Amblyopie et strabisme: Système sensoriel AV Fournier, MD FRCSC (conception: Gary Bonn, MD FRCSC)

Objectifs du cours 3599: Définir les termes amblyopie et strabisme 3600: Classer les sous-types d’amblyopie en fonction de leur cause, y compris l’amblyopie par dépravation sensorielle, réfractive et strabique 3601: Décrire 3 techniques pour le traitement de l’amblyopie

Objectifs du cours 3602: Énumérer les traitements courants pour le strabisme, y compris la correction d’erreurs de réfraction ou la chirurgie 3603: Classer les strabismes en fonction de leurs charactéristiques cliniques, en utilisant des termes tels que concomitant, et les préfixes ‘éso’ et ‘exo’

Anatomie de la vision binoculaire Corps genouillé latéral (CGL ou LGN) : Stimulation de chaque couche de loeil conra-latéral (cellules monoculaires) Cortex visuel : Stimuli des 2 yeux convergent sur chaque neurone (cellules binoculaires)

Physiologie de l’amblyopie Rétine et nerf optique normaux Corps genouillé latéral (CGL,’LGB’): couches amincies Strabisme: cause la + fréquente de l’amblyopie

Amblyopie: ‘vision émousée’ Acuité visuelle réduite Sans anomalie anatomique Causes: images rétiniennes différentes en jeune âge Forme des yeux (vices de réfraction) Alignement des yeux (strabisme) Opacification des milieux oculaires (cataractes…)

Problème: vision floue d’un oeil

Amblyopie, car l’image n’atteint pas l’oeil Obstruction du passage de la lumière jusqu’à la rétine  Suppression de l’image de mauvaise qualité

Opacités des milieux oculaires Dépravation sensorielle: ~ 3% des patients amblyopes Cataractes, ptose, hémangiome palpébral, amblyopie par occlusion Cataractes: extrêmement amblyogéniques chez le nouveau-né Chirurgie, correction optique, et traitement précoce de l’amblyopie sont essentiels (avant âge de 3 mois) Si traitement initié trop tard  nystagmus

Amblyopie, car l’image rétinienne est floue Vices de réfraction d’un œil seulement: anisométropie  Suppression de l’image floue

Anisométropie 6% des patients amblyopes ont une anisométropie 1 image claire 1 image floue  œil amblyope Une différence d’aussi peu qu’une dioptrie entre les 2 yeux peut amener amblyopie

Amblyopie, car l’image est floue Vice de réfraction élevé des deux yeux

Amblyopie, car l’alignement des yeux est différent La macula de l’œil strabique voit une autre image  Suppression de l’autre image

Alignement différent: strabisme 48% des cas d’amblyopie sont dûs au strabisme

L’amblyopie touche 2% de la population générale Unilatérale ou bilatérale Développement + rapide chez les enfants plus jeunes Plus aisément réversible AVANT l’âge de 9 ans Attention! Des conditions mortelles peuvent se présenter par une amblyopie!

Quel est l’œil anormal?

Dépistage de l’amblyopie Qui doit le faire? Évaluation de la vision fait partie de l’examen physique général, donc c’est la responsabilité du médecin de première ligne!

Dépistage de l’amblyopie: comment faire? Évaluation du reflet rouge de la rétine Évaluation de l’alignement oculaire: test de l’écran Acuité visuelle Objection à l’occlusion d’un œil? Habileté à maintenir la fixation de chaque œil? Charte d’acuité visuelle

Test de Brüchner Pénombre Ophtalmoscope direct à environ 50 cm du patient Illuminer tout le visage à la fois 2 composantes: Reflets cornéens Reflets rétiniens

Causes principales d’amblyopie Opacités des milieux oculaires Dépravation de stimulus au CGL Anisométropie Différentes erreurs de réfraction dans les 2 yeux Alignement différent des 2 yeux strabisme

Antécédents familiaux Chirurgie oculaire à 3 ans Amblyopie Ésotropie

Prévention de l’amblyopie L’équipe de soins primaires a un rôle clé dans la prévention Évaluation du reflet rouge de la rétine Évaluation de l’acuité visuelle Évaluation de l’alignement oculaire Dépistage doit se faire à l’âge PRÉ-SCOLAIRE Peu de chance de succès si traité > 9 ans

Quand référer à un professionnel de la vision? Ophtalmologue: Reflet rétinien anormal d’un ou des 2 yeux Strabisme constant ou d’apparition subite Optométriste: Asymétrie ou diminution de l’acuité visuelle Antécédents familiaux de strabisme ou d’amblyopie

Traitement de l’amblyopie Responsabilité de l’ophtalmologue Éclaircir l’axe visuel (e.g. extraction de cataracte) Correction de l’erreur de réfraction Occlusion de l’œil sain Suivi est primordial pour éviter complications (amblyopie par occlusion ou augmentation du strabisme) L’AMBLYOPIE EST RÉVERSIBLE LORSQUE TRAITÉE À TEMPS!

