Est-ce toujours aussi simple ? La cystite Est-ce toujours aussi simple ? Alain Bitton Urologue FMH Genève

Système urinaire L’urine est un ultrafiltrat de sang normalement stérile L’urètre distal peut être contaminé par un petit nombre de micro-organismes provenant du périnée, du vagin et des intestins. Ceux-ci sont évacués par le flux urinaire lors de la miction: Flore digestive: Entérobactéries, streptocoques, anaérobes Flore cutanée Staphylocoques coag. nég., corynébactéries Flore génitale Lactobacilles

L’urètre lui-même fait obstacle à l’inoculation intra-vésicale de bactéries et, du fait qu’il soit plus long chez l’homme, ce dernier est mieux protégé des infections urinaires que la femme. Si les bactéries parviennent à franchir l’urètre, les caractéristiques physico-chimiques de l’urine normale rendent difficile la croissance de la plupart d’entre elles : Osmolarité, PH, teneur en acides organiques Si une pullulation intra-vésicale parvient toutefois à se produire, la miction suivante permet d’éliminer 99,9% de la population bactérienne.

La cytite, c’est quoi ? Agression de l’appareil urinaire par un (ou plusieurs) micro-organismes, générant une réponse inflammatoire et des signes et symptômes de nature et d’intensité variable.

STATISTIQUES -1/3 des femmes 50X plus que chez l’H. 1 à 2 % des motifs de consultations d’un généraliste -Infection rétrograde: Coli (80%) Staph ,Proteus -Facteurs favorisants: Diabète, rapports sexuels, diaphragme, spermicide, grossesse. -Personnes âgées: Atonie vésicale, carence en Oe, AVC et vessie neurogène, Prostate. 30 % des infections basses seraient des pyélonéphrites pauci symptomatiques

Situations à risque Grossesse: compression des voies urinaires risque d’infection rénale chez la femme, prématurité chez l’enfant Diabète mal équilibré, la femme est plus exposée Uropathie sous-jacente Immunodépression

Quelques définitions -Cystite aigue simple: infection aigue de la vessie, non ascendante, femmes adultes immunocompétentes, non enceinte,sans malformations du tractus urinaire. -Infection urinaire compliquée: Infection qui monte vers le rein, ou chez personne à risque. -Infection urinaire récidivante: au moins 3 infections par an (nouvelles, pas persistantes) -Bactériurie asymptomatique: Colonisation par des bactéries (vessie et urètre) sans signes d’inflammation.

Des mécanismes physiologiques s’opposent à l’infection : pH de la muqueuse acide, muqueuse normale défavorable à l’adhérence, vidange régulière de la vessie, défense immunologique

Mécanismes de l’infection Colonisation vésicale par voie ascendante le plus souvent à partir de la flore colique Les bactéries atteignent la vessie (particulièrement chez la femme) Contamination descendante possible (septicémie, abcès rénal…)

Les adhésines ont des propriétés hémagglutinines Physiopathologie de la cystite Les adhésines ont des propriétés hémagglutinines Réagissent avec récepteurs osidiques de la surface des globules rouges Ces récepteurs sont aussi spécifiques du groupe sanguin P/p Sont présents sur les cellules urothéliales

Facteurs d’adhérence de la souche: Particulièrement Escherichia coli porteur de fimbriae ou pili Des facteurs favorisants

Des facteurs favorisants Récepteurs correspondants chez les personnes sensibles

Prélèvements Eviter le recueil de la flore vaginale ou de l’extrémité urétrale. Toilette soigneuse avec un savon antiseptique et rinçage, séchage (compresse stérile ou tissu très propre) Urines recueillies en cours de miction, éliminer les premières urines.

