ED Pathologie Infectieuse Faculté de Médecine 4éme Année Médecine Jeudi 17/11/2011

1/ Quel est votre diagnostic ? Mr H., 67 ans, diabétique sous Insuline, venait d’avoir une prostatectomie par voie trans-uréthrale pour un cancer de la prostate. Trois jours plus tard, il développe une fièvre, frissons, vomissements et diarrhée liquidienne. A l’examen, T°= 40°C, pouls = 118/mn, polypnéique à 28 cycles/mn, TA=11/6cm Hg. GB = 25 800/mm3 Hb = 12,5 g/dl, plaq = 450 000, La Rx thorax normale, glycémie à 24 mmol/l A/G : 0/+++ Na+ = 142 K+ = 4,8mmol/l   1/ Quel est votre diagnostic ? Sepsis nosocomial à BGN (syndrome septicémique et la porte d’entrée urinaire) ECBU, hémoculture C3G+aminoside : cefotaxime (3g/j)+ gentamicine (3mg/kg/j) (association pendant 5 j)

Mr H., 67 ans, diabétique sous Insuline, venait de subir une prostatectomie par voie trans-uréthrale pour un cancer de la prostate. 3 jours plus tard, il développe une fièvre, frissons, vomissements et diarrhée liquidienne. A l’examen, T°= 40°C, pouls = 118/mn, polypnéique à 28 cycles/mn, TA=11/6cm Hg. GB = 25 800/mm3 Hb = 12,5 g/dl, plaq = 450 000, La Rx thorax normale, glycémie à 24 mmol/l A/G : 0/+++ Na+ = 142 K+ = 4,8mmol/l   2/ Quels examens demandez-vous en urgence pour confirmer votre diagnostic ? Sepsis nosocomial à BGN (syndrome septicémique et la porte d’entrée urinaire) ECBU, hémoculture C3G+aminoside : cefotaxime (3g/j)+ gentamicine (3mg/kg/j) (association pendant 5 j)

3/ Quel traitement de 1èreintention prescrivez-vous? Mr H., 67 ans, diabétique sous Insuline, venait de subir une prostatectomie par voie trans-uréthrale pour un cancer de la prostate. 3 jours plus tard, il développe une fièvre, frissons, vomissements et diarrhée liquidienne. A l’examen, T°= 40°C, pouls = 110/mn, polypnéique à 22 cycles/mn, TA=11/6cm Hg. GB = 25 800/mm3 Hb = 12,5 g/dl, plaq = 450 000, La Rx thorax normale, glycémie à 24 mmol/l A/G : 0/+++ Na+ = 142 K+ = 4,8mmol/l   3/ Quel traitement de 1èreintention prescrivez-vous?  Sepsis nosocomial à BGN (syndrome septicémique et la porte d’entrée urinaire) ECBU, hémoculture C3G+aminoside : cefotaxime (3g/j)+ gentamicine (3mg/kg/j) (association pendant 5 j)

Après 5 jours d’antibiothérapie adaptée, le patient persistait fébrile avec apparition d’une douleur de l’hypochondre droit 4/ Citer 2 étiologies qui peuvent expliquer la persistance de la fièvre chez ce patient 5/ Quels examens demandez-vous devant cette situation clinique. Abcès du foie, pneumopathie du poumon droit Echographie abdominale et un Radiographie de thorax

Après 5 jours d’antibiothérapie adaptée, le patient persistait fébrile avec apparition d’une douleur de l’hypochondre droit 5/ Quels examens demandez-vous devant cette situation clinique. Abcès du foie, abcès du poumon droit Echographie abdominale et un Radiographie de thorax

L’association Amoxicilline-Acide clavulanique est active sur : - Pneumocoque résistant à la Pénicilline - Haemophilus sécréteur de  lactamase - Staphylocoque méti-résistant - Bacteroïdes fragilis - Moraxella catarrhalis

Cas clinique :  Patiente âgée de 18 ans consulte aux urgences pour diarrhée aiguë. Elle est étudiante, habite dans un foyer universitaire à Sousse et n’a aucun ATCD. Sa maladie remonte à 36 h par l’apparition de diarrhées glaireuses (6-7 fois/j) avec au début 2 épisodes de vomissements avec fièvre et frissons, douleurs abdominales. Depuis 12 heures, la patiente devient de plus en plus asthénique avec persistance de la diarrhée. Elle a reçu un antispasmodique, Spasfon® 2 cpx2/j et un sulfamide, Sulfaguanidine® 2 cpx3/j. Pas d’autres signes associés. A l’examen physique : T°: 38 ,5°C pouls ; 100/min ; TA : 8/5. Elle est abattue mais conscience normale, non déshydratée, abdomen sensible dans sa totalité sans défense, TR : selles glairo-sanglantes. Le reste de l’examen est sans particularités.

  Quelles sont les étiologies évoquées pour ces diarrhées ? L’hospitalisation est-elle indiquée et pourquoi ? Faut-il faire un bilan en urgence, si oui lequel ?

  Quelle prise en charge indiquez-vous chez cette patiente ? Quel élément d’interrogatoire utile à la prise en charge préventive ?

