Section 11 - Transparents Le problème Plus de 11 000 décès par an 3000 par armes à feu, 1200 par médicaments Plus de 60 000 endeuillés 160 000 tentatives de suicide par an DES CAUSES MULTIPLES PAS DE SOLUTION UNIQUE IMPOSE UNE POLITIQUE DE PETITS PROGRES OU CHACUN AVEC LA COLLECTIVITE PEUT ETRE ACTEUR Formation des 5 et 6 décembre 2002

Une mobilisation longue à se dessiner Section 11 - Transparents Une mobilisation longue à se dessiner Années 70 : associations Années 80 : épidémiologie Années 90 : priorité de santé publique 1997 : conception d’un programme 2000 : annonce d’une stratégie nationale 2001-2002 : circulaires ministérielles pour généraliser les actions Formation des 5 et 6 décembre 2002

Programme National de Prévention du Suicide Taux de mortalité par suicide Nombre annuel de décès / 100 000 individus de la tranche d’âge Formation des 5 et 6 décembre 2002

Section 11 - Transparents Programme National de Prévention du Suicide Section 11 - Transparents Part du suicide dans la mortalité % de l'ensemble des décès de la tranche d'âge France métropolitaine (FNORS) - Taux moyen annuel (1995-97) Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002

Taux de tentatives en France Il existe des variations entre les régions 287 femmes/100 000 habitants à Lyon 405 femmes/100 000 habitants à Boulogne Les chiffres dépendent des taux d’hospitalisation Le taux de tentatives augmente dans la plupart des pays Les taux réels pour les hommes et les femmes seraient en réalité beaucoup plus proches Formation des 5 et 6 décembre 2002

Les composantes du programme national Section 11 - Transparents Les composantes du programme national Les régions : les programmes régionaux de santé (PRS) motivation, initiative et réalisme Le programme national de la Direction Générale de la Santé + Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé avec de nombreux partenaires institutionnels et associatifs ampleur, cohérence, légitimité La coopération France-Québec accélérateur, connaissance et expérience Le rôle de l’Europe obligation communautaire Formation des 5 et 6 décembre 2002

La conception du programme Un comité scientifique : les connaissances Un groupe projet : les actions Un comité d’institutionnels : les directives et les finances Un comité méthodologique : conduite de projet et évaluation Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 UN MODELE PRE-SUICIDAIRE Action POUR S ’ENTENDRE IDEES SUICIDAIRE POUR AGIR Action TENTATIVE ET POUR EVALUER POST-SUICIDAIRE Action Formation des 5 et 6 décembre 2002

Programme d’actions pour 2000-2005 Favoriser la prévention par un dépistage accru du risque suicidaire Limiter l’accès aux moyens Améliorer la prise en charge des suicidants Améliorer la connaissance épidémiologique Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Une action Conférence de consensus sur la crise suicidaire en octobre 2000 (DGS, FFP, ANAES) Une formation de formateurs réalisée pour 80 enseignants de psychiatrie et de psychologie Des formations régionales pour au moins 9000 professionnels et paraprofessionnels en 3 ans Formation des 5 et 6 décembre 2002

Les apports de la conférence de consensus Intervenir en amont du passage à l’acte Une définition et une description de la progression de la crise suicidaire Une évaluation du potentiel suicidaire Un plan d’intervention précis et ordonné Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Le modèle de crise Formation des 5 et 6 décembre 2002

Reconnaître l’état de crise La personne est submergée par les émotions La tension émotive provoque un épuisement des ressources cognitives Elle n’arrive plus à trouver des solutions à ses difficultés La perception de la réalité est embrouillée Elle se centre sur des solutions inadaptées Formation des 5 et 6 décembre 2002

Section 11 - Transparents Comment désamorcer une crise suicidaire avant la phase aiguë ou le passage à l’acte? La progression de la crise : État de crise État de vulnérabilité État d’équilibre Phase aiguë - Passage à l ’acte Désorganisation Récupération Progression de la crise : On croit fréquemment qu’une crise se produit de manière spontanée. En fait, il est possible qu’un grand choc, comme un décès, précipite un état de crise. Cependant, de façon générale, il se produit une progression de l’état d’équilibre vers un état vulnérable, lequel culmine finalement à l’état de crise. Généralement, l’individu manifeste un ensemble de réponses comportementales lorsqu’il est confronté aux événements stressants de la vie. Habituellement, ces réponses permettent de maintenir un état d’équilibre. Lorsque l’individu perd ses capacités habituelles de faire face aux événements stressants, on dira qu’il se trouve dans un état de vulnérabilité. À cette étape, l’individu a épuisé son répertoire de réponses habituelles. Il ne parvient plus à évacuer une tension devenue trop intense au moyen des réponses qu’il connaît. L’individu en état de vulnérabilité évalue sa situation de manière négative; ces sentiments contribuent d’accroître la tension et celle-ci devient de plus en plus difficile à éliminer. L’épuisement des ressources cognitives peut provoquer une plongée dans le monde des émotions, émotions souvent négatives qui embrouillent de plus en plus sa perception de la réalité. L’individu se dirige rapidement vers une phase de désorganisation et de confusion émotive (Kirk, 1993). L’état de déséquilibre prend alors graduellement le dessus et la personne se retrouve en crise. L’état de crise est une période de déséquilibre intense. Cette période se caractérise par trois grandes étapes: (1) une période de désorganisation qui culmine jusqu’à (2) une phase aiguë avant de se conclure par (3) une période de récupération. La phase aiguë peut se distinguer par un éventail de réactions qui varient en intensité, allant jusqu’au passage à l’acte suicidaire. Remarquons qu’il est possible de vivre un état de crise sans vivre de passage à l’acte. C’est au cours de cette période de phase aiguë que pourra survenir la tentative de suicide chez un individu vulnérable. La période de crise et de trouble intense peut durer de 6 à 8 semaines Temps Formation des 5 et 6 décembre 2002