Diagnostic -Absence de T° et signes généraux -Stix urinaires: TECHNIQUE !! Mi jet -Leucocytes: (estérase leucocytaire) spécificité +/- 95% sensibilité 75-96% -GR: très spécifique chez femme symptomatique, sinon peu de valeur ..autre MAP -Nitrites :Bonne spécificité surtout Gram -

Dénombrement des bactéries 1 ou 10 microl sur un milieu gélosé nutritif ou Immersion d’une lame recouverte de milieux

Faut-il le rappeler ? On ne traite pas un sédiment urinaire… Cave aux facteurs de risque: > 50 ans Tabagisme Dysurie ou brulûres persistantes Antécédents personnels ou familiaux

En pratique -Test LE et nitrites negatifs: pas de cystite -Nitrites + presque certitude -LE seul + pas certitude , en fonction de la sympto ev. culture d’abord car infection vaginale aussi possible. Exclure ev. Urétrite. -Pas de culture systématique!

DEMARCHE CHEZ FEMME MENOPAUSEE: -Bandelette avec nitrites: cystite -Bandelette imprécise (absence nitrites) :ex.gyneco et culture CHEZ FEMME PREMENOPAUSEE: -Ex.gyneco si pertes blanches et prurit vaginal -Bandelette +nitrites: ABTH -Bandelette sans leucos ni nitrites: pas d’abth -Bandelette leucos + nitrites- : Abth si sympto claire, sinon culture d’abord -CHEZ FEMME ENCEINTE: -de préférence uroculture DEMARCHE

Antibiogramme Est réalisé lorsque le compte de germes est significatif (= ou > à 105 b/ml) ou à 104 b/ml avec culture monomicrobienne significative Méthodes (Cf étude In Vitro des AB) Choix des antibiotiques: fonction de l’identification: entérobactéries, staphylocoques, streptocoques, Pseudomonas antibiotiques éliminés sous forme active dans les urines

La cystite simple: les pathogènes 2 237 (77.2%) 108 (3.5%) 107 (3.5%) 104 (3.4%) 31 (1%) 75 (2.4%) 278 (9.2%) E. coli 77.2% 2899 uropathogènes

Profil de sensibilité des différents antibiotiques (E.coli 1562) Fosfomycin 98.4 Mecillinam 95.9 Nitrofurantoin 95.2 Ciprofloxacin 91.2 Nalidixic acid 81.7 Amoxi-Clavulanate 82.6 Cefuroxime axetil 80.9 Co-trimoxazole 71.1 Ampicillin 45.0 >90% 80-90% <80%

E. coli résistance % antibiotiques absence présence de traitement antérieur amoxicilline 28 63 norfloxacine 3 16 cotrimoxazole 28 52 fosfomycine 1 3 Stahl et al., CHU Grenoble

Fluoroquinolones & TMP/SMZ – Résistance à E. coli (1994 – 2004) Urologic Clinic, Straubing, Germany

TRAITEMENT Fosfomycine (MONURIL®) dose unique Nitrofurantïne (UVAMINE®) 100mg x 2 pj pendant 7 jours 2e choix: Norfloxacine (NOROXINE®) 2x400 mg pd 3j TMP-SMX : 2x1 pj pd 3j FEMME ENCEINTE: Cephalosporine, Amoxi (+/-Clav,) pendant 7j TRAITEMENT

Rationnel pour un traitement court : Cystite non compliquée Femme Jeune Pas de facteur de risque Pharmacocinétique favorable

Bactériurie asymptomatique = Présence d’un (ou de plusieurs) micro-organismes dans les urines sans manifestations cliniques

bactériurie = à 104 sans leucocyturie: colonisation débutante possible, neutropénique ou contamination (signe: plusieurs espèces associées) bactériurie =à 104 avec leucocyturie interprétation fonction du germe, du patient Leucocyturie sans bactériurie: tuberculose ou bactéries non « cultivables » (chlamydiae) ou tumeur ou bilhardiose (Afrique)… Interprétation

BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUE -Surtout personnes âgées: 10% hommes, 20% femmes. Ev. Plus souvent des Proteus, Klebsiella, Pseudomonas. -Répéter en bonnes conditions!! (Sondage..) -Ne pas traiter sauf: Diabète ? Insuffisance rénale modérée à sévère. ? -Acidifier urines (Cranberola, vit.c)

