Prévention de la RUPTURE UTERINE H.Bendaoud;R.Rebahi;H.Bouneghar Pr M. DERGUINI SAGO/CNGOAL 2016

introduction La rupture utérine est une pathologie grave qui peut survenir pendant la grossesse ou pendant le travail. Tout professionnel de la santé et notamment la sage-femme doit la reconnaitre et surtout la prévenir, vu les conséquences obstétricales qui engagent le pronostic maternel et fœtal

Définition La rupture utérine se définit comme une solution de continuité non chirurgicale, complète ou incomplète de la paroi utérine. Elle siège sur le corps et ou sur le segment inférieur de l'utérus pendant la grossesse ou le travail. Sont exclues de cette définition les déchirures limitées au col et les perforations utérines

ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES Les études statistiques dans notre pays ne permettent pas d’avoir des données précises sur l’incidence des ruptures utérines. Elles seraient de 0.5 à 1 % des accouchements Une étude au niveau de l’EPH KOUBA sur une période de 10 mois, dix sept ruptures diagnostiquées ,13 déhiscences de cicatrices et quatre ruptures sur utérus intact évacuées par d’autres secteurs sanitaires environnants ,on note aucun décès maternel.

ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES Elle est associée à une morbidité maternelle sévère de l’ordre de 15 % (hystérectomie, transfert en réanimation, lésions viscérales associées, transfusions sanguines) Selon l’analyse de 68 dossiers par le comité expert pour la réduction de mortalité maternelle 16 décès étaient imputés à une rupture utérine  23.5% de la mortalité maternelle évitable en Algérie

Le moment du diagnostic est posé en majorité pendant le travail (56 %)

PREVENTION DE LA RUPTURE UTÉRINE  Dans un but de prévention primaire, il a été émis l’hypothèse qu’une action ciblée sur les facteurs de risque pourrait diminuer l’incidence. En pratique, le risque de rupture utérine est multifactoriel et les scores publiés ne permettent pas une prédiction suffisante du risque de rupture utérine.

PREVENTION DE LA RUPTURE UTÉRINE Objectif - Déterminer les facteurs permettant de prévenir et traiter les ruptures utérines pour tenter de diminuer la mortalité et la morbidité néonatale et maternelle associée. Matériel et méthodes - Consultation de la base de données Medline, de la Cochrane Library -Les recommandations des sociétés savantes françaises et anglo-saxones -Les statistiques algériennes

Prévention de la Rupture utérine AVANT : PREVENTION PENDANT : RECONNAISSANCE APRES : RECUPERATION 9

AVANT : PREVENTION 10

PREVENTION sur utérus cicatriciel 1/identifier un utérus cicatriciel La rupture utérine survient le plus souvent sur un utérus cicatriciel, mais pas seulement après une ou des césariennes Facteurs augmentant le risque de rupture utérine :voir tableau Tous ces antécédents doivent être connus de l’obstétricien qui décide de la voie d’accouchement et qui surveille le travail ou doit prendre une décision de déclenchement 2/Peut-on prévoir la rupture pendant la grossesse sur uterus cicatriciel ? La mesure échographique de l'épaisseur du segment inférieur de l'utérus semble en effet lié statistiquement au nombre de déhiscences ou ruptures 1,6 mm (écho vaginale) et de 3,5 mm (écho abdominale): Risque de rupture/déhiscence serait nul. 11

PREVENTION sur utérus cicatriciel

PREVENTION sur utérus cicatriciel 3/voie d’accouchement Décision de la voie d’accouchement : tracée dans le dossier et datée Argumentée en tenant compte : De l’indication de la césarienne antérieure Du CRO qui doit être récupéré si possible Du délai entre la chirurgie et la grossesse actuelle toute patiente ayant un utérus cicatriciel doit avoir un entretien avec un obstétricien pour décider d’un commun accord de la voie d’accouchement programmée cette décision peut être ré-évaluée à l’entrée en W en cas d’éléments nouveaux (terme dépassé, macrosomie fœtale, nouvelle information transmise par la patiente à la sage-femme …) 13