Crise psychosociale et crise psychiatrique État de crise vulnérabilité État d’équilibre Formation des 5 et 6 décembre 2002

Cadre théorique et limites du modèle de crise Section 11 - Transparents Cadre théorique et limites du modèle de crise Un modèle conceptuel qui correspond à une période définie dans le temps, offre un appui théorique à une intervention d’urgence Ce modèle ne saurait se substituer à des modèles théoriques de la psychopathologie Il est important d’éviter de placer toutes les personnes en crise dans la même catégorie diagnostique et offrir un traitement unique Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Crise suicidaire Période où, pour un sujet donné, le suicide devient une solution pour mettre fin à sa souffrance actuelle Cette période marquée par la souffrance et la tension dure souvent de 6 à 8 semaines Une tentative de suicide peut survenir : après la crise est encore présente et le risque de récidive élevé Formation des 5 et 6 décembre 2002

Section 11 - Transparents Modélisation de la crise suicidaire Solutions inefficaces ou inadéquates Passage à l ’acte ? Solution ? ? Solution Solution Suicide Solution Suicide Solution Solution Suicide Solution Suicide Cristallisation Plan suicidaire Recherche de moyens Idées fréquentes Baisse d ’estime de soi Flash Messages indirects Recherche active de solutions Ruminations Messages verbaux Formation des 5 et 6 décembre 2002

Idéation : 4000 pour 100 000 personnes Détection-protection Rapport entre la prévalence annuelle de suicide, de tentative de suicide et d’idéation suicidaire (d’après A Lesage) Idéation : 4000 pour 100 000 personnes Détection-protection Tentative : 600 pour 100 000 personnes Suicide : 19 pour 100 000 personnes

L’intervention de crise suicidaire Formation des 5 et 6 décembre 2002

L ’intervention de crise Section 11 - Transparents L ’intervention de crise Objectif : L’intervention vise un retour à l’équilibre par : l’expression des émotions, la compréhension cognitive des événements qui ont mené à la crise (recadrage cognitif) et l’apprentissage de nouvelles habilités de résolution de problème Comment désamorcer ? Évaluation du potentiel suicidaire Formulation de la crise Arrêt du processus auto-destructeur Formation des 5 et 6 décembre 2002

Intervention immédiate La personne en crise suicidaire peut être empressée et motivée à recevoir de l’aide afin de réduire son niveau d’angoisse L’intervention doit être immédiate puisqu’elle se situe à un moment ou l’individu est ambivalent, impulsif et fait preuve de rigidité cognitive Formation des 5 et 6 décembre 2002

Pistes d’intervention Aborder directement les intentions suicidaires « Est-ce que vous souffrez au point de vouloir vous suicider ? » « Est-ce que vous avez pensé à la manière dont vous pourriez vous suicider ? » « Avez-vous décidé quand vous allez le faire ? » Écouter et permettre l’expression des émotions « Dites-moi ce qui vous fait souffrir au point de vouloir vous suicider. » Faire preuve de respect et être directif Se centrer sur la crise actuelle Formation des 5 et 6 décembre 2002

Stratégies et séquences d’intervention Section 11 - Transparents Stratégies et séquences d’intervention 1. Établissement d’un lien de confiance entre l ’intervenant et la personne suicidaire 2. Évaluation rapide et efficace du risque, de l’urgence et de la dangerosité du scénario suicidaire 3. Évaluation du facteur précipitant 4. Encourager l’exploration et l’expression des émotions afin de diminuer la détresse (1) L’établissement d’un lien de confiance entre un ou des intervenants et la personne suicidaire Cette dimension relève beaucoup des compétences individuelles de chaque intervenant. La capacité d’accueil et d’ouverture à l’autre, la capacité d’empathie à l’égard de la personne suicidaire et du projet de suicide, la capacité qu’aura l’intervenant de se lier à une personne agressive plutôt que de réagir de manière défensive, et la capacité de mettre en mots ce que vivent les personnes désespérées et silencieuses feront toute la différence au moment de l’intervention en phase de crise. (2) L’évaluation rapide et efficace du risque et de l’urgence suicidaire et de la dangerosité du scénario suicidaire. L’évaluation doit être immédiate afin d’amorcer une intervention d’urgence. Lorsque la personne suicidaire est en crise, elle peut être en proie à une panique intense et vivre de grands moments d’angoisse. Il se peut qu’elle veuille réduire son malaise rapidement. Elle est généralement empressée d’obtenir de l’aide et, par le fait même, très motivée à recevoir du soutien afin de résoudre son problème et ainsi régler la situation. L’intervention doit être immédiate parce que l’urgence d’agir est souvent présente. Il est important de saisir la demande d’aide lorsqu’elle est exprimée, car l’ambivalence du geste suicidaire peut permettre une résolution de la crise. (3) L’évaluation du facteur précipitant. Ce dernier s’est habituellement produit quelques semaines avant la crise et peut se traduire par un ou plusieurs événements ayant engendré une réaction en chaîne. Cet événement déclencheur peut aussi bien faire partie de la sphère sociale que de la vie intra psychique de l’individu. Toutefois, il peut être difficile à reconnaître pour l’intervenant, puisque la personne elle-même est parfois inconsciente de la nature des éléments qui ont précipité sa crise. Or, il importe de bien le cerner afin d’évaluer le type de crise : de nature psychosociale ou de nature psychiatrique. (4) Encourager l’exploration et l’expression des émotions afin de diminuer le sentiment de détresse L ’intervenant doit permettre à la personne d’exprimer ses sentiments quant à ce qu’elle vit. Il faut adopter une attitude d’acceptation, de soutien et de non-jugement envers celle-ci afin qu’elle puisse laisser libre cours à ses émotions. Par l’expression des émotions, l’intervenant peut valider la détresse de la personne suicidaire; ce faisant, il crée un lien avec la personne qui souffre puisqu’il se positionne comme témoin à la souffrance de l’autre. En agissant de la sorte, l’intervenant brise l’isolement dans lequel se situe la personne suicidaire. Ainsi, puisque la personne se sent alors un peu mieux comprise, un peu moins seule, sa propre souffrance pourra maintenant lui apparaître humainement supportable. Seulement à ce moment-là pourra-t-elle envisager d’entreprendre d’autres actions. Formation des 5 et 6 décembre 2002