Seuil de bactériurie significative ENTITE CLINIQUE BACTERIURIE Bactériurie asymptomatique * > 105 sur 2 échantillons à 24 h Femme > 104 sur 1 échantillon Homme Infection urinaire simple (sans fact. de r.) Cystite aiguë Pyélonéphrite aiguë Infection urinaire récidivante > 102 – 103 > 104 > 105 Infection urinaire compliquée (avec fact. de r.) > 105 chez la femme > 103 – 104 si sonde vésicale > 103 chez l’homme * Un taux moindre de bactéries dans l’urine peut être le résultat d’une contamination survenue au moment du prélèvement, soit à partir de l’urètre, soit à partir du périnée.

Bactériurie asymptomatique universelle chez les patients sondés Voies de contamination: Au moment de l’insertion Par voie endoluminale Par voie extraluminale

Traitement de la bactériurie asymptomatique Patient avant une intervention urologique, avant pose de prothèse ostéo-articulaire, endovasculaire ou valvulaire cardiaque Femmes enceintes Patients à haut risque de complications infectieuses: Patients neutropéniques et immunodéprimés Après greffe rénale Porteurs d’une anomalie des voies urinaires Lors d’une épidémie à bactéries multirésistantes

Que penser si…. GLOBULES BLANCS Mais Absence de BACTERIES

AB déjà pris = infection décapitée Utilisation de antiseptique lors de prélèvement Vaginite Néphrite interstitielle Néphrolithiase Tumeur uroépithéliale Chlamydia ou Ureaplasma sp Tuberculose

Bactériurie asymptomatique et grossesse fréquence : 5 % morbidité menace d’accouchement : 15 % 20-40 % des BA pyélonéphrite 2/3 des pyélonéphrites, 1/3 %des cystites précédées de BA prématurité, petit poids à la naissance

Bactériurie de la femme enceinte pyélonéphrite aiguë fréquence : 1 à 2 % antécédent de bactériurie asymptomatique: 60 % rechute : 10 à 18 % dépistage systématique bandelette ECBU fin du 1er trimestre antibiothérapie indispensable

bactériurie de la femme enceinte traitement bactériurie asymptomatique amoxicilline, nitrofurantoïne, C1G 7 à 10 jours (3 j ?) ECBU 7 jours après la fin du traitement et / mois cystite : id pyélonéphrite aiguë C3G injectable puis orale (céfixime) 14 jours prophylaxie continue, ECBU/15 jours

Bactériurie du sujet âgé bactériurie asymptomatique pas d’antibiotique bactériurie sur sonde vésicale bactériurie symptomatique antibiothérapie

Une Bactériurie sans Leucocyturie N’est JAMAIS une Infection Urinaire Sauf chez le Patient Neutropénique

Le traitement d’une bactériurie asymptomatique Ne diminue en RIEN Les complications chez les Diabétiques Harding GKM & al,NEJM 2002

Hématuries & Cystite: un train peut en cacher un autre… Hématurie microscopique parfois macroscopique en cas de cystite hémorragique Symptômes urinaires prédominant: pollakiurie, impérieusités… Exclure une contamination par cathétérisme vésical pour sédiment Traitement dose unique ou 3 jours (quinolones) ou selon antibiogramme Si persistance dysurie, recontrôler le sédiment après ttt: CIS ?

Sédiment urinaire Infection urinaire ? (7%): sédiment à répéter 6 semaines après ttt antibiotique Protéinurie ? Maladie glomérulaire ? Glycosurie ? Diabète ? Fausses hématuries: Aliments, Rifampicine, Lévodopa, Anticoagulants…

Cystite compliquée & cystite récidivante: jusqu’au faut-il aller dans les investigations ?