PREVENTION sur utérus cicatriciel 4/Conduite du W Césarienne en urgence si la patiente entre en W avant une césarienne programmée pour utérus cicatriciel Pas de prostaglandines sur utérus cicatriciel ou si antécédents de salpingectomie ou geste endo-utérin à risque (curetage difficile, hystéroscopie opératoire) En cas d’accord voie basse sur utérus cicatriciel « à risque » (CRO non disponible, grossesses rapprochées, multiparité), n’utiliser le Syntocinon qu’en cas de stagnation de la dilatation associée à une hypocinésie de fréquence ou d’intensité Diminuer et espacer les doses de PGE2 en cas d’IMG sur utérus cicatriciel ou au 3ème trimestre de la grossesse

PREVENTION sur utérus intact Les ruptures sur utérus sain sont exceptionnelles et surviennent pendant le travail. Facteurs augmentant le risque de rupture utérine -L'étiologie principale : l'hypertonie consécutive à un excès d'ocytocine (rupture iatrogène) ou à un hématome rétroplacentaire, ou à un utérus de lutte sur dystocie osseuse (ce qui ne doit plus se voir). -Les autres étiologies : Les dystocies méconnues ou négligées Les présentations dystociques (front, face, épaule négligée). Les disproportions fœto-pelviennes La multiparité (fragilité utérine). Les manœuvres d’extraction fœtale ,Expressions utérines Encore plus exceptionnellement, la rupture utérine peut survenir sur un utérus apparemment sain et sans cause identifiable. 15

Prévention de la Rupture utérine 2. PENDANT : RECONNAISSANCE 16

RECONNAISSANCE – Diagnostic pendant le W sur un utérus cicatriciel Devant toute anomalie du W, penser à la rupture utérine et réagir rapidement : Tolérance zéro Surveillance continue du RCF dès le début du W, y compris pendant la pose de la péridurale, et jusqu’au bloc si césarienne décidée en cours de W En cas de survenue d’anomalies du RCF, demander immédiatement un avis médical en prévenant lors de l’appel qu’il s’agit d’un utérus cicatriciel et en décrivant précisément les anomalies. Prévenir l’obstétricien en cas de métrorragies, de remontée de la présentation en cours de W, ou de nécessité de réinjection « inhabituelle » dans la péridurale d’une patiente jusque là correctement analgésiée 17

RECONNAISSANCE – Diagnostic pendant le W sur un utérus intact Douleur abdominale ou sus pubienne : -Une douleur persistante entre les CU ou résistante à toute tentative d'analgésie Une souffrance fœtale aigue -Métrorragies : peu retrouvée 27 et 29% -Modification de la dynamique utérine  -Instabilité hémodynamique  -A l’extrème : Le syndrome de pré-rupture ou syndrome de lutte (Syndrome de Bandel-Frommel) -La rupture utérine peut aussi être asymptomatique.

RECONNAISSANCE – Diagnostic post-partum Une révision utérine à la recherche d’une rupture utérine doit être réalisée en post-partum en cas de saignement anormal, tachycardie, état de choc La majorité des ruptures utérines est indolore En cas d’utérus cicatriciel, la révision utérine n’est pas systématique après l’accouchement, mais doit être réalisée en post-partum immédiat si : Anomalies du RCF en fin de travail Asphyxie pernatale inexpliquée Saignements ou douleurs inexpliquées pendant le travail 19

RECONNAISSANCE – Diagnostic post-partum La 1ère révision utérine doit permettre le diagnostic de rupture utérine Les ruptures étant souvent latérales, la Révision Utérine doit explorer toutes les faces de l’utérus. Le bord gauche est en particulier difficile d’accès pour les droitiers. Il faut parfois utiliser les 2 mains successivement Attention, la répétition des RU peut elle-même aboutir à une dilacération utérine 20

Prévention de la Rupture utérine 3. APRES : RECUPERATION 21

RECUPERATION – Pas de retard à l’extraction En cas d’utérus cicatriciel en W, il faut pouvoir faire une césarienne en extrême urgence à tout moment : bloc opératoire disponible équipe sur place ou procédure « code rouge » définie pour pouvoir commencer l’intervention même si l’équipe n’est pas au complet Si une patiente avec utérus cicatriciel est en W Prévenir le bloc opératoire L’obstétricien de garde doit se tenir informé de l’évolution du W et rester disponible La sage-femme qui suit la patiente doit anticiper et prévenir l’ensemble de l’équipe en cas d’anomalies du RCF 22

