C10 Physiopathologie de la douleur

La douleur l'inconfort ou de l'expérience émotionnelle associée à des lésions tissulaires. !!! Il a des significations différentes pour différentes personnes !!! se rapportent à l'expérience antérieure de l'individu

CLASSIFICATION Nociceptive Inflammatoire Neuropathique Fonctionnelle.

1.La douleur nociceptive Nociception= La détection des stimuli qui peuvent causer de la douleur et et leur transmission au niveau du SNC l'intensité, l'emplacement et la durée d'action des stimuli nociceptifs Douleur-réponse du système nerveux central à la nociception   dépend de facteurs psychosociaux associés Nocicepteurs

1.La douleur nociceptive En rapport avec la nociception, le premier neurone a trois fonctions : • de détection des stimuli nociceptifs = transduction •de transmission de ces stimuli au niveau des terminaisons périphériques vers le deuxième neurone médullaire = conduction •de transfert synaptique de l’information vers le deuxième neurone médullaire = transmission.

1.La douleur nociceptive La voie nociceptive continue avec le deuxième neurone, localisé dans la moelle épinière. la voie ascendante nociceptive arrive aux structures supra-médullaires, respectivement au thalamus et aux diverses zones cérébrales spécifiques où il se réalise la perception de la douleur.

1.La douleur nociceptive La douleur somatique- la stimulation des nocicepteurs périphériques (superficiels téguments et des muqueuses, profonds -articulations, os, capsules) fibres C non myélinisées et fibres myélinisées fines. !!! exacte. La douleur viscérale- nocicepteurs viscérales distension viscérale, des spasmes musculaires, l'ischémie ou l'inflammation. fibre C douleur diffuse. La douleur viscérale est associée à des régions de transmission somatiques

Les changements de la transduction nociceptive Le processus de transduction au niveau des nocicepteurs est basé sur une série de réactions biochimiques causées par plusieurs médiateurs, qui agissent sur des récepteurs spécifiques: Les médiateurs les plus importants sont : dérivés de l'acide arachidonique (ex PGI2, TxA2, LT.) ions potassium d'histamine libérée des cellules lésées bradykinine formé par kininogène plasmatique sérotonine libérée des thrombocytes

Les changements de la transduction nociceptive Nocicepteurs manquent de spécificité sont activés seulement par des stimuli forts, indépendamment de quel type (thermiques, chimiques, mécaniques). C’est pour cette raison qu’ils s’appellent aussi des nocicepteurs polymodaux ne s'adaptent pas à l'augmentation de l'intensité du stimulus, mais leur seuil de stimulation diminue= sensibilisation périphérique.

Les changements dans la conduction nociceptive dépend du type de fibre le type Aγ fibres myélinisées transmet douleur aiguë bien localisée par des fibres C amyéliniques -il transmet la douleur faiblement localisée, à caractère de brûlure, localisée autour de la zone lésée. fibres amyéliniques C sont endommagés plus facilement et sont les premiers à souffrir- causant allodynie

Modulation de la douleur nociceptive un mécanisme anti-nociceptifs qui agissent au niveau de la transmission de la nociception du premier au deuxième neurone : les opioïdes endogènes des mécanismes anti-nociceptifs locaux qui agissent de manière segmentaire des mécanismes anti-nociceptifs supra- spinal qui agissent d’une manière diffuse, sur des voies descendantes.