Stratégies et séquences d’intervention Section 11 - Transparents Stratégies et séquences d’intervention 5. Formulation de la crise 6. Briser l’isolement, soutenir la famille et les proches, et mettre en place des structures de protection auprès de la personne suicidaire 7. Arrêt du processus autodestructeur et établissement d’ententes avec la personne suicidaire afin d’assurer un suivi, du moins à court ou à moyen terme 8. L’après-crise (5) La formulation de la crise. À cette étape, l’intervenant tente d’expliquer de façon compréhensible sa perception de ce qui arrive à la personne qui le consulte. Cette formulation porte sur l’identification et la signification des facteurs précipitants et sur les mécanismes d’adaptation disponibles, ainsi que sur l’exploration de ce qui pourrait être entrepris pour mettre en place de nouveaux mécanismes. L’intervenant élabore une stratégie d’action qu’il suggère à la personne sous la forme d’une entente pour les prochaines consultations et il propose de nouvelles solutions à la crise. (6) Briser l’isolement, soutenir la famille et les proches, et mettre en place des structures de protection auprès de la personne suicidaire L’intervention de crise doit avoir pour but de briser l’isolement dans lequel se confine souvent une personne suicidaire, et d’élargir son réseau social. Dans tout processus de résolution de crise, il importe de bien reconnaître les ressources disponibles afin de pouvoir les mobiliser et les mettre à contribution lorsque nécessaire. La mobilisation du réseau peut s’avérer efficace pour désamorcer une crise aiguë. Offrir des solutions de rechange valables consiste à : (1) établir et préciser avec la personne suicidaire des démarches qui permettront de diminuer le niveau de tension ou de malaise; (2) rechercher des orientations adéquates et accessibles qui correspondent aux besoins de la personne suicidaire; (3) planifier des démarches simples et réalistes que la personne peut entreprendre et dont elle peut rendre compte; (4) accompagner et soutenir la personne suicidaire pour qu’elle évite des échecs difficiles (Morissette, 1984). (7) Arrêt du processus autodestructeur et établissement d’ententes avec la personne suicidaire afin d’assurer un suivi, du moins à court ou à moyen terme Il est souvent bénéfique d’établir une entente claire entre l’intervenant et la personne suicidaire. Cet accord, qui lie la personne à l’intervenant, doit viser à modifier concrètement la situation et peut constituer une entente de non-suicide ou un report de l’échéance du passage à l’acte suicidaire. Durant cette “ période d’accalmie ”, la personne dispose de temps pour réaliser les démarches prévues et cheminer graduellement vers une résolution positive de la crise. Les démarches prévues doivent être claires et précises, et elles ne doivent pas submerger les ressources de la personne suicidaire. Un suivi doit également être planifié dans un bref délai, souvent en moins de 24 heures, et un numéro d’urgence (accessible 24 heures par jour) doit aussi être remis à la personne suicidaire. (8) L’après-crise Peu de temps après une crise aiguë, il est possible d’observer une légère amélioration. Au même moment, il est fréquent de voir les membres de l’entourage et les intervenants se démobiliser. Il est normal de vouloir reprendre son souffle et de chercher à laisser à la personne suicidaire un répit, un moment d’intimité, etc. Cependant, si la personne suicidaire vient de retrouver un peu son souffle, elle demeure tout de même dans un état vulnérable. Cette personne a le sentiment d’avoir encore beaucoup de chemin à parcourir pour retrouver l’équilibre antérieur et un bien-être réel, et ce sentiment peut la plonger dans un profond découragement. La période qui suit une crise suicidaire est considérée comme une période à risque de récidive. Formation des 5 et 6 décembre 2002

Offrir des alternatives valables consiste à : 1- Identifier et préciser avec la personne suicidaire les éléments positifs de sa vie qu’elle n’est plus en mesure de percevoir elle-même; 2- Rechercher des ressources adéquates et accessibles qui correspondent aux besoins de la personne suicidaire; Formation des 5 et 6 décembre 2002

Offrir des alternatives valables consiste à : 3- Planifier des démarches simples et réalistes que la personne peut entreprendre et dont elle peut rendre compte 4- Accompagner et soutenir la personne suicidaire pour qu’elle évite des échecs difficiles Formation des 5 et 6 décembre 2002

Évaluation du potentiel suicidaire Formation des 5 et 6 décembre 2002

Triple évaluation du potentiel suicidaire Section 11 - Transparents Triple évaluation du potentiel suicidaire L’évaluation du potentiel suicidaire permet de déterminer le degré de perturbation de l’individu afin d’instaurer une intervention appropriée Évaluation comprend celle du risque, de l’urgence et de la dangerosité Pour des fins cliniques, le potentiel suicidaire peut s’évaluer selon qu’il est faible, moyen ou élevé L’évaluation du potentiel suicidaire : L’évaluation du potentiel suicidaire constitue la première étape de l’intervention. Elle consiste essentiellement en la cueillette d’information. Il s’agit d’écouter la personne suicidaire raconter sa trajectoire de vie avec toutes les pertes qui y sont rattachées. Ces informations permettent de définir le problème actuel et de déterminer l’élément déclencheur de la crise ainsi que les autres éléments qui affectent les capacités de la personne de résoudre sa situation actuelle. Plusieurs instruments de mesure standardisés peuvent être utilisés (p. ex. : Échelle de dépistage du risque suicidaire (EDRS), Échelles des idéations suicidaires de Beck (EISB), Échelle de probabilité de suicide (EPS),etc. La tâche pour les intervenants en situation de crise est lourde et exigeante. En effet, les intervenants doivent repousser l’échéance du passage à l’acte tout en concevant un plan de traitement, reconnaître les intentions de la personne en crise et discerner tous les éléments (tels que les abus d’alcool, de drogue, de médicaments, les tentatives de suicide antérieures, les antécédents psychiatriques ainsi que les problèmes de santé mentale existant dans la famille) qui augmentent le risque suicidaire. Ce type d’évaluation tente de déceler une comorbidité symptomatique, c’est-à-dire qu’il cherche à établir la présence de plusieurs difficultés de santé mentale chez l’individu et/ou des problèmes de comportement qui peuvent produire des interférences au moment de l’intervention. L’intervention est différente lorsqu’une personne suicidaire présente plusieurs pathologies, car le risque de suicide augmente (la démence et le retard mental constituent des exceptions). Formation des 5 et 6 décembre 2002

