Vaccination et immunoglobulines en post-exposition 14e Journée de pathologie infectieuse pédiatrique ambulatoire Vaccination et immunoglobulines en post-exposition Marie-Aliette Dommergues Emmanuel Grimprel

Autour d’un cas de rougeole

Autour d’un cas de rougeole Framboise, 4 mois, est hospitalisée pour une éruption maculopapuleuse fébrile (39-40ºC) ayant débuté il y a 48h au visage et s’étendant actuellement au reste du corps associée à une rhinorrhée avec toux fébrile depuis 5 jours, une asthénie et une anorexie Sa sœur aînée de 8 ans, non vaccinée par le R.O.R, a présenté un tableau clinique similaire, il y a 15 jours suspicion de ROUGEOLE

Déclarez-vous à la DDASS ce cas suspect de rougeole ? Oui, immédiatement sans attendre la confirmation biologique, on verra bien après… Non, car le tableau clinique n’est pas suffisamment évocateur Non, j’attends la confirmation biologique Non, car ce n’est pas à moi de le faire

Déclaration obligatoire de la rougeole (JO du 11/11/2005) http://www Cas clinique: fièvre 38,5ºC associée à éruption maculopapuleuse et  1 des signes suivants: conjonctivite, coryza, toux, signe de Köplik Cas confirmé: Biologiquement : IgM spécifiques : salive (CNR) ou sérum ou IgG : séroconversion ou x4 (en l’absence de vaccination dans les 2 mois précédents) et/ou PCR + et/ou culture + Épidémiologiquement : cas clinique en contact avec un cas confirmé dans les 7 à 18 j avant le début de l’éruption Les cliniciens et les biologistes qui suspectent (critères cliniques) ou diagnostiquent (critères biologiques) un cas de rougeole doivent le signaler sans délai et par tout moyen approprié (téléphone, télécopie) au MISP de la DDASS. Ce signalement peut s’effectuer avec la fiche de notification obligatoire (cf. 3.3). Cette fiche est alors faxée à la DDASS même si tous les items ne peuvent être renseignés.

Tests de confirmation diagnostique Test ELISA de détection d’IgM spécifiques dans la salive Sensibilité comparée à la sérologie estimée à 71% à 0-5 jours et 91% à 6-8 jours du début de l’éruption (autre étude 100%) Sensibilité de la PCR estimée à 100% dès les premiers jours de l’éruption

Et quid des parents. qui (bien sûr) ne sont pas vaccinés Et quid des parents ? qui (bien sûr) ne sont pas vaccinés ! Père 33 ans, Mère 26 ans Rien, tant pis pour eux ! Vaccin rougeole monovalent Vaccin R.O.R Immunoglobulines IV

Définition des sujets contacts Période de contagiosité : Veille des premiers symptômes (fièvre, catarrhe) Jusqu’à 5 j après le début de l’éruption Contacts proches Famille vivant sous le même toit Enfants et adultes même section en crèche ou halte-garderie Enfants et adultes exposés au domicile de l’assistante maternelle Autres collectivités École, collège, lycée, internat, lieu de travail.. Fréquentation concomitante des mêmes locaux que le malade (classe, cantine, bureau…) qq soit la durée Contagion débute dans les 24h précédant les 1ers symptômes = 5 j avant l’éruption et se poursuit pendant 5 j après l’éruption

Vaccination des adultes en post-exposition (<72 h après contage) cas clinique ou confirmé pour contacts proches - cas confirmé pour les autres collectivités 19 à 30 ans (nés entre 1980 et 1991) : 1 dose de R.O.R, même si avait déjà reçu une dose auparavant 2 doses si cas groupés 31 à 45 ans (nés entre 1965 et 1979), travaillant en crèche, halte-garderie et assistante maternelle : 1 dose de vaccin R.O.R Professionnels de santé : idem b) Risque individuel DDASS chargée des mesures concernant les contacts extra-familiaux L’objectif est de réduire le risque de cas secondaire autour d’un cas par une dose de RRO chez l’adulte à risque individuel ou professionnel 19 à 30 ans : idem recommandation générale : au moins 1 dose 31 à 45 ans, pas de vaccination en recommandation générale suite à l’étude ESEN de 1998, mais 1 dose si à risque professionnel (on prend en compte ici le risque de transmission et on met ainsi à jour le calendrier après contage) Deux doses en cas de cas groupés, l’objectif ici est de garantir l’immunité de la population concernée et limiter la propagation virale Risque de transmission