Infection vésicale avec atteinte du parenchyme rénal Pyélonéphrite aigue Infection vésicale avec atteinte du parenchyme rénal douleurs lombaires ou abdominales, gros rein souvent douloureux hyperthermie (>38,5°) mais la clinique peut être muette (enfant, grossesse…) Non traitée ---> risque de passage à la chronicité “porte d’entrée “possible d’une septicémie Biologie : - Hyperleucocytose - Anémie - ECBU : cylindres et 105 CFU germes

Pyélonéphrite standard de la femme jeune demander:ECBU,NFS VS CRP CREAT et ASP ECHO. Pas d’hospitalisation si bien tolérée. Antibiothérapie:Ceftriaxone avec relai per os(Oroken) selon l’antibiogramme ou Oflocet,Ciflox 500.Monothérapie.Durée 14 jours. Faire ECBU 2à4 semaines après la fin du traitement Rappel:L’oroken est peu efficace sur le pneumocoque donc mauvais ATB en ORL et PNEUMOLOGIE

Pyélonéphrites difficiles: diabétique femme enceinte femme immunodéprimée Dans ces trois cas , l’hospitalisation s’impose Chez l’homme,la pyélonéphrite est très souvent accompagnée d’une prostatite. Rechercher dans ce cas une cause:obstacle prostatique,lithiase,sténose de l’urèthre,Reflux vésico-uretéral, mégauretère, manœuvres urologiques,Polykystose rénale

Dans les PNA NON-COMPLIQUEES: 2 – 20 % = Staph.saprophyticus 70 – 95 % = E. Coli 2 – 20 % = Staph.saprophyticus

AB de choix: Celui qui se CONCENTRE le plus au niveau du PARENCHYME RENAL !

AB de choix en ambulatoire: 14 jours, Mais parfois 7 – 10 j suffisent QUINOLONE 1ère Génération ( mieux que beta-lactamines; Mais sulfamides et nitrofurantoïne pénètrent aussi bien le parenchyme, or Résistances +)

examens antibiothérapie ASP échographie ECBU 4 à 6 semaines après la fin du traitement antibiothérapie quinolone ou C3G ± aminoside

Hospitaliser si: Impossibilité de traiter per os Non-compliance Doute quant au diagnostic Signes de septicémie sévère

Durée de Trait. IV si Impossibilité de traiter per os : 24-48 h suffisent pour passage per os CEFTRIAXONE AMINOGLYCOSIDE les mieux cost/effective (quinolones très chères IV Mais concentration tissulaire = per os !!!)

Refaire EMU + ABgramme : Que faire si la patiente récidive sa PNA après 14 j d’ AB-thérapie? Refaire EMU + ABgramme : Si Germe Résistant: Retraiter 14 j avec AB sensible Si Germe Sensible: Retraiter avec même AB pendant 14j

Peut récidiver jusqu’à 50% dans l’année !!! Infection Urinaire à E. Coli chez la Femme: Peut récidiver jusqu’à 50% dans l’année !!!

Examens Complémentaires si : Pas d’amélioration après 72 h AB Antécédents d’anomalie du tractus urinaire Bactérie autre que E.Coli ou Staph.s. Récidive après 2ème cure chez la femme PNA répétée chez l’ homme ou le garçon PNA répétée chez l’enfant garçon ou fille

Lithiase Obstacle Abcès

Peut être asymptomatique !!! et se présenter comme une PNA chez le DIABETIQUE Peut être asymptomatique !!! et se présenter comme une Septicémie d’origine X Syndrome abdominal peu clair

Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aureoginosa Staphylococcus aureus PNA compliquée si : Germe non usuel Citrobacter sp Klebsiella pneumoniae Enterobacter sp Pseudomonas aureoginosa Entercoccus Staphylococcus aureus Candida

Défaillance multisystémique PNA compliquée si : Défaillance multisystémique Voire Choc Septique

Facteurs prédisposants dans la GROSSESSE: Immunosuppression durant la grossesse: Diminution de IL-6

Facteurs prédisposants dans la GROSSESSE: Changements Anatomiques

Traitement de la PNA durant la GROSSESSE: HOSPITALISER Jusqu’à 24 h après disparition des symptômes et de la fièvre