Évaluation du risque suicidaire L’évaluation du risque permet de considérer les éléments du passé pouvant influencer la survenue du décès par suicide dans les 2 ans à partir des facteurs individuels, familiaux, psychosociaux C’est une estimation à partir des connaissances de l’épidémiologie sur les facteurs de risque et de protection vis à vis du suicide et non des tentatives de suicide Formation des 5 et 6 décembre 2002

Au niveau socio-culturel Evénements stressants Prédicteurs Au niveau socio-culturel - Religion - Anomie (désorganisation sociale) - Chômage - Média - Lois Environnement immédiat Famille - Violence physique/sexuelle - Abus de substances - ATC psychiatriques - Manque de cohésion familiale Au niveau personnel Troubles mentaux Tentatives de suicide Abus d’alcool / drogues Sexe masculin Difficulté à gérer le stress Impuissance/perte d’espoir Impulsivité/agressivité Maladie physique Evénements stressants - Perte d’un être cher - Séparation - Abandon - Difficultés financières - Difficulté avec la loi Formation des 5 et 6 décembre 2002

Facteurs de risque (1) Gunnel et Frankel, 1994 Groupe RR %suicide Trouble psychiatrique actuel ou ancien x10 50 Contact actuel ou récent avec psychiatrie 25 4 semaines après la sortie Fx100 10-15 Hx200 Antécédents de tentative de suicide x10-30 30-47 Antécédents familiaux de suicide 4 Formation des 5 et 6 décembre 2002

Facteurs de risque (2) Gunnel et Frankel, 1994 Groupe RR %suicide Alcoolisme x20 15-25 Maladie ou handicap sévère 4-32 HIV ou SIDA 1-2 Prisonniers x5 <1 Médecin x2 <0.1 Sans emploi x2 6 Formation des 5 et 6 décembre 2002

Facteurs de risque liés aux troubles mentaux Anorexie mentale x 22 Dépression x 20 Schizophrénie x 8 Trouble de la personnalité x 7 Formation des 5 et 6 décembre 2002

Autopsie psychologique « Collecte d’informations visant à reconstruire la vie et le profil psychologique des décédés, incluant des détails sur les circonstances, les comportements et les événements ayant précédé la mort de l’individu » - Schneidman et Farberow

Problèmes psychiatriques chez les victimes de suicide (%) Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Autopsies psychologiques Troubles mentaux axe I - à vie pour les autres 70% 64% 58% 58% 60% 50% 42% Suicide 40% 30% 30% Contrôle 30% 17% 17% 20% 11% 13% 10% 3% 0% Humeur Anxiété Enfance Psychotique Substance Personnalité Formation des 5 et 6 décembre 2002

Troubles mentaux : 6 derniers mois chez les sujets décédés Groupe Suicide Groupe Contrôle (n=46) (n=29) n % n % HUM, ANX, SUB, PER 3 6.5 HUM, PSY, SUB, PER 1 2.2 HUM, PSY, SUB 1 2.2 HUM, SUB, PER 5 10.9 HUM, SUB, AUT 2 4.3 HUM, PER, AUT 1 2.2 ANX, SUB, PER 1 2.2 HUM, SUB 6 13.0 4 13.8 HUM, PER 5 10.9 ANX, SUB 1 2.2 PSY, PER 1 2.2 SUB, PER 6 13.0 2 6.9 SUB, AUT 1 2.2 PER, AUT 1 3.4 HUM 2 4.3 1 3.4 PSY 2 4.3 SUB 2 4.3 3 10.3 PER 2 4.3 2 6.9 ANX 1 3.4 AUT 1 3.4 Aucun 4 8.7 14 48.3 Formation des 5 et 6 décembre 2002

Facteurs de risque- décès par suicide Chez les personnes décédées par suicide plus de 20 études d’autopsies psychologiques depuis dans les dernières 40 années suggèrent: 90% des personnes décédées avaient au moins un problème de santé mentale au moment du décès Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Trouble affectif Entre 45 et 60% avaient un trouble affectif majeur au moment du décès 15% des personnes ayant une dépression majeur se suicident (récemment revisé à 7% Inspik, 1998) L ’étude Finlandaise (1994) suggère que 85% des personnes dépressifs avaient aussi un trouble comorbide Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Trouble affectif Chez les personnes décédées (Isometsa, 1994) plusieurs éditent en contact avec des services professionnels 75% avaient eu des traitements en psychiatrie dont 45% au moment du décès (seulement 3% avaient un traitement adéquat) 18% ont vu un professionnel la journée du décès 39% lors de la semaine précédent le décès 66% lors des trois mois précédent le décès Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Trouble bipolaire Certaines études démontrent que le taux de décès par suicide est plus élevé chez les personnes souffrant de trouble bipolaire II que chez les personnes souffrant de trouble bipolaire I Entre 25 et 50% de patients bipolaire font au moins une tentative de suicide (Jamison, 1990) Formation des 5 et 6 décembre 2002