Modulation de la douleur nociceptive Mécanisme anti nociceptive local= Théorie du contrôle porte= la douleur est le résultat d'un déséquilibre entre d’information apportée par les fibres nerveuses épaisses et fines à travers la racine spinale postérieure

Modulation de la douleur nociceptive Mécanisme anti nociceptive supra spinale = l'analgésie supra spinale= un mécanisme de feedback négative qui commence au niveau cérébral et cause la diminution de la transmission par l’inhibition présynaptique et postsynaptique (!!! la serotonine active les neurones intercalaires inhibiteurs)

Les mécanismes de la douleur nociceptive reflète manque de la précision de la projection neuronale centrale car les neurones nociceptifs centraux ont des champs réceptifs qui reçoivent des informations de plusieurs structures périphériques (hyper-convergence). la douleur fantôme dans la jambe amputée (c’est une illusion car il se produit par la stimulation d’un neurone de projection quelque part sur le trajet de la voie nerveuse, mais pas en raison de l’extrémité absente)

Mal plasticité dans la douleur nociceptive !!! La plasticité du système nerveux est la propriété qui consente l’adaptation de sa fonction à différentes conditions. Dans des conditions pathologiques, il peut apparaître aussi une mal plasticité EX- Mal plasticitate des nocicepteurs - des lésions tissulaires qui induisent une réponse inflammatoire.

Mal plasticité dans la douleur nociceptive La quantité de médiateurs libérés (par ex. Des cytokines, des Prostaglandines, la bradykinine, l'oxyde nitrique, l'histamine, la sérotonine) augmente et par un processus de sensibilisation périphérique des nocicepteurs abaisse leur seuil d’activation. stimulation soutenue/répétitif de fibres afférentes périphériques provoque des changements au niveau des voies nerveux central- , ce qui provoque des changements durables de l’excitabilité au niveau médullaire= sensibilisation centrale- provoque une réponse douloureuse exagérée aux stimuli normaux, l’abaissement du seuil d’activation de la douleur et l’extension de la zone réceptrice.

Mal plasticité dans la douleur nociceptive Dans la douleur chronique la mal plasticite a des mécanismes complexe: 1. Le seuil d’activation des nocicepteurs abaisse et il en résulte l’hyperalgésie. 2. L’allodynie se produit. 3. Le seuil de sensibilité aux catécholamines diminue, ce qui facilite la transmission de la nociception.

Mal plasticité dans la douleur nociceptive 4. Le seuil d’activation des récepteurs opioïdes augmente, ce qui diminue l’efficience du système inhibiteur endogène ou peut induire la tolérance aux opioïdes exogènes. 5. Lorsqu’ils y sont compris les neurones adjacents de la moelle épinière, la douleur s’étend à d’autres zones voisines ou distantes (elle ne respecte plus la disposition dermatomérique). 6. La perception de la douleur est exagérée.

La douleur inflammatoire associée à une réponse inflammatoire médiateurs de l'inflammation (bradykinine, les Prostaglandines, les leucotriènes) comportent une sensibilisation périphérique des nocicepteurs l'abaissement du seuil de la douleur, ce qui permet la stimulation de nocicepteurs aussi par des stimuli d’intensité réduite !!! l'inflammation peut passer d’un mécanisme protecteur à un mécanisme potentiellement nocif

La douleur neuropathique résulte de la lésion de la voie de transmission de la douleur à tout niveau. Consequence- un déficit de discrimination et peut produire des sensations anormales (dysesthésies) dans la zone appropriée. La douleur neuropathique peut être déclenchée spontanée/provoquée par des stimuli douloureux (hyperalgésie) ou non douleureux (allodynie).

La douleur neuropathique Les causes compression le sectionnement (les lésions de la moelle épinière), les processus d'infiltration l'infections l'ischémie (accident vasculaire cérébral) les troubles métaboliques (neuropathie diabétique). la douleur neuropathique- peut se manifester par l’association des zones intensément douloureuses avec des zones au déficit sensoriel (paresthésies, dysesthésies).

La douleur neuropathique La douleur neuropathique du système nerveux périphérique - mononeuropathie (zona zoster) - polyneuropathie périphérique (par ex., La neuropathie diabétique, la neuropathie toxique).