RECUPERATION – Pas de retard à l’extraction En cas d’utérus cicatriciel ou de patiente à risque, penser à la rupture utérine devant toute anomalie du W Pas de tentative d’extraction instrumentale à dilatation complète sur une présentation haute en cas d’anomalies du RCF sur utérus cicatriciel Renforcement de la vigilance des sages-femmes sur le suivi des utérus cicatriciels Tout dossier de rupture utérine doit être « debriefé » en équipe pour rechercher si Le diagnostic aurait pu être évoqué plus tôt (défaut de suivi ou d’interprétation du RCF) La prise en charge aurait pu être plus rapide ou plus pertinente (défaut de communication, d’organisation, pédiatre non appelé pour la réa…) 23

RECUPERATION – Repérage des complications -Prévenir le risque de survenue d’une HPP au moindre doute -Faire une épreuve au bleu en cas de rupture antérieure, pour chercher une lésion vésicale Même en extrême urgence, prévoir le matériel pour un prélèvement au cordon Prélever impérativement une gazométrie au cordon ou, à défaut, des lactates au nouveau-né, en cas de rupture utérine Même si l’examen clinique est normal, consigner un examen neurologique détaillé du nouveau-né à J0 et avant la sortie de la maternité 24

Recommandations sur utérus cicatriciel Tous Les antécédents et la mesure échographique du segment inférieur doivent être connus de l’obstétricien qui décide de la voie d’accouchement et qui surveille le travail ou doit prendre une décision de déclenchement. Décision de la voie d’accouchement : -Tracée dans le dossier et datée -Argumentée en tenant compte : De l’indication de la césarienne antérieure Du compte rendu opératoire : qui doit être récupéré si possible Du délai entre la chirurgie et la grossesse actuelle L’accouchement sur utérus cicatriciel doit se faire en milieu adapté avec un bloc opératoire fonctionnel, obstétricien et appareil ERCF disponible, le partogramme doit être clairement établi.

Recommandations sur utérus cicatriciel Le déclenchement aux prostaglandines (misoprostol) est contre-indiqué chez les femmes avec césarienne antérieure. Un usage précautionneux du déclenchement à l'ocytocine Lors TVBAC, n’utiliser le Syntocinon qu’en cas de stagnation de la dilatation associée à une hypocinésie de fréquence ou d’intensité. On ne déconseille pas l'essai de travail prudent avec surveillance armée en cas de macrosomie modérée soupçonnée ou de grossesses multiples. Pas de tentative d’extraction instrumentale à dilatation complète sur une présentation haute en cas d’anomalies du RCF sur utérus cicatriciel

Recommandations sur utérus intact IL est recommandé de : -Bien connaître la dystocie, la disproportion fœto-pelvienne, de savoir évaluer un bassin et de reconnaître une tumeur prævia -Surveillance du travail: Partogramme ++++ -Pas de forceps au détroit supérieur et de savoir manier les ocytociques -Pas d’intervention par voie basse avant la dilatation complète, Pas de version risquée -Amélioration infrastructure médicale, -Formation des obstétriciens et de la sage-femme +++

Dans le post-partum Il est recommandé de faire une révision utérine à la recherche d’une rupture utérine doit être réalisée en post-partum en cas de saignement anormal, tachycardie, état de choc. En cas d’utérus cicatriciel, la révision utérine n’est pas systématique après l’accouchement, mais doit être réalisée en post-partum immédiat si : - Anomalies du RCF en fin de travail -Asphyxie peri-natale inexpliquée -Saignements ou douleurs inexpliquées pendant le travail. Seules les ruptures utérines symptomatiques (saignements) peuvent nécessiter une réparation chirurgicale.

APRES  En cas de nouvelle grossesse, les patientes doivent être clairement informées du risque de récidive de rupture utérine et une Césarienne programmée est recommandée. La date de réalisation de la césarienne doit être décidée au cas par cas. En cas de déhiscence de la cicatrice utérine découverte au cours d’une césarienne, il est recommandé de programmer une CPAC en cas de nouvelle grossesse. 29

conclusion La rupture utérine est un accident obstétrical grave mettant en jeu le pronostic fœtal et maternel. C'est un accident encore fréquent dans notre pays Les causes sont connues: Accouchement dans des conditions précaires Insuffisance de personnel qualifié Insuffisance des infrastructures adéquates pour la référence à temps

conclusion La prévention est possible par : -Des consultations prénatales bien conduites -Une surveillance rigoureuse du travail -Une évacuation à temps vers le centre de référence par les périphériques. Tout dossier de rupture utérine doit être « debriefé » en équipe pour rechercher la ou les causes

merci