Abus et dépendance- Alcool Plus d’hommes que de femmes Beaucoup de comorbidité associée (particulièrement la dépression) Le suicide survient après plusieurs années d’alcoolisme L’événement déclencheur est souvent une perte relationnelle, 6 semaines avant le suicide (Murphy & al. 1979) Formation des 5 et 6 décembre 2002

Abus et dépendance- Alcool Facteurs de risques (Murphy, 1992) Consommation abusive récente Menace suicidaire Peu de soutien social Présence de dépression majeure Sans emploi Vivant seul Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Schizophrénie 10% de décès par suicide, souvent durant les première années de la maladie 50% ont fait des tentatives antérieures Un tiers des suicides se produisent suite à la sortie de l’hôpital et un tiers se produit à l’hôpital Les périodes dépressives sont souvent associées au geste suicidaire Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Schizophrénie Facteurs de risque: rejet de la part de la famille, épisode dépressive antérieur ou actuelle Les patients les plus à risque sont ceux qui ont un bon niveau de fonctionnement prémorbide, des attentes de performance élevées et une conscience élevée de la pathologie (Drake & al. 1986) Formation des 5 et 6 décembre 2002

Troubles de la personnalité 10% des patients avec un trouble de la personnalité de type état limite se suicident 95% des décès par suicide chez les patients ayant des troubles de la personnalité avaient aussi un trouble comorbide (Axe I) : dépression majeure, abus de substance ou les deux. Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Trouble panique 20% des personnes ayant un trouble panique ont fait des tentatives de suicide Le risque de décès chez les patients ayant des états de panique est de 7% L’étude finlandaise rapporte 1,2% de suicides chez les personnes ayant des états de panique Formation des 5 et 6 décembre 2002

Facteurs de risque- tentative de suicide La prévalence de tentative de suicide varie de 1.1 à 4.3 % de la population (Moscicki, 1988) Plus de femmes 50% ont moins de 30 ans Personnes divorcées Niveau socio-économique plus faible Histoire de traitement en psychiatrie Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Tentative de suicide 50% ont un trouble de personnalité 40% ont un autre désordre psychiatrique, dont la dépression majeure Une étude (Beautrais, 1990), rapporte que 90% des patients avaient un désordre psychiatrique, avec des taux élevés de troubles affectifs, abus de substance et personnalité antisociale. 56% avaient une comorbidité Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Tentative de suicide Facteurs de risque psychosociaux Désavantage social Expérience d’adversité durant l’enfance Perte parentale précoce Abus sexuel durant l’enfance Accumulation d’événements de vie (Neugebauer, 1998) Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Risque de répétition 40% des personnes faisant une tentative ont déjà de suicide ont fait une tentative antérieure 13 à 35% récidivent sur une période de 2 ans (7% en feront 2; 2.5% en feront 3 ou plus; 1% en feront 5 et plus, Nordstrom, 1995) Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Risque de répétition Caractéristiques associées; Problème de consommation d’alcool Personnalité antisociale Présence d’impulsivité Traitement en psychiatrie Tentative de suicide antérieure Personne vivant seule Formation des 5 et 6 décembre 2002

Lien entre tentative de suicide et décès par suicide Population différente avec chevauchement 1% des personnes ayant fait des tentatives se suicideront durant l’année suivant la tentative Le risque de décès varie en fonction de l’âge et du sexe Formation des 5 et 6 décembre 2002

Lien entre tentative de suicide et décès par suicide Facteurs associés: Sans emploi Séparé, divorcé, veuf Vivant seul Santé physique précaire Trouble psychiatrique Tentative antérieure avec un moyen violent Formation des 5 et 6 décembre 2002

Évaluation de l’urgence suicidaire C’est une évaluation clinique de la probabilité de décéder dans les 48 heures Elle se fonde sur : l’idéation suicidaire et son intensité l’absence d’alternative autre que le suicide le scénario suicidaire et l’imminence du passage à l’acte, Faible : pense au suicide, pas de scénario précis Moyen: scénario envisagé, mais reporté Élevé : planification claire, passage à l’acte prévu pour les jours à venir Formation des 5 et 6 décembre 2002

Évaluation de la dangerosité du scénario suicidaire Évaluer la dangerosité du scénario suicidaire : létalité du moyen et son accessibilité Si l’accès au moyen est facile et immédiat, il faut considérer la dangerosité comme extrême et agir en conséquence Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 England/ Wales Australia Ontario British Columbia Québec Manitoba Maritimes Saskatchewan USA Alberta Yukon/Northwest Territories Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Les armes à feu Une arme tue les personnes du foyer Multiplie par 5 le risque de suicide Ce risque est réduit à 2.7 si elle est bien entreposée La létalité est considérable, supérieure à 90% et les séquelles considérables Formation des 5 et 6 décembre 2002

1 - « FLASHS » OU IDEATIONS SUICIDAIRES Il s ’agit de l’étape où la personne a ses premières idées suicidaires ; elles sont : - soit diffuses (ex : idée de mort, idée d’être poussé accidentellement devant le bus, etc.) - soit plus précises, mais très brèves et non ruminées. Nous retrouvons également les personnes qui ont déjà pensé au suicide sans toutefois y penser actuellement. Formation des 5 et 6 décembre 2002

2 - PENSÉES SUICIDAIRES OCCASIONNELLES La personne dit penser au suicide quelques fois par semaine. La personne y pense, se pose des questions, envisage cette possibilité de plus en plus sérieusement, mais n’est pas encore obsédée quotidiennement par ce choix Formation des 5 et 6 décembre 2002

3 - PENSÉES SUICIDAIRES FRÉQUENTES La personne pense au suicide régulièrement, « chaque jour,  je me réveille en me demandant si cela vaut la peine de continuer à vivre, si je ne serais pas mieux mort » Formation des 5 et 6 décembre 2002

4 - LA PLANIFICATION DU SUICIDE EST EN COURS La personne a décidé que le suicide est la seule solution ou que c’est l’option principale A ce stade, la personne mentionne qu’elle ne sait pas exactement comment elle va le faire et à quel moment elle va le faire. Il manque un ou des éléments de la planification. (Où, quand, comment, avec quoi ?) Formation des 5 et 6 décembre 2002