La douleur neuropathique La douleur neuropathique centrale- lesions des voies antéro- latérales à partir de la moelle épinière jusqu’au cortex cérébral. Les causes lésions vasculaires la sclérose l'épilepsie la maladie de Parkinson les traumatismes les tumeurs les abcès !!! Réduction de l'influx l'inhibiteur descendent

Les mécanismes de la douleur neuropathique La génération des potentiels d’action ectopique dans les voies nociceptives 2. La transduction ectopique stimuli endogène thermiques et chimiques peuvent déclencher une douleur spontanée stimuli mécaniques peuvent causer dysesthésies ou des douleurs au percussion du nerf endommagé.

Les mécanismes de la douleur neuropathique 3. La sensibilisation périphérique et centrale mecanisme- facilitation synaptique: présynaptique- l’augmentation de la synthèse de neurotransmetteurs et de neuromodulateurs, il augmente l'expression des canaux de calcium post-synaptiques- augmentation de la densité des récepteurs 4. La douleur médiee par les fibres nerveuses à bas seuil de stimulation

Les mécanismes de la douleur neuropathique 5. Désinhibition Augmente le seuil d'activation du récepteur opioïde / tolérance induite pour les opioïdes exogènes Le mécanisme de la sérotonine change de l'inhibition au facilitation L'inhibition noradrénergique est supprimée L'inhibition GABAergique est supprimée

Les mécanismes de la douleur neuropathique 6. Changements structurels 7. Neurodégénérescence et la douleur chronique une conséquence de l'activité ectopique soutenu des afférences sensorielles primaires et l'excitotoxicité du glutamate. 8. Interactions neuro-immunes

La douleur fonctionnelle il n’y a aucun stimulus indentifiable nocif, aucune inflammation décelable ou de lésions du système nerveux. la fibromyalgie, le syndrome du côlon irritable et la cystite interstitielle, la douleur est dysfonctionnel central et semble résulter de: • l’amplification autonome des signaux nociceptifs au sein du SNC • le déséquilibre entre l’excitation et l’inhibition dans le circuits centraux • les troubles traitement des signaux sensoriels.

La douleur avec mécanisme simpatique stimulation segmentaire du système nerveux sympathique =Le syndrome de la douleur régionale complexe L’hyperactivité sympathique résultant a deux conséquences : 1. anomalies de la perfusion cutanée, des sécrétions sudorales et des troubles trophiques. 2. la libération de médiateurs pro-inflammatoires

Douleur psycho-comportementale conséquence de troubles psychiatriques associés à des facteurs émotionnels. anxiété dépression

Effets physiopathologiques de la douleur au niveau du système immun au niveau du système respiratoire au niveau du système cardio-vasculaire au niveau du système gastro-intestinal au niveau du système musculo-squelettique Les conséquences psychologiques

La physiopathologie du système nerveux périphérique La physiopathologie des polyneuropathies (PNP) PNP est un groupe de troubles du SN périphérique caractérisés par des lésions diffuses des nerfs périphériques cliniquement- la fatigue, des troubles de la sensibilité et des troubles du système nerveux végétatif. Mononeuropathie- un seul nerf périphérique (souvent avec étiologie traumatique). Névrite est un mono / polyneuropathie avec étiologie inflammatoire infectieuse / immune. .

La physiopathologie du système nerveux périphérique La physiopathologie des polyneuropathies (PNP) Etiopathogenetic 1.Métaboliques et endocrines – diabète sucré, hypothyroïdie, acromégalie. 2.Nutritionnelles – alcoolisme chronique, déficit de vitamine B1, B6, B12, E. 3.Immunes - polyarthrite rhumatoïde, syndrome de Sjogren, etc. 4.Paraprotéinémies - myélome multiple, cryoglobulinémie, etc. 5.Paranéoplasiques – lymphomes, cancer pulmonaire. 6.Infectieuses – infection zoster-herpès, CMV, HIV-1, maladie de Lyme, lèpre. 7.Maladies systémiques – insuffisance hépatique, renale. 8.Toxiques – plomb, arsenic, mercure, etc. 9.Médicamenteuses - chloroquine, métronidazole, nitrofurantoïne, disulfiram. 10.Héréditaires – maladie de Charcot-Marie-Tooth, etc.