Cas clinique : Un patient de 30 ans, consulte aux Urgences pour une morsure de chat survenue 12h auparavant. A l’examen, vous notez des signes inflammatoires au niveau du dos de la main et du poignet avec 2 plaies (correspondant à la morsure) de  0.5 cm assez profondes faisant sourdre des sérosités purulentes.

- Quels sont les germes à évoquer ? - Quel est le 1er diagnostic étiologique à l’origine de cette infection par inoculation que vous évoquez ? - Expliquez pourquoi ? Quelles sont les infections encourues par ce patient ? Quels éléments d’interrogatoire sont utiles pour sa prise en charge ? Quelle prise en charge proposez-vous à ce patient Il vous reconsulte 8 heures plu tard, pour douleur et rougeur de la plaie de morsure, l’examen trouve une cellulite avec des sécrétions purulentes, l’examen direct montrait des BGN Quel germe évoquez-vous ? pourquoi ? Quelle antibiothérapie proposez-vous à ce patient ? Réponses :   La rage, le tétanos et les infections à germes pyogènes Interroger concernant son statut vaccinal anti tétanique, demander si le chien est toujours vivant et surveillé, ou évadé ou abattu Le chien a été abattu par son propriétaire, et le dernier vaccin antitétanique remonte à l’âge de 14 ans quand il a été scolarisé en 6ém primaire Soins locaux de la plaie : lavage, désinfection Vaccin antitétanique complète et sérum antitétanique Vaccin antirabique complète : J0-J3-J7-J14-J28 2ème protocole : 2 injections J0 à 2 endroits différents puis à J7-J28 Enterrer le chien abattu, source de contamination d’autres animaux Pasteurellose : devant le délai d’incubation court, et le résultat de l’ED Amoxicilline-acide clavulanique, ou la doxycycline, pendant 10j

Comment confirmer le diagnostic ? - Quelles sont les complications immédiates que risque ce patient ? - En plus du traitement AB et de la surveillance clinique, indiquez les autres mesures prophylactiques nécessaires pour ce patient ?

Prophylaxie post-exposition du Tétanos Vaccination antérieure Plaie minime Plaie grave Rappel < 5 ans Rappel 5-10 ans Rappel > 10 ans Rien VAT (1dose) VAT(1 dose) SAT + VAT Certaine mais incomplète VAT* Inconnue ou absente

Prophylaxie post-exposition de la Rage Nature de la blessure Etat de l’animal Traitement Au moment Observation Pas de contact Pas de lésions Sain ou Suspect Sain Enragé PAS DE TTT Egratignures Erosions Morsures minimes Sain ou suspect Inconnu Vaccination Vaccination complète Morsures graves sauvage Sérothérapie+ vaccination Sérothérapie + vaccination complète Sérothérapie + vaccination complète

Cas clinique : Un patient de 30 ans, présente des lésions de sarcome de Kaposi cutanéo-muqueux ayant été à l’origine du diagnostic d’une infection VIH. Son bilan immuno-virologique trouve : CD4= 450/mm3 et une CV= à 2500 cp/ml

- Y’a-t-il une indication au traitement ARV si oui ? Pourquoi ? S’il y a une indication de ttt ARV, citez 2 schémas thérapeutiques à utiliser ? Dans le bilan initial, quelles sont les sérologies à pratiquer systématiquement, et pourquoi ? Quels sont les éléments de surveillance

Cas clinique Patient de 70 ans ATCDs: Cirrhose post virale C, Opéré pour Remplacement valvulaire aortique en 1997 (Prothèse mécanique), sous sintrom ½ cp/j Il présente depuis 10 jours une Fièvre avec des troubles mictionnels A l’examen: T°= 38,5°C, Pouls=100/min, Souffle au foyer aortique, le reste de l’examen sans particularités

1- Quel est le diagnostic à évoquer en premier? 2- Quels signes cliniques sont à rechercher pour conforter cette suspicion?

3- Quels examens complémentaires sont nécessaires à ce stade? Créat + NFS TP/INR ECBU HCs Echo cardiaque

L’ECBU est négatif, L’echographie cardiaque a montré un aspect de végétation au niveau de la prothèse aortique. 4- Quelle antibiothérapie est à prescrire?

Au 3ème jour d’hospitalisation, les hémocultures étaient toujours négatives. 5- Retenez- vous le diagnostic?

Au 5ème jour, 2 hémocultures se positivent à Streptococcus bovis 6- Quelle est la porte d’entrée probable de cette infection? Quel examen complémentaire doit-on demander?

La vaccination de la grippe : - Est indiquée en cas de grippe diagnostiquée - Peut être associée à la Oseltamivir en prophylaxie - Protège contre la grippe A et B - Est contre-indiquée en cas d’allergie à l’ovalbumine - Est contre-indiquée chez la femme enceinte

  La prophylaxie de la brucellose repose sur : - La vaccination du bétail - Le contrôle des animaux aux frontières - La pasteurisation des produits laitiers - La lutte contre le péril fécal - La déclaration obligatoire

- En cas d’accès palustre simple (séjour au Ghana, zone3), les traitements anti paludiques sont : - Chloroquine - Méfloquine - Vibramycine - Quinine IV - Arthémeter-Luméfantrine