Traitement de la PNA durant la GROSSESSE: Antibiotiques non-tératogènes Ceftriaxone Beta-lactamines Aminoglycoside Si récurrence: Nitrofurantoïne Quinolones = Tératogènes

Traitement de la PNA durant la GROSSESSE: ANTIBIOGRAMME IMPERATIF Car Complications si PNA mal-traitée

Facteurs favorisant les IU sur sonde Altération des moyens de défense vésicale Erosions de la muqueuse générant l’adhésion des bactéries Perturbation du transit urinaire Drainage imparfait laissant un résidu vésical permettant la formation d’un biofilm sur la surface interne ou externe de la sonde Croissance du biofilm Offre un milieu favorable à l’adhésion des microorganismes Manipulations répétées du système de drainage par le personnel

Facteurs favorisant les IU sur sonde Infection nosocomiale la plus fréquente: 40% 1’000’000 patients/5’000’000 pat sondés par année aux USA 66% à 86% des infections urinaires nosocomiales sont directement liées à une instrumentation des voies urinaires et plus particulièrement au sondage Seconde cause la plus fréquente de bactériémies nosocomiales Enquête nationale de prévalence 2004 18.9% du total des infections, après les infections du site opératoires et les pneumonies

Facteurs favorisant les IU sur sonde Le facteur de risque indépendant le plus important en faveur de l’acquisition d’une infection urinaire sur sonde est la durée du sondage 1% à 5% sur sondage de courte durée (< 4 jours) Jusqu’à 100% sur sondage de longue durée > 30 jours avec système de drainage « ouvert »

Virulence Facteurs de l’hôte Infection Pas d’infection

Infections urinaires récidivantes Récidive = nouvelle infection dans un intervalle de semaines avec le même germe Facteurs de risque: ♀ jeune : rapports sexuels, diaphragme, spermicide… ♀ plus âgée : prolapsus, dysfonction urinaire (résidu), ménopause (sècheresse)… Traitement: Local; oestrogpène en crème ou ovule “Cranbery juice” Urovaxom; Maca (phytothérapie) Antibiothérapie préventive si > 2 infections/6 mois ou > 3 infections/an 6 mois (co-trimox; nitrofurantoine; cefalexin; cefaclor; …) Post-coital

Infections urinaires basses récidivantes prophylaxie hygiène antibioprophylaxie dose quotidienne : 1/4 ou 1/3 dose curative le soir au coucher nitrofurantoïne, noroxine, cotrimoxazole… durée > 3 mois limites : tolérance, acceptabilité bactéries résistantes récidive à l’arrêt (50 % des cas)

PREVENTION DES RECHUTES Traiter l’épisode en cours Rééquilibrer l’écosystème vaginal : Acidification du milieu ou Réensemencement de lactobacilles ou /et Traitement oestrogénique local

Ne pas omettre les conseils hygiéniques et vestimentaires

INFECTION A CHLAMYDIA TRACHOMATIS Habitat Réservoir : homme malade ou porteur sain Fréquence Premier agent bactérien responsable de MST et d’environ 70% des stérilités tubaires 4 millions de cas chaque année aux US

Incubation: 8 à 15j. Asymptomatiq++ Ecoulement visqueux, transparent Brûlures légères Chez l’Homme: -Urétrite antérieure sub-aigue, Balanite -Epididymite, orchite, prostatite, - Inflam.vesicule seminale, rétr. urétral

Chez la femme Urétro-vaginite très peu symptomatique souvent inaperçue cervicite Atteintes de l’utérus et des trompes Péritonite, péri-hépatite Stérilités tubaires et grossesses extra-utérines Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (conjonctivite + polyarthrite + urétrite)

Diagnostic biologique Mise en évidence des bactéries Amplification génique(PCR)+++ sur prélèvement d’urines Mise en évidence d’antigènes par méthode immuno-enzymatique ou immunochromatographique *Interprétation des résultats - Présence de C. trachomatis voies génitales = non physiologique Présence de bactérie = infection certaine Reconnaître limite de spécificité des méthodes choisies.

