les établissements de santé de référence ont un rôle de conseil, d'accueil et de coordination. Mo VI-2-7

École des hautes études en santé publique Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans École des hautes études en santé publique Mo VI-3-1

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans École des hautes études en santé publique L’amélioration de la santé publique nécessite la formation de professionnels de santé publique multidisciplinaires, intervenant à différents niveaux de la santé : administrations centrales et déconcentrées, établissements de santé, agences sanitaires, corps d’inspection, monde industriel, organismes de protection sociale. Mo VI-3-2

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans École des hautes études en santé publique Dans ce but, la LPSP crée l’École des hautes études en santé publique (EHESP) : établissement public à caractère scientifique, culturel et professionnel ayant le caractère de « grand établissement» de l’Éducation nationale. placé sous la tutelle des ministres en charge de la santé, des affaires sociales, de l’éducation nationale, de la recherche remplace l’École nationale de la santé publique pour les missions de formation professionalisante des métiers de direction, de gestion, d’inspection et de contrôle dans les domaines sanitaires, sociaux et médico-sociaux. Mo VI-3-3

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans École des hautes études en santé publique L’EHESP a également des missions de mise en réseau des compétences existantes, coopération avec des pôles inter-régionaux pouvant assurer des formations diplômantes (licence, master, doctorat à respectivement bac +3,+5 et +8). recherche en santé publique échanges internationaux, notamment avec des établissements étrangers de même type Mo VI-3-4

Le plan régional de santé publique (PRSP) Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Le plan régional de santé publique (PRSP) Mo VI-4-1

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Le plan régional de santé publique (PRSP) Document de référence de la politique de santé publique Arrêté par le représentant de l’État sur la base du diagnostic régional partagé En cohérence avec les objectifs nationaux de santé En articulation avec les schémas régionaux d’organisation des soins (SROS) et les schémas d’organisation sociale et médico-sociale Mo VI-4-2

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Le plan régional de santé publique (PRSP) Le diagnostic régional partagé est construit autour de 3 axes majeurs : État de santé de la population au niveau régional, notamment à partir des travaux réalisés par la DREES, et par les ORS, les URCAM et les CRAM ; Bilan des programmes et actions de la région, en particulier ceux qui sont en cours ou déjà mis en œuvre comme les programmes régionaux de santé (PRS), les programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins (PRAPS), les programmes de santé publique conduits par l’assurance maladie, l’Éducation nationale, les collectivités territoriales, etc… Ressources disponibles en termes de financements, de services ou de recours aux soins et à la prévention comme celles programmées dans le cadre des schémas régionaux d’organisation des soins (SROS) ou des schémas régionaux d’éducation pour la santé (SREPS). Mo VI-4-3

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Le plan régional de santé publique (PRSP) Les sources d’information dont disposent les acteurs de la région sont nombreuses. En particulier : Observatoire Régional de la Santé (ORS) Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie (URCAM) Caisses Régionales d’Assurance Maladie (CRAM) Etat des lieux établi lors de la préparation de la LPSP Bilan des ressources sanitaires et sociales lors de l’élaboration des SROS Bilan des ressources de prévention et d’éducation pour la santé lors de l’élaboration des Schémas régionaux d’éducation pour la santé (SREPS) Comparaison avec les sources nationales et internationales Données des associations de malades et d’usagers du système de santé et de celles oeuvrant dans le champ de la santé publique Mo VI-4-4

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Le plan régional de santé publique (PRSP) Le PRSP doit comporter 3 dimensions : Des objectifs de santé, définis par pathologie, par déterminant de santé, par population ou par territoire Des stratégies d’intervention : prévention, dépistage, soins, réinsertion, formation, etc Les compétences et capacités d’intervention des institutions partenaires Mo VI-4-5

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Le plan régional de santé publique (PRSP) Le PRSP inclut des programmes et actions : Thématiques : - Déclinaison des plans nationaux - Programme régional d’accès à la prévention et aux soins - Objectifs spécifiques régionaux - Programmes régionaux de santé en cours - Plans d’action relatifs à l’alerte et à la gestion des situations d’urgence sanitaire Transversaux : - Schéma régional d’éducation pour la santé - Programmes d’étude et de statistiques en santé - Programmes de formation, etc Peut aussi comprendre les actions régionales définies par le Conseil Régional Mo VI-4-6

