Lecture critique MA

Problèmes liés à la synthèse de plusieurs essais Sélection des essais Pollution par les études biaisées Conséquence de la non publication de certains travaux Sens d'un résultat global, agrégatif Existence d'un risque d'erreur statistique au niveau des essais

Difficulté 1 Fréquence de citation en fonction des résultats Hypocholestérolémiants, Ravnskov, BMJ 1992 Nombre de citations par an résultats favorable (n=14) 40 résultats non favorables (n=10) 7.4 résultats favorable dans une grande revue (n=8) 61

Sélection arbitraire des essais en fonction de leurs résultats Solution Sélection arbitraire des essais en fonction de leurs résultats Prise en compte de tous les essais quelle que soit la nature de leur résultat

Lecture critique des MA La totalité des essais du domaine a t-elle été considérée ? Les essais ont-ils été retenus pour la méta-analyses indépendamment de leur résultat ?

Problème 2 La méta-analyse n'est pas une méthode magique elle n'améliore pas la qualité des études qu'elle regroupe p.e. : La méta-analyse d'études d'observation a la valeur des études d'observation Études potentiellement biaisées MA potentiellement biaisée

Solution La prise en compte d'essais biaisés qui faussent le résultat de la synthèse Sélection des essais dont la qualité méthodologique garantit suffisamment l'absence de biais

Lecture critique des MA Les essais inclus dans la méta-analyse sont-ils fiables ? Controlés randomisation imprévisible double aveugle ITT

Différence significative Différence non-significative Problème 3 Les essais positifs sont plus facilement publiés que les négatifs Différence significative Différence non-significative Publication

Biais de publication Un essai peut être positif à tort (risque alpha) Exemple d'un traitement sans efficacité Risque alpha = 5% Essais réalisés Essais publiés E. positifs 5 5 E. négatifs 95 0 Méta-analyse négative Méta-analyse positive !

Solution Biais de publication lié à la non publication des résultats négatifs Recherche exhaustive des essais publiées et non publiés

Lecture critique des MA La totalité des essais du domaine a t-elle été considérée ? Essais publiés et non publiés Le résultat de la méta-analyse est-il à l'abri d'un biais de publication ? Funnel plot outils de diagnostic

Problème 4 Danger = regrouper des informations différentes patients différents traitements différents des critères différents des essais de qualité différente mélanger des pommes et des oranges La synthèse de l’information a-t-elle un sens ? Solution : question précise

Opposition pragmatique - explicatif Critères larges Critères précis Effet de la baisse du cholestérol Effet des statines

Sens d'un résultat global Formulation d'une question Solution Sens d'un résultat global Formulation d'une question

Problème 5 Essais concluants Essais non concluants différence significative en faveur de l'effet du traitement mais risque alpha Essais non concluants différence non significative ne donnent pas d'argument en faveur de l'effet du traitement deux origines absence d’effet du traitement manque de puissance

Solution Existence d'un risque d'erreur statistique au niveau des résultats des essai Calcul d'un effet traitement commun à partir des données de chaque essai

Simpson's paradox Essai 1 : risque de 30% avec les 2 traitements n ev Trt1 60 18 Trt 2 120 36 OR=1 Essai 2 : risque de 70% Trt1 120 84 Trt 2 60 42 OR=1 Total 1+2 Trt1 180 102 Trt 2 180 78 OR=0.58

Principe fondamental de la méta-analyse Ne pas regrouper les patients car les sujets ne sont pas comparables d'un essai à l'autre Regrouper les estimations de l'effet traitement en faisant l'hypothèse que le traitement a le même effet dans tous les essais hypothèse d'homogénéité

Lecture critique des MA Le regroupement des résultats a-il été correctement réalisés ? Calcul d'un effet traitement pas de pooling

Définition de la méta-analyse Synthèse répondant à une question précise Démarche de confirmation Exhaustive arguments en faveur et en défaveur de l'hypothèse Quantifiée prise en compte des problèmes statistiques meilleure estimation possible de la taille de l'effet étant donnée la totalité de l’information disponible Basée sur des résultats non biaisés Reproductible : méthodologie

Lecture critique - fin Qu'elle est la pertinence clinique du résultat de la méta-analyse ? Le résultat de la méta-analyse est-il suffisamment probant pour entraîner un changement de pratique ?

Graphique