TRAITEMENT Sensibilité aux antibiotiques Infections ano-génitales ATB à pénétration intracellulaire : tétracyclines, macrolides, fluoroquinolones Azythromycine en dose unique Infections ano-génitales Doxycycline : 100 mg x 2/j pendant 7j Azithromycine : 1 g en dose unique Tétracycline : 500 mg x 4/j pendant 7j Prophylaxie Lutte contre les maladies vénériennes par : éducation, utilisation de préservatif, traiter partenaires simultanément.

Mais il faut aussi : Traiter le ou les partenaires Conseiller et éduquer Promouvoir l’utilisation des préservatifs Test HIV s’il est disponible Associer un traitement de la gonococcie des mycoplasmes et des germes anaérobies pour ne pas passer à coté d’une éventuelle association.

Et les autres germes ? Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum

Ureaplasma urealyticum Rôle dans hypofertilité ? Flore nomale Pathogén. masculine Pathogén. féminine Grossesse Traitement Mycoplasma Hominis 13 à 22 % des cas Urétrite rare Cervicites Assoc. Vaginose Inf hautes ? Chorio-amn. Prématurité Petit poids Septicémie Cyclines Macrolides Récidive => imidazolé Ureaplasma urealyticum 0 à 80 % des cas Urétrite Prostatite Rôle dans hypofertilité ? Inf. hautes ? MAP (x14) Endométrite post-p…

En cas de récidive Les mycoplasmes se développent souvent dans une atmosphère de vaginose Ils résultent d’un déséquilibre de la flore Donc appliquer le traitement des vaginoses récidivantes : imidazolé + correcteur de la flore.

♀  ♂

La cystite chez lh’omme: mythe ou réalité ? Infection urinaire basse = ”Cystite”. Rare chez l’homme. En raison de l’anatomie, la plupart des cystites sont des urétrites voire des urétro-prostatites, donc des infections potentiellement compliquées Moins de Coli que chez la femme Souvent, serratia, proteus, pseudomonas, enterocoques Infection urinaire fébrile = ”Infection haute” = ”Pyelonéphrite” Prostatite – Aigüe, ”chronique”, syndrome de dysfonction pelvien, prostatodynie Urethrite

urétrite subaiguë

Informaticien, 39 ans Consulte pour troubles mictionnels: algurie, dysurie Urines infectées à E. Coli TR: Prostate douloureuse PSA 25 ng/ml Après ttt par quinolones 4 semaines: Prostate sp. PSA < 4 AF: père dcd d’un cancer de la prostate… Quand faut-il revenir au contrôle ?

Apport de l’ultrason transrectal dans le diagnostic des maladies de la prostate HBP: zone de transition Calcifications: prostatite

Inflammation de la glande prostatique Aiguë : Définition, présentation Inflammation de la glande prostatique Aiguë : Survenue brutale, signes urinaires et fièvre Bénigne si bien traitée Évolution vers l’abcès et la septicémie possible Chronique : Persistance de foyers infectieux / inflammatoires Signes cliniques atténués

Germes banaux le plus souvent : Bactériologie Germes banaux le plus souvent : E. Coli, Protéus, Klebsielle, Entérobacter (contamination canalaire – vas déférent ) Uréaplasma, Chlamydia, Mycoplasmes plus rares Tuberculeuses, parasitaires, mycotiques Granulomateuse Virales

Examens para cliniques Prostatite aiguë Clinique : brutale Altération EG avec fièvre à 39° et frissons Dysurie, brûlures, douleurs périnéales, rétention Hématurie, ténesme TR douloureux +++, Prostate molle Examens para cliniques ECBU après le TR, peut être négatif leucocytes, VS, CRP, PSA Échographie éventuelle (abcès)

Anti-inflammatoires, Alpha-bloquants Repos, abstinence sexuelle Traitement Pas de sondage +++ Antibiothérapie Fluoroquinolones Voie Orale Ofloxacine 200mg * 2 / j Parentérale puis voie orale après l’apyrexie + Aminoside si Prostatite sévère 4 à 6 semaines Anti-inflammatoires, Alpha-bloquants Repos, abstinence sexuelle