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Le plan régional de santé publique (PRSP) Le PRSP est mis en œuvre par Le GRSP Des conventions - entre services publics ou entre organismes publics et privés - entre l’État et les collectivités territoriales, elles peuvent être inscrites dans un contrat de plan - des conventions pluriannuelles d’objectifs, avec des associations (ORS, Comités d’éducation pour la santé) Des appels d’offre aux entreprises privées (exemple : action de communication) Appel à projets avec des associations sur des objectifs opérationnels (compétence, territoire) Mo VI-4-7

Recherche biomédicale Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Recherche biomédicale Mo VI-5-1

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Recherche biomédicale Les dispositions du code de la santé publique introduites par la loi dite « Huriet-Sérusclat » ont été révisées de manière importante Afin de transposer la directive européenne (2001/20/CE) relative aux essais cliniques de médicaments De tenir compte des nombreuses observations des acteurs de la recherche biomédicale et des lacunes constatées par les travaux parlementaires Mo VI-5-2

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Recherche biomédicale La protection des personnes est renforcée, notamment des personnes vulnérables : femmes enceintes, parturientes, mères qui allaitent, mineurs, personnes privées de liberté, personnes faisant l’objet d’une mesure de protection légale ou hors d’état d’exprimer leur consentement. « l’intérêt des personnes qui se prêtent à une recherche biomédicale prime toujours les seuls intérêts de la science et de la société » (article 88 de la LPSP). Mo VI-5-3

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Recherche biomédicale Dans un souci d’harmonisation des régimes de protection des personnes, la révision effectuée est globale ; elle ne porte pas seulement sur les essais cliniques de médicaments. Mo VI-5-4

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Recherche biomédicale Sont également précisées les fonctions et les responsabilités des Promoteur : personne prenant l’initiative d’une recherche biomédicale Investigateur : personne dirigeant et surveillant la recherche sur un lieu Coordinateur : nommé par le promoteur pour coordonner plusieurs investigateurs Mo VI-5-5

Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans Recherche biomédicale Évolution d’un régime déclaratif à un régime d’autorisation par l’autorité compétente L’avis du comité de protection des personnes n’est plus seulement consultatif mais délibératif Deux conditions cumulatives et indépendantes pour débuter la recherche : avis favorable du comité de protection des personnes et autorisation par l’autorité compétente. Mo VI-5-6

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France La politique de santé : une logique de résultats Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France A. Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique ? 1) Un diagnostic partagé sur la santé en France module 1 2) Les principes d’action de l’État module 2 B. L’organisation des acteurs de la santé 1) De la Nation à la Région : une démarche commune module 3 2) Le niveau National module 4 3) Le niveau Régional module 5 C. La politique de santé : une logique de résultats 1) Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans module 6 2) Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France module 7 D. Agir dans la durée module 8 C-VII-1

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France La politique de santé : une logique de résultats Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France L’amélioration de la santé dépend de nombreuses actions nationales, régionales, locales. La définition d’objectifs quantifiés permet d’évaluer l’amélioration attendue. L’État a défini ses objectifs dans le rapport annexé à la LPSP Ces objectifs ont été préparés par un groupe technique (GTNDO) - créé pour préparer la LPSP - ayant rassemblé des experts et des représentants de l’ensemble des institutions susceptibles de participer à la conception ou à la production des informations nécessaires - ayant fait l’objet d’une large concertation C-VII-2

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France La politique de santé : une logique de résultats Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France La définition des objectifs se fait en plusieurs étapes : établissement du cadre de référence : approche populationnelle de la santé identification et classification des problèmes de santé appréciation de leur importance analyse des connaissances disponibles définition d’objectifs quantifiés Chacune des ces étapes fait l’objet d’une formulation précise des notions et des outils de mesure utilisés, afin de construire un vocabulaire compris par tous et de permettre leur évaluation ultérieure. C-VII-3

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France La politique de santé : une logique de résultats Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Une approche populationnelle L’amélioration de la santé peut se faire à deux niveaux complémentaires la personne : comportements individuels, action médicale et soins ; il correspond à une demande individuelle spontanée adressée aux professionnels du soin la population : déterminants environnementaux de l’état de santé (physiques, sociaux, économiques, culturels) ; il comprend l’accès aux services rendus par les professionnels de santé, y compris les soins ; il correspond à l’action des pouvoirs publics, des institutions, des associations, des réseaux et s’incarne dans les programmes C-VII-4

