Récidive des néphropathies à IgA sur greffon Mathilde Lemoine 27/06/2013

Sommaire Rappels Récidive sur le greffon Perte du greffon liée à la récidive Facteurs de risque Délai Marqueurs du risque Traitement et prévention Purpura rhumatoïde

Néphropathie à IgA : rappels GN la plus fréquente Dépôts d’IgA1 non galactosylées Diagnostic histologique : PBR : Prolifération mésangiale en MO Dépôts mésangiaux d’IgA en IF Autres causes de dépôts d’IgA : Primitive : purpura rhumatoïde Secondaire : cirrhose, maladie cœliaque, …

Néphropathie à IgA : rappels Pas de traitement spécifique Evolution : Variable d’un patient à l’autre Mauvais pronostic si protéinurie, HTA, ↘ DFG, fibrose interstitielle ou lésions vasculaires IRT : 5-10% à 10 ans ; 20 à 30% à 25 ans

Récidive sur le greffon (1) Récidive histologique : fréquente… 20 à 60% à 10 ans selon les études (NEJM 2002 ; Donadio et al. ; IgA Nephropathy) Augmentation des récidives histologiques dans les centres réalisant des biopsies systématiques 40% à 2 ans d’après le CUEN Augmente avec la durée post-transplantation (NDT 1994 ; Odum et al. ; Recurrent mesangial IgA nephritis following renal transplantation)

Récidive sur le greffon (2) Mais peu parlante… Clinique : Hématurie, Protéinurie Altération de la fonction rénale : Après plus de 10 ans dans la plupart des cas

Perte du greffon liée à la récidive (1) Environ 4 à 10% à 10 ans : 9,7% - 15 pertes liées à la récurrences pour 532 greffés (NEJM 2002 ; Briganti et al ; Risk of renal allograft loss from recurrent glomerulonephritis) 4,3 % - 54 pour 1521 (AJT 2011 ; Clayton et al ; Steroids and recurrent IgA nephropathy after kidney transplantation)

Etude rétrospective sur 532 greffés NEJM 2002 ; Briganti et al ; Risk of renal allograft loss from recurrent glomerulonephritis Etude rétrospective sur 532 greffés

NEJM 2002 ; Briganti et al ; Risk of renal allograft loss from recurrent glomerulonephritis

Transplant Int 2009 ; Han et al ; Impact of recurrent disease and chronic allograft nephropathy on the long term allograft outcome in patients with IgA nephropathy

Perte du greffon liée à la récidive (2) 3ème cause de perte du greffon après rejet chronique et décès avec un greffon fonctionnel NEJM 2002 ; Briganti et al ; Risk of renal allograft loss from recurrent glomerulonephritis

Facteurs de risque de récidive Donneur vivant apparenté ? Jeune âge ? Association à une néphropathie chronique d’allogreffe ? HLA B35 et DR4 ? Taux élevé d’IgA sériques ?

Transplant Int 2009 ; Han et al ; Impact of recurrent disease and chronic allograft nephropathy on the long term allograft outcome in patients with IgA nephropathy

Donneur vivant apparenté Retrouvé dans plusieurs études NEJM 2002 ; Donadio et al. Transplant Int 2009 ; Han et al. Mais : ↗ survie si DVA (Transplant Int 2009 ; Han et al.) ↘ risque de CAN si DVA (Transplant Int 2009 ; Han et al.) Pas de différence sur la survie du greffon

Transplant Int 2009 ; Han et al ; Impact of recurrent disease and chronic allograft nephropathy on the long term allograft outcome in patients with IgA nephropathy

HLA HLA B35 et HLA DR4 : Compatibilité HLA : Augmentation du risque de récidive dans certaines études Lien entra HLA B35 et DR4 et néphropathie à IgA dans d’autres études sans lien avec le risque de récidive sur greffon Compatibilité HLA : Augmentation du risque de récidive selon certaines études (c.f. DVA)

Délai d’apparition de la récidive Serait lié à la rapidité d’installation de l’insuffisance rénale terminale selon certaines études Aurait un lien avec le taux d’IgA circulantes

Marqueurs de risque de perte du greffon Comme pour toutes les néphropathies : ↗ protéinurie (>1g/24h) Glomérulosclérose Hématurie microscopique : Peu fiable : fréquente chez les transplantés avec antécédent de néphropathie à IgA

Prévention (1) Diminution du risque avec l’utilisation du Mycophénolate mofetil ? Diminution de la prolifération des lymphocytes et de la synthèse d’anticorps Effet antiprolifératif sur les cellules mésangiales Peu d’études, peu de patients, études discordantes NEJM 2002 ; Donadio et al. ; IgA Nephropathy

Prévention (2) Pas de différence pré/post-Ciclosporine Effet des glucocorticoïdes ? AJT 2011 ; Clayton et al ; Steroids and recurrent IgA nephropathy after kidney transplantation

AJT 2011 ; Clayton et al ; Steroids and recurrent IgA nephropathy after kidney transplantation

Traitement IEC/ARA II : Omega 3 ? Amygdalectomie ? Idem rein natif : ralentissent la progression A instaurer si récidive histologique ; pas de preuve de l’amélioration de la survie rénale Omega 3 ? Amygdalectomie ?

Purpura Rhumatoïde Récidive et survie rénale similaires : 35% de récidive et 11% de perte du greffon à 10 ans (Transplant 1994 ; Meulders et al. ; Course of Henoch-Schönlein nephritis after renal transplantation. Report on ten patients and review of the literature) 15% de récidive et 88% de survie du greffon à 10 ans (Transplant 2010 ; Han et al. ; Outcome of renal allograft in patients with Henoch-Schönlein nephritis: single-center experience and systematic review)

Au total Récidive histologique fréquente ≈ 50% mais peu parlante, liée à la durée post-transplantation Perte du greffon liée à la récidive rare < 10% Risque plus élevé si DVA mais survie du greffon similaire Prévention : pas de recommandations Traitement : bloqueurs du SRAA si récidive histologique

En pratique … Pas d’exclusion des donneurs vivants apparentés Information des patients du risque de récidive histologique et de perte du greffon, notamment en cas d’évolution rapide de la maladie Pas de modification des habitudes : Pas de traitement IS spécifique Suivi habituel, pas d’intérêt au dépistage précoce par biopsie IEC/ARA II si récidive clinique

Merci pour votre attention