5- LA PLANIFICATION EST COMPLÈTE AU DELÀ DE 48 HEURES La personne a le projet de passer à l’acte au-delà de 48 heures. La personne a en main le moyen qu’elle a choisi ou a accès à ce moyen Formation des 5 et 6 décembre 2002

6 - LA PLANIFICATION EST COMPLÈTE DANS LES 48 HEURES La personne a le projet de passer à l’acte dans les 48 heures. La personne a en main le moyen qu’elle a choisi ou a accès à ce moyen Formation des 5 et 6 décembre 2002

7 - LA PLANIFICATION DU SUICIDE EST COMPLÈTE ET IMMEDIATE La personne a le projet de passer à l’acte immédiatement Le moyen retenu est immédiatement disponible En cas d’appel téléphonique, par exemple, menace de tenter durant l’appel ou immédiatement après avoir raccroché Formation des 5 et 6 décembre 2002

8 - LA TENTATIVE EST EN COURS DE REALISATION La personne a mis en œuvre son plan d’action (ex : a absorbé des médicaments, a commencé à s’auto mutiler...) A ce stade, l’intervention médicale est nécessaire et il est important de se rappeler que l’intervenant n’a pas à évaluer ou à juger, lui-même, de la létalité du moyen utilisé. Formation des 5 et 6 décembre 2002

Rappel des principes d’intervention Aborder les émotions et les valider Poser des questions ouvertes et éviter les pourquoi Suivre le rythme de la personne Aborder directement les intentions suicidaires « Est-ce que vous souffrez au point de vouloir vous suicider ? » « Est-ce que vous avez pensé à la manière dont vous pourriez vous suicider ? » « Avez-vous décidé quand ? » Intervenir sur le dernier événement et ne pas être obnubilé par l’idée de trouver une solution Évaluer et réévaluer le degré de tension de la personne Formation des 5 et 6 décembre 2002

Conduite de l’entretien Section 11 - Transparents Conduite de l’entretien Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Généralités Chaque entretien est un acte de création Unique et non duplicable en raison des engagements réciproques et des données collectées en un temps limité Le premier entretien permet de collecter des données essentielles d’autant que les possibilités thérapeutiques existent Il est déterminant dans l’engagement thérapeutique du patient L’entretien est le fondement de toute intervention en santé mentale Formation des 5 et 6 décembre 2002

Définition à partir de Shawn Christopher Shea Un entretien est un dialogue verbal et non-verbal entre deux participants, dont les comportements réciproques affectent le style de communication, résultant en un pattern spécifique d’interaction. Un des participants qui se désigne ou est désigné comme celui qui conduit l’entretien, tente d’atteindre des objectifs spécifiques, alors que l’autre participants assume généralement le rôle de celui qui « répond aux questions » Formation des 5 et 6 décembre 2002

Quelques objectifs de l’entretien Pour établir un engagement profond du patient dans une relation thérapeutique Pour collecter une base de données valide Pour développer une compréhension évolutive et empathique du patient Pour réaliser une évaluation dont découlera une tentative de diagnostic Pour définir et établir cadre et plan thérapeutiques appropriés Pour diminuer l’anxiété d’un patient Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Enjeux Un humain tâche de comprendre un autre humain Explorer une pièce d’une vieille maison familiale avec, pour seule lueur, une bougie portée par la parole du patient Comment ne pas perturber le décor en allant trop vite En explorant les ombres, un souffle peut éteindre la flamme Mais avec patience, on commence à voir plus clair Les portraits de la famille se dessinent, les caractéristiques de celui qui les éclaire, le patient, émergent Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Enjeux Les cliniciens doivent conduire ce patient processus de découverte en suivant des règles souples qui vont faciliter l’entretien et tenter d’éviter l’échec L’objectif est de permettre au patient de peindre cette pièce, une composition qui a ses couleurs, sa touche, ses perspectives, ses thèmes Cette composition nous permet de percevoir, de comprendre, de conceptualiser, de traduire et de transmettre (tableau clinique, vignette, histoire, cas…) Formation des 5 et 6 décembre 2002

Représentation du processus d’entretien Initialisation du processus Collecte des données Évaluation et diagnostic Compréhension de la personne Cadre et plan thérapeutiques Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Commentaires Permet de déterminer les objectifs et de dire s’ils sont atteints Le processus général est itératif et les sous processus sont parallèles La compréhension du patient permet de définir ses peurs, ses souffrances et ses souhaits La progression de l’entretien permet de formuler une évaluation et un diagnostic, incluant le diagnostic différentiel Formation des 5 et 6 décembre 2002

Les sphères de la vie et la nécessité de transitions Santé physique Amis Loisirs Santé mentale Vie amoureuse Travail Les enfants Rôle de parent Argent Loi Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 La conduite Vous devez conduire l’entretien Cette conduite doit être la plus naturelle et discrète Laisser le patient raconter son histoire est la plus belle façon de conduire un entretien Formation des 5 et 6 décembre 2002

Comment savoir si l’entretien se déroule bien L’entretien se déroule comme une conversation Le contact visuel est établi Une ambiance de collaboration s’installe Les informations nécessaires au médecin sont apportées spontanément par le patient Formation des 5 et 6 décembre 2002

Comment savoir si l’entretien se déroule mal Pas de contact visuel, le patient regarde par terre Le patient soupire Il se ferme et se replie, il croise les bras De l’agressivité s’installe Le patient s’épuise Formation des 5 et 6 décembre 2002

Comment savoir si l’entretien se déroule mal Le médecin ne retient pas les informations et les demande plusieurs fois Le médecin utilise des questions fermées L’entretien est échevelé et part dans tous les sens La frustration s’installe de part et d’autre Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Comment s’en sortir ? Éviter les pourquoi, les « voulez-vous m ’en parler », les « comment vous vous sentez au moment où l’on se parle ? » Essayer les questions ouvertes plutôt que les questions qui appellent des réponses par oui ou non Ces dernières appauvrissent le dialogue voire, le rendent menaçant Formation des 5 et 6 décembre 2002