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France La politique de santé : une logique de résultats Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Une approche populationnelle L’opposition entre soins et prévention n’est pas pertinente. De nombreux actes de soins sont aussi des actes de prévention. La distinction pertinente est réponse spontanée/réponse organisée. La réponse organisée vise à pallier les insuffisances de l’approche spontanée. C-VII-5

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France La politique de santé : une logique de résultats Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Identification des problèmes de santé un problème de santé désigne - une maladie - un déterminant de la bonne santé ou des maladies - ou un co-facteur favorisant maladies et/ou déterminants (par exemple, l’habitat pour le saturnisme) un même déterminant et/ou un même facteur favorisant peut être associé à la survenue de plusieurs maladies (par exemple, l’alcool, le tabac ; l’accessibilité à un type de soins) C-VII-6

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France La politique de santé : une logique de résultats Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France L’appréciation de l’importance du problème de santé repose sur un ensemble de données : des indicateurs d’importance épidémiologique : - mortalité : les plus robustes (exhaustifs et sans ambiguïté) - mortalité prématurée : années potentielles de vie perdues - morbidité : fréquence des maladies et des événements de santé indésirables - indicateurs synthétiques : années de vie perdues « en bonne santé », évaluation de l’impact d’un déterminant sur la survenue d’un problème de santé l’efficacité des actions disponibles l’impact économique du problème l’expression sociale des valeurs de notre société à un moment donné, conduisant à privilégier un événement de santé ou un groupe populationnel l’écart avec d’autres pays comparables, pouvant suggérer des progrès réalisables. C-VII-7

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France La politique de santé : une logique de résultats Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Établir un lien explicite entre un problème et un objectif de santé définition précise du problème identification des principaux déterminants et leur appréciation en termes de risque attribuable identification explicite et argumentée des stratégies d’action potentiellement efficaces identification des conditions requises et estimation des ressources nécessaires C-VII-8

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France La politique de santé : une logique de résultats Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Les principes de la politique de santé Ce sont les règles auxquelles il faut se référer pour la définition des objectifs et pour l’élaboration et la mise en œuvre des plans stratégiques : meilleures connaissances disponibles, réduction des inégalités, parité hommes-femmes, protection de la jeunesse, précocité de l’action sur les déterminants, efficacité économique, intersectorialité, concertation, évaluation. C-VII-9

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France La politique de santé : une logique de résultats Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Quantification des objectifs un tiers des objectifs de santé sont quantifiables (mais pas tous), en particulier en termes de fréquence, une fois la démarche précédente effectuée en France, cette quantification est souvent difficile, notamment en raison du manque de données disponibles le rapport annexé décrit donc des objectifs quantifiés et des objectifs dont la quantification a un préalable : la production d’informations d’ordre épidémiologique, la production de connaissances scientifiques supplémentaires ou l’évaluation de programmes. Il y associe des indicateurs permettant de suivre l’efficacité des actions entreprises C-VII-10

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France La politique de santé : une logique de résultats Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Indicateurs En plus des indicateurs d’importance et des indicateurs de suivi des objectifs, le rapport annexé définit des indicateurs transversaux : espérance de vie, espérance de vie sans incapacité, années potentielles de vie perdues, mortalité infantile, données d’autoévaluation pour une approche populationnelle, les indicateurs des limitations fonctionnelles et de qualité de vie sont à construire indicateurs de qualité des actions et services : accessibilité, acceptabilité, pertinence, continuité, sécurité. C-VII-11

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France La politique de santé : une logique de résultats Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Les 100 objectifs retenus par le rapport annexé ne visent pas l’exhaustivité, mais la représentativité - Ils ne couvrent pas l’ensemble des problèmes de santé - Mais certains visent les déterminants modifiables et les plus fréquents (par exemple, alcool, tabac) - Ils sont compatibles avec des objectifs spécifiques déterminés par les divers intervenants de santé Ils correspondent à des progrès effectivement réalisables. Ils dressent un tableau de bord de la santé en France, permettant d’orienter les actions et de situer les acteurs. Leur réalisation est placée sous la responsabilité de l’État Mais, pour les atteindre, le partenariat de tous les acteurs de santé est nécessaire C-VII-12