PNP diabétique La théorie métabolique ↑concentration de glucose dans les nerfs périphériques une saturation des voies intracellulaire de métabolisation du glucose L’excès du glucose est métabolisé par d’autres voies métaboliques, en résultant des productions accrues de sorbitol et fructose diminution de l'activité de l’ATP-ase Na/K dépendant. !!! Diminution du transport axonal diminution de l’amplitude et de la vitesse de transport de l’impulsion nerveuse, ainsi que les lésions structurelles neuronales

PNP diabétique La théorie vasculaire l’hyperglycémie chronique produit des lésions de la vascularisation des nerfs périphériques (l'accumulation intravasculaire des produits pathologiques de glycosylation non enzymatique). diminue le flux sanguin vers les nerfs périphériques, hypoxie et une dégénérescence axonale ultérieure.

PNP diabétique La théorie de l’ Altération des facteurs neurotrophiques L'hyperglycémie chronique conduit à une altération de la production de facteurs de croissance neuronale (NGF). La théorie laminine Laminine favorise la régénération axonale. l'hyperglycémie croniquedes changements génétiques au niveau du gène responsable de la synthèse de la laminine 2, ce qui contribue à la pathogenèse de la PNP diabétique.

La physiopathologie des symptômes cliniques La PNP diabétique se produit après plusieurs années d’évolution du DZ. Lors du DZ de type 1, il est nécessaire une période plus courte (parfois, la PNP diabétique est présente même au diagnostic du DZ). La symptomatologie est variée et peut être sensitive- paresthésies, des dysesthésies, des sensations de brûlure, de l’hypersensibilité au toucher, la douleur Motrice-les symptômes peuvent être distaux ou proximaux ; ils comprennent la fatigue, les troubles de coordination des membres, les troubles de motricité

La physiopathologie des symptômes cliniques végétatif- la diminution / l’augmentation de la sécrétion sudorale, les changements de la motricité des pupilles avec la diminution de l’adaptabilité à l’obscurité et à la lumière, les changements cardiovasculaires (les syncopes), les changements gastro-intestinaux (diarrhée nocturne, constipation, vomissements), les troubles de la fonction sexuelle.

PNP diabétique PNP diabétique (dans la plupart des cas) est une PNP chronique périphérique, symétrique, distale (aux membres inférieurs dans la plupart des cas). Lors du DZ, il peut se produire souvent des mononeuropathies : des nerfs crâniens (plus souvent oculomoteur III, IV, VI, facial et optique), du nerf sciatique, etc

PNP diabétique Les mononeuropathies se distinguent de la PNP diabétique par les caractéristiques suivantes : - elles ont un caractère aigu ou subaigu ; - elles sont associées souvent au DZ de type 1 ; - elles sont moins associées à l’hyperglycémie chronique qu’aux PNP périphériques.

Polyneuropathie alcoolique PNP axonale primaire caractérisée par la dégénérescence wallérienne de l’axone et la diminution de la myélinisation de fibres nerveuse

Polyneuropathie alcoolique Les théories pathogéniques sont encore controversées carence en thiamine Thiamine (vitamine B1) est essentielle pour le métabolisme du pyruvate qui Protège les cellules nerveuses du stress oxydatifEn son absence, il y a des changements morphologiques et fonctionnels neuronaux induits par le stress oxydatif des effets toxiques directs de l'alcool sur les cellules nerveuses.

Polyneuropathie alcoolique Cliniquement PNP périphérique sensorielle-motrice, plus souvent aux membres inférieurs, mais elle peut se produire aux membres supérieurs aussi. L’alcool éthylique est impliqué aussi dans la pathogénèse de certains dysfonctionnements végétatifs localisés au niveau cardiaque et dans divers mononeuropathies des nerfs crâniens (plus souvent dans la pathogénèse de la neuropathie optique et de la neuropathie vagale).