Traitement de l’amblyopie Focaliser l’image: Tout enfant a besoin d’une réfraction cycloplégiée pour évaluer précisément l’erreur de réfraction!

Cycloplégie: paralyse l’accommodation Muscles du corps ciliaire font la contraction du cristallin pour l’accommodation Les gouttes cycloplégiques paralysent l’accommodation

Traitement de l’amblyopie Occlusion ou pénalisation de l’œil meilleur: il n’est jamais trop tard pour l’essayer!

Strabismes

Rappel: actions des muscles extra-oculaires DS PO DS DInt. DE GO DI DI

Tropies VS Phories Déviation oculaire MANIFESTE ou INTERMITTENT Se voit au test de l’écran simple (cover-uncover test) Déviation oculaire contrôlée par la fusion (LATENTE) Ne se voit PAS au test de l’écran simple Test d’écran alterné nécessaire pour voir une phorie (alternate cover test)

Strabisme: Hétérotropie (déviation oculaire) Déviation manifeste d'un œil  Les déviations oculaires sont anormales et seulement 2 % de la population en présente une; Abréviation Au test de l’écran, l’œil est dévié… Ésotropie ET Vers l'intérieur Exotropie XT Vers l'extérieur Hypertropie HT Vers le haut Hypotropie Hypo Vers le bas Cyclotropie Cyclo Intorsion ou extorsion

Tropies VS Phories Déviation oculaire MANIFESTE ou INTERMITTENT Se voit au test de l’écran simple (cover-uncover test) Déviation oculaire contrôlée par la fusion (LATENTE) Ne se voit PAS au test de l’écran simple Test d’écran alterné nécessaire pour voir une phorie (alternate cover test)

Les caractéristiques du strabisme Le strabisme peut être : Constant ou intermittent constant: toujours présent Intermittent: quelquefois contrôlé par la fusion Abréviation L’œil est, de manière intermittente Ésotropie intermittente E(T) Dévié vers l’intérieur Exotropie intermittente X(T) Dévié vers l’extérieur Hypertropie intermittente H(T) Dévié vers le haut

Caratéristiques du strabisme Concomitant : Déviation la même pour toutes les directions du regard Majorité des strabismes pédiatriques Non concomitant : Déviation change selon la direction du regard Strabismes paralytiques

Caratéristiques du strabisme Concomitant : Déviation la même pour toutes les directions du regard Majorité des strabismes pédiatriques Non concomitant : Déviation change selon la direction du regard Strabismes paralytiques

Évaluation du strabisme: tests de l’écran Test de l’écran simple (single cover test) Chaque oeil est couvert séparément - on observe l'oeil qui n'est pas masqué pour détecter le mouvement Détecte les tropies, mais non les phories. Test de l’écran alterné (alternate cover test) Le cache-œil placé alternativement sur un oeil puis sur l'autre Permet de détecter les phories (on regarde un mouvement de refusion quand le cache-oeil est enlevé complètement).

Types courants de strabisme 1. La pseudoésotropie 50 % des cas de strabisme chez les nourrissons Ésotropie apparente, particulièrement pour le regard de côté Illusion d'ésotropie causée par l'épicanthus ou (moins couramment) la distance courte entre les pupilles 2. Ésotropie congénitale Présente avant l'âge de six mois Angle de déviation ouvert La fixation peut alterner ou le sujet peut préférer fortement un oeil (l'amblyopie sera plus probable si il n'y a pas d'alternance) Traitement: chirurgical Pronostic: potentiel de mauvaise fusion

Types courants de strabisme 3. Ésotropie accommodative Se développe vers l'âge de 2 à 4 ans chez un enfant orthotropique auparavant Antécédents familiaux fréquents Hypermétropie élévée fréquente Ésotropie: souvent résultat d’une surconvergence associée à un effort d'accommodation pour surmonter l'hypermétropie

Traitement de l’ésotropie accommodative Lentilles correctives pour l’hypermétropie: vision simple ou bifocales Les lunettes pourraient corriger la déviation: Complètement: ésotropie pleinement accommodative Partiellement: ésotropie partiellement accomodative

Types courants de strabisme 4. Exotropie intermittente Âge de début du problème : 1 à 3 ans La déviation se voit d’abord de loin, ou lorsque l’enfant est fatigué ou qu'il rêvasse

Généralement, les enfants ferment un oeil devant la lumière forte (l'éblouissement interfère avec les mécanismes de fusion, ce qui fait dévier l'oeil vers l'extérieur) Traitement: chirurgical Pronostic: souvent bon dû à un bon substratum de fusion

Chirurgie de strabisme

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Chirurgie de strabisme

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