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France La programmation d’une action de santé Mo VII-1-1

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France La programmation d’une action de santé La programmation d’une action de santé Issue d’un modèle québécois, la programmation présentée ici n’est donnée qu’à titre d’exemple. La réalité est souvent plus complexe. L’essentiel est de bien structurer la programmation en État des lieux : identification d’un problème Choix d’un objectif Choix d’une stratégie (programme d’action) Description des actions spécifiques Évaluation Mo VII-1-2

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France La programmation d’une action de santé Évaluation initiale Étape 1 : Recueil des données concernant une population Comprenant ses risques et ses facteurs de risque Mo VII-1-3

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France La programmation d’une action de santé Politique 1 Étape 2 : définition des critères de priorité Étape 3 : choix d’un problème prioritaire Mo VII-1-4

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France La programmation d’une action de santé Politique 2 Étape 4 : inventaire des moyens disponibles Étape 5 : définition d’un objectif dans le champ du problème retenu Mo VII-1-5

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France La programmation d’une action de santé Stratégie Étape 6 : définition d’un programme d’actions Actions Étape 7 : mise en œuvre du programme d’actions Mo VII-1-6

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France La programmation d’une action de santé Évaluation Étape 8 : évaluation des étapes du programme et de l’atteinte finale de l’objectif Mo VII-1-7

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France La programmation d’une action de santé Il n’y a pas d’étanchéité entre chacune des « étapes » du programme. Mais : importance d’établir un bilan préalable soigneux (« évaluation initiale ») de définir précisément problèmes et objectifs : en cours de route, il vaut mieux avoir à réajuster des idées qu’à les refondre entièrement ; il faut être particulièrement attentif aux valeurs qui fondent les objectifs ; la qualité de l’évaluation finale dépend du soin apporté à chaque étape. Mo VII-1-8

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France La programmation d’une action de santé action de santé « classique » : l’action de santé est mise en œuvre par les seuls professionnels de santé action de santé communautaire : chacune des étapes est conçue et mise en œuvre par la population seule ou associée à des professionnels de santé Mo VII-1-9

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France La programmation d’une action de santé Programmation nationale – programmation locale la LPSP prévoit deux niveaux d’articulations explicites  - entre la Nation et la Région : plans nationaux et PRSP. - entre la Région et les initiatives locales : le PRSP définit les modalités de coordination entre les actions spécifiques. Mo VII-1-10

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France La programmation d’une action de santé Programmation nationale – programmation locale le code de la santé publique prévoit deux types d’articulations : - par prescription : par exemple, les vaccinations obligatoires - par concertation, en particulier les nombreuses mesures en ce sens décrites dans la LPSP la concertation n’empêche pas qu’un responsable décide (par exemple, le représentant de l’État dans la région) Mo VII-1-11

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France La programmation d’une action de santé La concertation implique débat et partenariat : débats publics, prévus par la LPSP participation aux instances de concertation (CNS, CRS) coordination des actions : - les actions locales sont définies en tenant compte des objectifs, priorités, critères et programmes des niveaux « supérieurs » (notamment nationaux et régionaux) - la cohérence de l’ensemble de ces actions locales est sous la responsabilité du niveau immédiatement supérieur (par exemple, la commune pour une action de quartier ou la région pour une action de collectivité territoriale) Mo VII-1-12

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France La programmation d’une action de santé Il peut être utile de comparer la démarche proposée ici avec le schéma proposé dans le module 3 (dia 2), la démarche suivie dans le rapport annexé à la LPSP, de réalisation évidemment plus complexe, une action de santé familière au formateur ou à son public. Mo VII-1-13

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Principes de choix des objectifs nationaux Mo VII-2-1

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Principes de choix des objectifs nationaux Principes de choix de la politique de santé publique. Ces principes (au nombre de 9) s’appliquent à la politique de santé publique et, par conséquent : à l’élaboration et à la mise en œuvre des plans et programmes, au choix des problèmes de santé pour lesquels des objectifs de santé publique ont été définis. Mo VII-2-2

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Principes de choix des objectifs nationaux Inclus dans le rapport annexé à la LPSP, ils définissent les règles auxquelles il faut se référer pour la définition des objectifs et pour l’élaboration et la mise en œuvre des plans stratégiques de santé publique. Ils font référence à des valeurs collectives partagées. Ils sont utiles aux acteurs de santé pour construire et justifier leurs propres objectifs, programmes et actions. Mo VII-2-3