Susceptibilité à la rougeole en fonction de l’âge (année de naissance) et de la région en 1998 18% 19 à 30 ans en 2010 > 31 ans en 2010 11% Objectif OMS 8,5% 5% (1998-1994) (1993-1989) (1988-1984) (1983-1979) (1978-1969) (1968-1959) Seuil = 150 mUI/ml Données provisoires - Source Etude ESEN InVS/Aventis Pasteur (n=2469)

Docteur, j’ai peur ! Le diagnostic de rougeole est confirmé 48 h après l’entrée de Framboise dans le service (J+4 post éruption) Annonce du diagnostic par les parents à l’entourage proche Inquiétude +++ de la tante, âgée de 25 ans, enceinte de 4 mois, non vaccinée, sans ATCD de rougeole : a gardé Framboise toute la journée il y a 5 jours alors qu’elle était juste « enrhumée » avec Kevin, son fils de 11 mois, également non vacciné

Que faîtes-vous pour Kevin, 11 mois ? Rien car c’est trop tard Vaccin R.O.R maintenant et 2ème dose entre 12 et 15 mois Perfusion IV d’immunoglobulines polyvalentes maintenant Vaccin R.O.R dans 3 mois

Vaccination des nourrissons et enfants en post-exposition (<72 h après contage) cas clinique ou confirmé pour contacts proches - cas confirmé pour les autres collectivités 9 à 11 mois vivant en collectivité non encore vacciné : 1 dose de vaccin R.O.R, 2nde dose à administrer entre 12 et 15 mois 6 à 8 mois : 1 dose (vaccin monovalent) dans les 72 heures, puis vaccin R.O.R (2 doses) selon calendrier habituel 1 à 18 ans (nés après 1992) : mise à jour (2 doses, vaccin R.O.R) DDASS chargée des mesures concernant les contacts extra-familiaux

Et que proposez-vous à la tante ? Rien car c’est trop tard Tant pis pour la grossesse, je la vaccine (R.O.R) maintenant Perfusion d’immunoglobulines polyvalentes maintenant Perfusion d’immunoglobulines polyvalentes si sérologie négative Indication de prophylaxie par Ig car contact = sous le même toit ou face à face > 1h (Red Book 2009)

Immunoglobulines polyvalentes en post-exposition à un cas confirmé Efficace si < 6 jours post-exposition Contacts proches, non protégés et à risque de complications Immunodéprimé : quel que soit le statut vaccinal ou les ATCD Femmes enceintes : non vaccinées, sans ATCD de rougeole Enfants <6 mois : si rougeole chez la mère ou mère non immune (non vaccinée ou sans ATCD rougeole), sérologie IgG mère en urgence, si doute Enfants 6-11 mois : non vaccinés dans les 72h post-exposition (quel que soit le statut vaccinal ou les ATCD de la mère) Sauf immunodéprimé, vaccination (R.O.R) selon calendrier habituel, > 3 mois après injection Ig 90% des enfants sont non protégés après 6 mois car disparition des Ac maternels (Gagneur. Clinical and Vaccine Immunology 2008). Intervalle entre IgIV et vaccin rougeole: > 3 mois pour le HCSP, > 6 mois pour AAP (Red Book 2009) Il faudra vacciner Kevin dans > 3 mois s’il n’a pas eu la rougeole: 2 doses à 1 mois d’intervalle Il faudra vacciner la tante en post-partum par 1 R.O.R (née en 1985) si n’a pas eu la rougeole

Framboise est gardée en crèche… Que dites-vous à la directrice ? Framboise ne pourra retourner à la crèche qu’après un délai de 5 jours après le début de l’éruption Vaccination à partir de l’âge de 6 mois des enfants de la même section Vaccination à partir de l’âge de 6 mois des enfants de toute la crèche Vaccination des personnels quel que soit leur âge avec au moins une dose de R.O.R

Vaccination des enfants contacts Cas* gardés par assistante maternelle (AM), en crèche ou halte-garderie *clinique ou confirmé Vaccination des enfants contacts à partir de l’âge de 6 mois si gardés par l’AM ou de la même section Vaccination des adultes au domicile de l’AM personnels travaillant dans la même section 1 dose de vaccin R.O.R 2 doses si cas groupés 90% des enfants sont non protégés après 6 mois car disparition des Ac maternels (Gagneur. Clinical and Vaccine Immunology 2008).