Section 11 - Transparents Comment s’en sortir Aborder directement les résistances et essayer d’identifier leurs raisons « C’est difficile de parler de… » Utiliser une grande combinaison de questions ouvertes et éviter de revenir à des questions fermées Suivre les thèmes que le patient évoque et lui laisser le contrôle de l’entrevue Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Comment s’en sortir Éviter, au moins au début les questions trop sensibles Augmenter le contact visuel et renforcer les incitations à parler Éviter les longs silences Utiliser de l’humour bien placé Mettre en fin d ’entretien les questions de clarification Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 L’entretien éclaté Le contenu est caractérisé par des propos tangentiels et des pensées anecdotiques Le patient se perd dans des détails, il parle beaucoup et pourtant aucun domaine n’est exploré complètement Le médecin hésite à poser d’autres questions de peur de provoquer des réponses sans fin Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 L’entretien éclaté Le contact visuel est bon Le médecin a tendance à hocher de la tête, à émettre des « hum hum », ce qui renforce le patient dans son monologue Le médecin se sent impuissant, souvent épuisé, voire hostile Un duel peut survenir pour la prise de contrôle de l’entretien Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Comment s’en sortir Augmenter lentement et gentiment le ratio de questions fermées Éviter les sourires, hochements… Donner des commandements doux « J’aimerais qu’on aborde pour le moment » « Comme on a peu de temps… » Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Comment s’en sortir Nommer les points de résistance : « chaque fois que je pose une question sur votre… vous avez tendance à dévier sur… » « A quoi est-ce dû ? » Occasionnellement couper le monologue et restructurer Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Les transitions Les transitions sont utiles à certains moments de l’entretien Il en existe 4 types : Transition naturelle Transition spontanée Transition par référence Transition fantôme Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Transition spontanée Le patient spontanément poursuit l’entretien en passant à un autre domaine sans effort La transition comprend un énoncé et une question de transition Le médecin doit décider s’il est opportun de changer de thème Souvent ce n’est utile que lorsque le domaine précédant est épuisé Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Transition spontanée « Je me sens épuisée, déprimée, c ’est sans compter ce qui se passe avec mon mari… » « Qu’est-ce que vous voulez dire ? » A utiliser quand le patient à un contenu chargé émotionnellement Quand il mentionne que ce point est très sensible Quand soudain des souvenirs émergent Formation des 5 et 6 décembre 2002

La transition naturelle Un énoncé Une question Ici c ’est le clinicien qui entre dans un nouveau domaine, relié au vécu du patient La qualité du lien entre les 2 domaines peut faire penser que le patient à changé de domaine sur son initiative Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Transition naturelle « J’ai de la difficulté à m’endormir, je me réveille… » « Avez-vous déjà utilisé des somnifères ? » On peut utiliser ces transitions pour créer un chemin afin d’explorer des domaines spécifiques Psychopathologie>alcool>violence>homicide Formation des 5 et 6 décembre 2002

Transition par référence Le médecin utilise un point abordé précédemment et non exploré Elle présente l’avantage de montrer que le médecin retient ce que dit le patient « Plus tôt vous m ’avez dit que lorsque vous êtes seul, vous aviez des pensées qui vous faisaient peur. Dites m’en plus ! Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Transition fantôme C’est une question qui ne suit pas un énoncé et qui vient sans référence à la conversation antérieure « Je suis triste, toujours fatigué… » « Votre père avait-il un problème de consommation d’alcool ? » Utile avec un patient qui « erre » dans une entrevue éclatée Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Transition fantôme Utile pour surprendre un patient qui aurait préparé son entrevue, ou très défensif pour mettre à jour les défenses spontanées A utiliser très peu au risque d’être une forme d’agression ou de style journalistique Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Exigences de la thérapie et exigences de la masculinité Dulac G (Frontières, 2000) THERAPIE Dévoiler la vie privée Renoncer au contrôle Chercher de l ’aide Exprimer les émotions Montrer ses faiblesses Intimité non sexuelle Aborder les conflits Être introspectif MASCULINITE Cacher sa vie privée Maintenir le contrôle Être indépendant Cacher ses émotions Montrer sa force Sexualisation de l ’intimité Éviter les conflits Agir, faire Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Les adolescents Formation des 5 et 6 décembre 2002

Violence physique et sexuelle BSJ Section 11 - Transparents Violence physique et sexuelle BSJ Violence physique Jeunes avec idéation 16.7% Jeunes avec TS 16% Population générale 8.2% Violence sexuelle Jeunes avec idéation 7.4% Jeunes avec TS 15% Population générale 1.5% Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Caractéristiques pouvant accompagner la manifestation de symptômes dépressifs chez les adolescents Comportements d’opposition ou antisociaux Usage d’alcool ou de drogues illicites Sentiment de ne pas être compris - vouloir quitter la maison Nervosité Humeur maussade et agression Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Caractéristiques pouvant accompagner la manifestation de symptômes dépressifs chez les adolescents Bouderie et retrait des activités familiales ou sociales Difficultés scolaires ou refus d’aller à l’école Manque d’attention à l’apparence physique Émotivité marquée et sensibilité à l’égard du rejet Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Les personnes âgées Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Suicide des personnes âgées à Paris Données à partir de 155 cas (Costagliola, 1998) 79 hommes (55 % vivant seuls) 76 femmes (70 % vivant seules) Lieu du suicide domicile 75% maison de retraite (7) hôtel (2) hospitalisation (5) domaine public (20) Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Suicide des personnes âgées à Paris(2) Données à partir de 155 cas (Costagliola, 1998) Mode de suicide Pour les femmes : défenestration 38 % Pour les hommes : armes à feu 37 % Globalement Pendaison 17 % Intoxication médicamenteuse 13 % Noyade 6 % Métro 5 % Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Suicide des personnes âgées à Paris(3) Données à partir de 155 cas (Costagliola, 1998) Antécédents et contexte selon les familles interrogées tristesse, pessimisme, dépression, idées de suicide sont retrouvées presque constamment le suicide n’est jamais un acte totalement inattendu 74 personnes expliquent leur geste dans une lettre très rarement des reproches ou un sentiment d’abandon dans ces lettres rôle important du déclin physique : handicap visuel ou rhumatologique Formation des 5 et 6 décembre 2002