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Principes de choix des objectifs nationaux Ils sont au nombre de 9. Principe de connaissance : les objectifs sont définis et les actions choisies en fonction des meilleures connaissances disponibles. Réciproquement, la production de connaissances doit répondre aux besoins d’information nécessaires pour éclairer les décisions. Equivalent dans le domaine des soins : la médecine « fondée sur les preuves » Principe de réduction des inégalités : doivent systématiquement être pris en compte les groupes les plus vulnérables en raison de leur exposition à des déterminants spécifiques de la fréquence et/ou de la gravité du problème visé, y compris les déterminants liés à des spécificités géographiques La LPSP énonce (article 2) que « l’accès à la prévention et aux soins des populations fragilisées constitue un objectif prioritaire de la santé publique » Mo VII-2-4

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Principes de choix des objectifs nationaux Principe de parité : les spécificités de la santé des hommes et de la santé des femmes doivent systématiquement être prises en compte Principe de protection de la jeunesse : l’amélioration de la santé des nourrissons, des enfants et des adolescents doit être systématiquement prise en compte Principe de précocité : il faut privilégier les actions les plus précoces possible sur les déterminants de la santé pour éviter l’apparition ou l’aggravation de leurs conséquences (notamment dépistage et prise en charge précoce) Il répond à une logique de prévention Mo VII-2-5

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Principes de choix des objectifs nationaux Principe d’efficacité économique : le choix des actions et des stratégies qu’elles composent s’appuie sur l’analyse préalable de leur efficacité et des ressources nécessaires Il s’agit de « l’efficience » des Anglo-saxons Principe d’intersectorialité : les stratégies d’action coordonnent autant que nécessaire les interventions de l’ensemble des secteurs concernés pour atteindre un objectif défini Mo VII-2-6

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Principes de choix des objectifs nationaux Principe de concertation : la discussion des objectifs et l’élaboration des plans stratégiques doivent comporter une concertation avec les professionnels de santé, les acteurs économiques et le milieu associatif Principe d’évaluation : les objectifs de santé et les plans stratégiques doivent comporter, dès leur conception, les éléments qui permettront de faire l’évaluation des actions menées. Mo VII-2-7

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Déclinaison des objectifs Mo VII-3-1

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Déclinaison des objectifs Un objectif désigne le but que l’on estime nécessaire d’atteindre pour supprimer ou améliorer un problème. La définition d’un objectif répond toujours à certains principes ou valeurs qu’il est préférable d’expliciter (voir, par exemple, les 9 principes de choix d’objectifs du rapport annexé). L’objectif inclut : Les critères d’atteinte de ce but (comment il a été défini) La population qu’il concerne Le plus souvent, il est d’abord exprimé en termes généraux : on parle d’objectif général. Par exemple : diminuer la mortalité par cancer chez les femmes résidant en France Mo VII-3-2

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Déclinaison des objectifs Objectifs spécifiques : mise en relation de l’objectif général avec les différents problèmes de santé qu’il recouvre et les différents groupes de population qu’il vise. Par exemple : « réduire la mortalité liée aux cancers du sein dépistés à un stade trop tardif » « améliorer la survie pour les femmes traitées pour un cancer de stade x » «  réduire la mortalité liée aux cancers du sein dépistés à un stade trop tardif chez les femmes vivant en milieu rural » Mo VII-3-3

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Déclinaison des objectifs Objectifs intermédiaires de résultats : mise en relation des objectifs spécifiques avec les moyens d’action nécessaires pour les atteindre (étapes de réalisation). Par exemple : Objectif spécifique :  « réduire la mortalité par cancer du col de l’utérus dans tel groupe de population » Objectifs de résultats intermédiaires : « améliorer la couverture de dépistage dans cette population », puis : « réduire la proportion de faux négatifs chez les femmes dépistées  de cette population », puis « réduire la proportion de femmes de cette population perdues de vue après un dépistage positif » et « améliorer le délai entre le dépistage et la prise en charge thérapeutique » Mo VII-3-4