Evolution du PSA après un épisode d’infection urinaire aigüe fébrile 14.0 1.5 2.0 2.9 3.6 5 10 15 n=70 1 n=69 3 n=55 6 n=50 12 n=41 mois PSA (µg/L)

Clinique : moins bruyante, variable Prostatite « chronique »: Syndrome inflammatoire pelvien Clinique : moins bruyante, variable Douleurs et pesanteur pelvienne Dysurie et pollakiurie Troubles génitaux Examens para cliniques PSA Biopsies si doutes ( prostate irrégulière)

Traitement étiologique Traitement, complications P. Chronique : Alpha-bloquants, Finastéride Antiseptiques prolongés, Résection, Thermothérapie Abcès prostatique Drainage endoscopique ou trans-rectal Rétention : Cystocathéter Traitement étiologique Mauvaise vidange vésicale par obstacle

Indication à l’imagerie Infection urinaire fébrile Infection résistante à une ATBthérapie adaptée Infections urinaires répétées chez la femme Toute infection urinaire chez l’homme

Indications à la phase aigue Couple ASP – échographie en 1° intention Calcul, dilatation des VU Signes de néphrite focale Scanner avec injection En cas d’infection sévère résistante au ttt, ASP et écho négatives

Indication à distance UIV ou scanner avec injection Recherche de calcul Suspcion de nécrose papillaire, néphropathie de reflux, syndrome de la jonction pyélo-urétérale, Cystographie rétrograde Suspicion de reflux vésico-urétéral

Indication à distance Suspicion de prostatite Jamais d’échographie endo-rectale en urgence car risque de décharge septique si abcès Échographie par voie sus-pubienne et par voie endo-rectale

Lithiases obstruction

Classification des prostatites Types Inflammation I Prostatite aigüe bactérienne II Prostatite chronique bactérienne III Syndrome inflammatoire pelvien chronique IIIA Prostatite inflammatoire IIIB Prostatite non inflammatoire IV Prostatite inflammatoire asymptomatique NIH prostatitis classification JAMA, 1999, 492-237

Type I: Prostatite aigüe bactérienne E. coli; N. gonorrheae Etat hautement fébrile, frissons, douleurs lombaires & dorsales, état grippal, symptômes mictionnels irritatifs et obstructifs Complications: (micro) abscès, bactériémie Type II: Prostatite chronique bactérienne E. Coli (80 %); Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Enterococci (?) Asymptomatique  symptômes vagues; infections urinaires récidivantes Difficiles à traiter !

Nouveauté: utilisation de la toxine botulinique en injection dans le traitement de la prostatite Les plus puissants des poisons naturels Neurotoxines (macroprotéines, thermolabile++) 7 sérotypes A, B, C1, D, E, F, G Produites par Clostridium Botulinum (sol, poussière..) Agents des botulismes humains (A,B, E, botulisme infantile++)

Induit une apoptose massive de l‘épithelium glandulaire prostatique Principes Induit une apoptose massive de l‘épithelium glandulaire prostatique  Tonus fibres lisses, down-regulation récepteurs -1a Action sur les deux composantes (dynamique & statique) de l‘obstruction par HBP Effet prolongé++ (définitif ?) Dogweiler 1998, Chuang 2006

Technique Injection transpérinéale échoguidée ou endoscopique 200 unités 2 à 4 ml NaCl 0.9‰

Résidu Post Mictionnel Baseline 2 mois 12-16mois AUA score 23 8 8.9 PSA 3.6ng/ml 1.8ng/ml 2.5ng/ml Volprost 52ml 16.8ml 20.5ml Qmax 8.4ml/s 15.4ml/s 15ml/s Résidu Post Mictionnel 122ml 21ml 24ml 4 études publiées convergentes: HBP symptomatique et RA Immaturité des données Moins de 100 patients, méthodologie Durée de l’effet? impact sur cancer? Toxine botulinique - A versus placebo (n=30) Maria et al. Urology 2003