Sémologie du système nerveux autonome Pierre Krystkowiak Service de neurologie, CHU d’Amiens, EA 4559, LNFP, Université de Picardie

Définition Le système nerveux autonome assure l’innervation Des viscères Du cœur De certains éléments de la peau Il joue un rôle dans le maintien de l’homéostasie et est indépendant de la volonté (autonome) Il est constitué de deux systèmes aux actions opposées : Le Système (ortho)sympathique. Le Système parasympathique.

Anatomie Le système nerveux autonome est constitué : De récepteurs De voies afférentes (de la périphérie vers le SNC) De centres intra-axiaux De voies effectrices (du SNC vers la périphérie) : Système (ortho)sympathique Système parasympathique

Système (ortho)sympathique Neurone pré-ganglionnaire (myélinisé, court, neurotransmetteur = Acétylcholine) Ganglion para-vertébral Neurone post-ganglionnaire (non myélinisé, long, neurotransmetteur = Noradrénaline) Contigent somatique (Sudation, pilo-érection, vasomotricité) Neurone pré-ganglionnaire Corne inter-médio-latérale  Racine antérieure  Rameau communicant blanc Relais dans le ganglion latéro-vertébral Neurone post-ganglionnaire Rameau communicant gris  Nerf rachidien  Territoire cutané correspondant Contingent viscéral (Cœur, médiastin, digestif, vesico-sphinctérien) Corne inter-médio-latérale  Racine antérieure  Rameau communicant blanc  Traverse le ganglion latéro-vertébral  Nerf splanchnique Relais dans le ganglion pré-vertébral Long trajet jusqu’au viscère, plexus fréquents

Système parasympathique Neurone pré-ganglionnaire (myélinisé, long, neurotransmetteur = Acétylcholine) Ganglion dans l’organe Neurone post-ganglionnaire dans l’organe (non myélinisé, court, neurotransmetteur = Acétylcholine) Neurone pré-ganglionnaire: Tronc cérébral III : Contingent pupillaire (noyau d’Edinger-Westphall) VII : Contingent muco-lacrimo-nasale, Contingent salivaire supérieur de l’intermédiaire de Wrisberg IX : Contingent salivaire inférieur X : Rameaux Cardiaques, pulmonaires et oesophagiens Corne inter-médio-latérale S2 à S4 Contingent supérieur pour colon, rectum, vessie, utérus Contingent inférieur pour canal anal et organes génitaux Relais ganglion (intra-viscéral)

Régulation de la sensibilité viscérale et de la thermorégulation Sensibilité sourde, peu précise Douleurs projetées : projection communes aux neurones sensitifs somatiques ; mêmes voies spinothalamiques.   2- Thermorégulation Hypothermie Vasocontraction cutanée, pilo-érection, frisson, augmentation du métabolisme Hyperthemie Vasodilatation cutanée, transpiration, inhibition des mécanismes de production de chaleur

Régulation vasomotrice Tonus vasomoteur permanent Régulation locale (musculaire ou endothéliale) Variation liée à la PaO2 et PaCO2 Vasoconstriction orthosympathique Pathologie : exemple de l’acrosyndrome (Syndrome de Raynaud : les doigts deviennent blancs puis cyanosés lors de l’exposition au froid)  

Régulation cardio-vasculaire Régulation cardiaque Dépolarisation et contraction spontanée Modification par facteurs mécaniques Augmenté par stimulation sympathique Réduite par stimulation parasympathique Pathologie : perte des possibilités d’adaptations du rythme cardiaque par atteinte nerveuse   Tension artérielle Proportionnelle au débit cardiaque et à la résistance artérielle Régulée par des barorécepteurs Pathologie : hypotension orthostatique, syncopes vasovagales.

Régulation respiratoire Mécanisme automatique et volontaire Trois centres de contrôle (bulbe et protubérance) Régulation par la PaO2, PaCO2, émotions, déglutition, parole,… Pathologie : désorganisation du rythme respiratoire (par exemple dyspnée de Cheynes-Stokes, lors d’atteintes du système nerveux central : la respiration est de plus en plus ample, puis décroît et une pause survient avant la reprise d’un autre cycle)

Régulation de la digestion Déglutition Volontaire puis automatique (IX et X) Transit intestinal (parasympathique + , sympathique -) Motricité digestive Sécrétions digestives Défécation Réflexe (parasympathique) et volontaire (sphincter strié) Pathologie : diarrhée (dans certaines neuropathies périphériques) ou constipation (atteintes médullaires ou certaines affections digestives touchant le SNA)

Régulation de la miction et des fonctions sexuelles Détrusor Parasympathique (contraction pour la miction) Orthosympathique (relaxation durant remplissage) Sphincter lisse Orthosympathique Sphincter strié Volontaire Pathologie : rétention d’urines, dysurie d’origine centrale. Sexualité Erection parasympathique Ejaculation Pathologie : certaines formes d’impuissance.  

Pêle-mêle Régulation de la contraction pupillaire (voir chapitre sémiologie des nerfs crâniens) Trophicité de la peau, des phanères et des articulations Pathologie : - peau sèche (ichtyose), dépilation, ongles striés, cassants, maux perforants plantaires - algodystrophie (douleurs, troubles vasomoteurs – peau « succulente », trophiques, articulaires) -arthropathie nerveuse (destruction de l’articulation en cas d’analgésie)  

Examens complémentaires Mesure de l’espace RR (ECG) Mesure de la tension artérielle en décubitus puis en orthostatisme (1 à 5 mns de station debout) Mesure de la sudation : réflexe cutané sympathique

Toxine botulinique et troubles dysautonomiques: de multiples indications Mécanisme d’action: Fibres cholinergiques parasympathiques Synapses sympathiques cholinergiques (en post-ganglionnaire) parasympathique sympathique

L’essentiel Système nerveux responsable du maintien de l’homéostasie, indépendant de la volonté (autonome). Constitué de voies afférentes informant les Centres intégrateurs intra axiaux de l’état du milieu intérieur et deux systèmes effecteurs (système sympathique et parasympathique) dont les actions sont habituellement opposées. Utilise l’acétylcholine pour le parasympathique et l’acétylcholine et la noradrénaline pour le sympathique.

L’essentiel  Activité parasympathique Fonctions d’entretien interne (digestion, diurèse, défécation) Exemple : Relaxation après un repas Pression artérielle basse Rythme cardiaque et respiratoire lent Activité gastro-intestinale importante Peau chaude Pupilles serrées  Activité orthosympathique Mobilisation pour le combat ou la fuite Exemple : Personne menacée Augmentation du rythme cardiaque et respiratoire Tension artérielle augmentée Pupille dilatée Peau froide et sueurs  Pathologies : atteintes centrales (tronc cérébral, moelle épinière=) ou surtout neurogènes périphériques.