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Déclinaison des objectifs Objectifs intermédiaires de moyens nécessaires pour atteindre les objectifs de résultats (spécifiques ou intermédiaires) sur la santé d’un groupe de population donnée. Ils concernent : Les processus : organisation ou volume des activités de soin ou de prévention Les éléments structurels : compétences, équipements, mise en place de commissions de concertation, etc Par exemple : « organiser le contrôle de qualité de la lecture des frottis de dépistage » « augmenter le nombre de praticiens compétents pour lire un frottis de dépistage » « assurer la disponibilité du matériel nécessaire pour réaliser un frottis de dépistage » Mo VII-3-5

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Déclinaison des objectifs Le soin apporté à définir les objectifs conditionne la qualité de l’évaluation les quantifier permet de les « objectiver », quand cela est possible expliciter leurs relations avec le problème de santé et son contexte permet de justifier ses actions, de les coordonner avec d’autres et de débattre de la pertinence et de la cohérence de l’ensemble. Mo VII-3-6

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Déclinaison des objectifs La définition de ses propres objectifs permet à chaque acteur de santé (institutionnel ou professionnel) de situer son action dans l’action collective par l’identification de : résultats en termes de santé auxquels son action contribue pour une population donnée, autres acteurs dont l’action est complémentaire à sa propre action, résultats spécifiques auxquels conduit son action spécifique. Mo VII-3-7

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Les indicateurs de santé Mo VII-4-1

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Les indicateurs de santé En amont du choix des problèmes de santé : des indicateurs d’importance Le choix des problèmes de santé retenus dans le rapport annexé repose sur l’appréciation du retentissement des maladies et des facteurs de risque sur la santé de la population à partir de deux sources principales : Haut Comité de santé publique : synthèse des travaux menés depuis 1992 pour identifier les problèmes de santé dont le retentissement paraît particulièrement important dans chaque classe d’âge de la population, en fonction notamment de critères de mortalité évitable, de morbidité, de contribution aux inégalités, … OMS : estimations de la « charge de morbidité », présentées dans le rapport annuel 2002 de l’OMS, qui associent à chaque maladie et chaque facteur de risque une estimation quantifiée de leur retentissement en termes d’années de vie perdues, soit par décès, soit par altération de la qualité de vie. Mo VII-4-2

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Les indicateurs de santé Indicateurs d’importance, de 3 types Données de mortalité : - Globalement, de très bonne qualité en France ; ils sont basés sur un système cohérent d’analyse des certificats de décès ; le plus souvent, l’identification de la cause du décès est sans ambiguïté. - Des taux de mortalité spécifiques peuvent être calculés par classes d’âge, permettant d’identifier les principales causes de décès au sein de chacune d’elles. - L’introduction de la notion de mortalité prématurée (avant 65 ans) a permis de mettre l’accent sur les causes de décès survenant à un âge sensiblement inférieur à l’espérance de vie moyenne de la population - Cette notion est précisée par le calcul du nombre d’années potentielles de vie perdues Mo VII-4-3

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Les indicateurs de santé Indicateurs d’importance (2) Données de morbidité : décrivent la fréquence des maladies et des événements de santé indésirables - Prévalence : ensemble des cas présents au cours d’une période donnée - Incidence : nombre de nouveaux cas au cours de cette période ; réflète la dynamique d’une maladie ou d’un événement de santé - Morbidité diagnostiquée : les critères sont biomédicaux - Morbidité déclarée : celle qui est rapportée par les malades ou usagers du système de santé Mo VII-4-4

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Les indicateurs de santé Indicateurs d’importance (3) Indicateurs synthétiques : ils tentent de rendre compte de l’altération de la qualité de vie des personnes atteintes d’un problème de santé. Le rapport annexé utilise l’AVCI (années de vie corrigées de l’incapacité), proposé par l’OMS, soit le nombre d’années de vie « en bonne santé » perdues pour chaque problème de santé Mo VII-4-5

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Les indicateurs de santé En aval de la définition des objectifs, deux types d’indicateurs Indicateurs transversaux : ils participent à la connaissance de la performance du système de santé ; ils doivent pouvoir être déclinés aux niveaux géographiques appropriés pour permettre des comparaisons, notamment entre régions Indicateurs associés à chaque objectif : ils permettent d’en suivre l’atteinte ; leur définition opérationnelle est en cours lorsqu’elle n’est pas décrite dans le rapport annexé Mo VII-4-6