Propension à traiter (Uncapher, 2000) Enquête auprès de 342 médecins généralistes par courrier Une vignette clinique est proposée de façon aléatoire à 2 groupes différents La vignette est un cas de dépression avec idéation suicidaire Pour une version, l’âge est de 78 ans et l’autre de 38 ans, le reste du texte est identique Formation des 5 et 6 décembre 2002

Propension à traiter (2) (Uncapher, 2000) Les chercheurs mesurent avec une échelle à 21 items la capacité de faire le diagnostic et la propension à soigner Le diagnostic est fait par 99 % des MG, les idées de suicide détectées par 94 % pour les 2 cas cliniques Mais la propension à traiter, la dépression et l’idéation suicidaire, est moins élevée pour le plus âgé Les idées de suicide sont plus souvent reconnues comme normales pour le sujet âgé Formation des 5 et 6 décembre 2002

Propension à traiter (3) (Uncapher, 2000) Les MG croient peu dans dans l’efficacité du traitement de la dépression et encore moins pour une personne âgée Leur ambivalence vis-à-vis des psychiatres et des psychologues est identique, quel que soit l’âge de la personne Ils les estiment peu capables d’aider un patient déprimé avec idéation suicidaire Formation des 5 et 6 décembre 2002

Conférence de consensus sur la crise suicidaire (octobre 2000) Recommandations faire savoir aux professionnels de santé que le risque de suicide augmente avec l’âge informer de l’atténuation de la crise précédant le suicide avec l’avancée en âge faire connaître les facteurs de risque de suicide aborder la question du suicide médicalement assisté Formation des 5 et 6 décembre 2002

Différents troubles associés au risque de suicide Formation des 5 et 6 décembre 2002

Section 11 - Transparents Troubles dépressifs Au moins 5 des 9 symptômes suivants doivent avoir été présents chaque jour pendant au moins deux semaines Les symptômes 1 ou 2 doivent absolument être présents pour que le diagnostic de dépression majeure soit considéré Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Troubles dépressifs 1 Humeur ou irritabilité 2 Diminution notable d ’intérêt ou de plaisir dans la vaste majorité des activités 3 Perte ou gain de poids importants 4 Trouble du sommeil, insomnie ou hypersomnie Formation des 5 et 6 décembre 2002

Formation des 5 et 6 décembre 2002 Troubles dépressifs agitation ou ralentissement psychomoteurs énergie réduite ou fatigue sentiment d’inutilité ou de culpabilité diminution de la capacité de penser ou de se concentrer ou indécision pensées fréquentes reliées à la mort ou au suicide Formation des 5 et 6 décembre 2002

La performance pour le traitement de la dépression Moins de 20% des déprimés sont correctement traités Moins de 10% des suicidés ont des antidépresseurs alors que la dépression est impliquée dans au moins 70% des suicides Il existe un fort potentiel d’amélioration ! Formation des 5 et 6 décembre 2002

Etapes pour démontrer que le traitement de la dépression est une stratégie efficace de prévention du suicide dans la population I. La dépression est associée au suicide II. Le suicide est une complication de la dépression III. Il existe des traitements efficaces de la dépression IV. Les cas de dépression sont sous-traités V. Augmenter le traitement de la dépression dans la population diminue les taux de suicide VI. Le risque de suicide est diminué chez les cas traités

Troubles de la personnalité Axe II du DSM 4 et chapitre 5 de la CIM DSM 4 : 10 catégories et 3 clusters A - étranges et originaux : paranoïaques, schizoïdes et schizotypiques B - dramatisation, émotivité et excentricité : histrioniques, narcissiques, limite/borderline et antisociales C - anxieux et inhibés : évitantes, dépendantes et obsessionnelles-compulsives Formation des 5 et 6 décembre 2002

Comorbidité axe I et axe II Particulièrement élevée pour borderline, antisociales, évitantes et dépendantes Troubles psychotiques avec le cluster A Abus de substance avec le cluster B Dépression majeure et troubles anxieux avec le cluster C En général les TP : rendent plus difficiles les approches pharmacologiques et psychothérapiques et sont la cause de chronicisation des troubles anxieux et dépressifs Formation des 5 et 6 décembre 2002

Prévalence des troubles de la personnalité Faible en population générale Entre 3 et 13% Histrionique : 1.3% Limite/borderline : 1.1% Élevée en populations cliniques Limite/borderline entre 23 et 67% parmi les hospitalisés en psychiatrie (Weissman, 1993) Formation des 5 et 6 décembre 2002

Personnalité limite/borderline Perturbation de l’image de soi Relations avec alternances d’idéalisation et de dévalorisation Labilité émotionnelle et tendance au passage à l’acte Fréquence des conduites addictives Fréquence des antécédents d’abus sexuel durant l’enfance Le traitement vise à réduire la pensée dichotomique, à augmenter le contrôle pulsionnel et à renforcer le sentiment d’identité Formation des 5 et 6 décembre 2002

Personnalités antisociales Mépris pour les droits d’autrui et les règles sociales Insensibilité à l’égard des autres Irritabilité et intolérance aux frustrations Incapacité à maintenir des relations sociales durables Le traitement est possible en cas de composante dépressive et vise à développer la pensée abstraite, l’évaluation du rapport du risque/bénéfice des actions et l’anticipation des conséquences des actions Formation des 5 et 6 décembre 2002