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Les indicateurs de santé Indicateurs transversaux Ils permettent d’apprécier la performance du système de santé. Ils sont conçus pour fournir des informations synthétiques, pertinentes et compréhensibles par des publics variés Ils peuvent être déclinés aux niveaux géographiques appropriés, afin notamment de permettre les comparaisons Mo VII-4-7

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Les indicateurs de santé Indicateurs transversaux, de 2 types 1. Indicateurs d’état de santé : - Espérance de vie : indicateur de quantité de vie, et non de qualité de vie - Espérance de vie sans incapacité : il complète le précédent - Années potentielles de vie perdues : elles peuvent être mesurées pour un problème de santé particulier et permettent donc d’évaluer l’efficacité de la prévention - Mortalité infantile : nombre d’enfants qui meurent la première année de leur vie ; il reflète aussi l’état de santé d’une population et l’attention accordée à la santé de la mère et de l’enfant Il n’existe pas de dispositif de mesure régulière des limitations fonctionnelles et de la qualité de vie dans les populations. Mo VII-4-8

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France Les indicateurs de santé Indicateurs transversaux 2. Indicateurs de qualité des actions et services - Accessibilité - Acceptabilité (en particulier, satisfaction des usagers) - Pertinence - Continuité - Sécurité Les échelles permettant de construire ces indicateurs sont disponibles, mais elles ne sont pas encore intégrées dans les systèmes d’information existants. Mo VII-4-9

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France L’évaluation Mo VII-5-1

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France L’évaluation Évaluer une action publique, une politique publique, c’est juger de leur valeur, au regard de critères préalablement explicités et sur la base d’informations rassemblées et analysées à cet effet. L’évaluation doit permettre la compréhension d’ensemble de la politique ou de l’action étudiées, l’appréciation globale de ses effets et du degré d’atteinte de ses objectifs et enfin la pertinence et l’efficacité des ressources mobilisées pour sa mise en œuvre. Elle n’a de sens que pour aider à la prise de décision ; elle vise à donner plus de cohérence à l'action publique, à améliorer son efficacité et à mobiliser tous ses acteurs. Mo VII-5-2

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France L’évaluation Des objets variés L’évaluation peut porter sur : Une politique, Ou un programme, Ou un processus, Ou un projet (aide à la décision) Elle permet de clarifier la logique de l’intervention et d’apprécier Leur pertinence Et/ou leur efficacité (atteinte du but poursuivi) Et/ou leur efficience (adéquation des moyens et des fins) Et/ou les liens entre besoins, objectifs, ressources, processus et résultats Et/ou leur impact sur les autres éléments du contexte Mo VII-5-3

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France L’évaluation Des finalités plurielles Démocratiques : alimenter le débat public, contribuer au développement de la responsabilité de « compte rendu » Gestionnaires : répartir l’allocation des ressources, rendre plus efficace la dépense publique Décisionnelles : préparer des décisions concernant la poursuite, l’arrêt ou la refonte d’une action ou d’un ensemble d’actions Apprentissage et mobilisation : appropriation par les acteurs impliqués et leurs partenaires des objectifs et des moyens de l’action L’évaluation favorise le débat et la recherche de consensus entre les acteurs de santé et leurs partenaires. Mo VII-5-4

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France L’évaluation L’évaluation doit être distinguée Du suivi : celui-ci mesure périodiquement le développement des actions afin de repérer les écarts observés au regard des résultats attendus. Il vise un réajustement éventuel. De la recherche scientifique : l’évaluation ne produit des connaissances que pour piloter l’action ; sa valeur dépend de ses objectifs ; en revanche, elle utilise volontiers des données scientifiques De l’audit et du contrôle de gestion, qui vérifient le fonctionnement ou la conformité à des règles internes de l’institution évaluée Mo VII-5-5

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France L’évaluation L’évaluation dans la LPSP : le niveau national Politique de santé publique de la Nation : son évaluation relève de la responsabilité de l’État Haut Conseil de Santé Publique : - évalue la loi tous les 5 ans pour ce qui concerne la réalisation des objectifs nationaux - expertise sur l’évaluation des politiques et stratégies de prévention et de sécurité sanitaire NB : la mise en œuvre de la loi fait aussi l’objet d’un suivi annuel (qui n’est pas de l’évaluation) auquel contribue le HCSP. Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé : la mise en œuvre de la loi peut faire l’objet à tout moment d’une évaluation par l’Office. Mo VII-5-6

Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France L’évaluation L’évaluation dans la LPSP : le niveau régional Plan régional de santé publique et programmes définis par la région : ils doivent faire l’objet d’une évaluation. Conférence régionale de santé : - contribue à la définition et à l’évaluation des objectifs régionaux de santé publique, - évaluation des conditions dans lesquelles sont appliqués et respectés les droits des personnes malades et des usagers du système de santé ; fait l’objet d’un rapport spécifique transmis à la Conférence nationale de santé qui fait elle même un rapport national sur ce sujet. Mo VII-5-7

Agir dans la durée Agir dans la durée A. Pourquoi une loi relative à la politique de santé publique ? 1) Un diagnostic partagé sur la santé en France module 1 2) Les principes d’action de l’État module 2 B. L’organisation des acteurs de la santé 1) De la Nation à la Région : une démarche commune module 3 2) Le niveau National module 4 3) Le niveau Régional module 5 C. La politique de santé : une logique de résultats 1) Des objectifs explicites : priorités, programmes, plans module 6 2) Des résultats évalués : vers un tableau de bord de la santé en France module 7 D. Agir dans la durée module 8 D-VIII-1

Agir dans la durée Agir dans la durée Agir dans la durée : une nécessité L’amélioration de l’état de santé de la population nécessite du temps Les effets de la prévention et de l’approche populationnelle de la santé s’inscrivent sur le long voir le très long terme => La santé publique nécessite une projection prospective (programmation pluriannuelle : 5 ans) D-VIII-2

Agir dans la durée Agir dans la durée Un cadre de référence D-VIII-3 Le domaine de la santé publique est désigné clairement L’État fixe des objectifs explicites de santé Il est responsable de leur définition, de leur choix et de leur atteinte Cette responsabilité s’exerce par une évolution de ses rôles : de prescripteur de règles et de normes, il devient fédérateur des initiatives Les outils que la loi met en place permettent à chacun des acteurs de se situer dans l’action de tous pour améliorer la santé L’État est le garant de la cohérence des actions Un cadre de référence D-VIII-3

Agir dans la durée Agir dans la durée Une logique de résultats Évaluation tous les 5 ans des objectifs, des plans et des programmes nationaux Fondée sur l’amélioration de la santé, en particulier des populations fragilisées Cette évaluation nécessite la participation de tous les acteurs de santé par la transmission de leurs données pertinentes D-VIII-4

Agir dans la durée Agir dans la durée Rationalisation des actions La programmation par objectifs est l’outil de base du travail de santé publique Elle est un instrument de la politique de santé de l’État Elle correspond à une structuration des actions que les acteurs de santé peuvent s’approprier Elle permet l’argumentation des actions, le dialogue structuré, leur mise en cohérence avec les objectifs et les actions de leurs partenaires et décideurs. D-VIII-5

Agir dans la durée Agir dans la durée Région D-VIII-6 L’amélioration de la santé dépend de la qualité et de la diversité des actions nationales et locales La loi définit clairement la région comme un niveau optimal de coordination des actions de santé Quels qu’en soient leurs promoteurs et/ou leurs opérateurs : État, collectivités territoriales, institutions, associations D-VIII-6

Agir dans la durée Agir dans la durée Réseau D-VIII-7 La démarche de l’État favorise la culture de réseaux Il organise la concertation et le partenariat avec les acteurs de santé Il impulse les actions là où elles sont nécessaires D-VIII-7

Agir dans la durée Agir dans la durée Agir dans la durée : l’enjeu de la modernité Le domaine de la santé est dans une période de profondes mutations Cependant, les améliorations ne peuvent se faire que dans la durée L’État et les acteurs de santé ont à relever le défi de l’adaptation aux changements D-VIII-8

Agir dans la durée Agir dans la durée Agir dans la durée : l’enjeu citoyen Les acteurs de santé doivent s’approprier la démarche populationnelle de santé L’État doit évoluer vers des fonctions d’impulsion, d’animation et de coordination : Les acteurs de santé sont reconnus dans leurs spécificités et leurs attentes La loi leur propose un cadre de référence commun En définitive, il s’agit de réaffirmer le professionnalisme des acteurs et leur service rendu. D-VIII-9