Cours 9 SES : Les grands principes de prévention Corinne Alberti

Introduction La plupart des médecins sont attirés par la médecine car ils essaient de guérir les malades. Mais, tout bien considéré, la plupart des malades préféraient ne jamais être malades, ou du moins, s’ils ne peuvent l’éviter, ils préfèrent qu’on diagnostique leur maladie tôt pour la traiter avant qu’elle ne leur cause trop de douleur ou de mal.

Intérêt des visites préventives Introduction Intérêt des visites préventives Pour identifier et modifier, en absence de toute plainte, les facteurs de risque afin d’éviter le développement des maladies Ou pour diagnostiquer une maladie tôt dans son évolution

Plan Définitions de la prévention Dépenses de prévention Programmes de prévention et de santé publique

Définitions de la prévention

Classifications de la prévention Basée sur la nature de l’intervention préventive, celle de l’OMS (Organisation Mondiale de la santé) Basée sur la nature de la population cible Basée sur une combinaison des 2 approches précédentes

Classification de l’OMS Prévention primaire Prévention secondaire Prévention tertiaire

Histoire naturelle de la maladie Début processus biologique Possibilité diagnostic précoce Diagnostic clinique usuel Bonne santé Devenir Dx Guérison Temps Incapacité Décès

Classification de l’OMS Prévention primaire A pour but d’éviter l’apparition de la maladie en agissant sur les causes Désigne l’action portant sur les facteurs de risque des maladies avant leur survenue Médicale et non médicale Prévention de la transmission ou de l’infection : vaccination, lavage des mains, détection des infections au don du sang Education pour la santé : manger mieux, manger plus, ne pas fumer Sécurité routière (ceintures de sécurité, casques de moto)

Classification de l’OMS Prévention secondaire Vise à détecter la maladie ou la lésion qui la précède à un stage où l’on peut intervenir utilement Vise à dépister les maladies et à éviter l’apparition des symptômes cliniques ou biologiques Dépistage des cancers

Classification de l’OMS Prévention secondaire (suite) Dépistage = identification rapide d’une maladie ou d’un facteur de risque inconnu Par l’interrogatoire (par ex, demander si le sujet fume) Par l’examen clinique (par ex, examen prostatique) Par des examens biologiques (ex, taux de cholestérol dans le sang) Ou autres (mammographie, frottis cervico-vaginaux, colonoscopie) Geste de prévention primaire et secondaire N’est pas un acte diagnostique +++

Classification de l’OMS Prévention tertiaire A pour objectif de diminuer les récidives, les incapacités et de favoriser la réinsertion sociale. A pour vocation de limiter les complications et séquelles d’une maladie. Est pratiquée pendant ou après les soins et s’attache à limiter la gravité des conséquences de la pathologie Utilisation de β-bloquants pour diminuer le risque de décès des malades après infarctus du myocarde

Classification de l’OMS Prévention tertiaire (suite) Limites plus ou moins floues avec la médecine curative (et non préventive) Particulièrement importante en cas de maladie chronique afin de maximiser la durée de vie à haut niveau de qualité de vie. Ex malades diabétiques Prévention tertiaire nécessite plus de contrôle de la glycémie (examens ophtalmo, éducation, recherche des FDR cardiovasculaires, recherche de protéinurie)

Bilan des préventions Début processus biologique Possibilité diagnostic précoce Diagnostic clinique usuel Bonne santé Devenir Dx 1 2 3 Primaire : Supprime les facteurs de risque Secondaire : Détection précoce et traitement Tertiaire : Diminuer les complications Guérison Incapacité Décès

Exemples Hyperlipidémie : Prévention primaire : Conseils diététiques et hygiène de vie données au cours d’une consultation médicale Prévention secondaire : Dépistage des sujets à risque par un bilan biologique et suivi médical Prévention tertiaire : En cas d’IDM, prise en charge médicale à court et long terme pour éviter complications et récidives

Autre exemple SIDA Prévention primaire : Prévention secondaire : Actions pour réduire le risque de contamination par le virus : sérologies au don du sang, préservatifs, seringues à usage unique Prévention secondaire : Vise les porteurs asymptomatiques : suivi biologique de la charge virale et du taux de T4, traitements antirétroviraux Prévention tertiaire : Traitement du SIDA.

Classification basée sur le type de population cible Prévention individuelle Vise à modifier les comportements par des obligations (vaccinations obligatoires, interdiction de fumer…) ou des incitations (dépistage, vaccinations recommandés, éducation pour la santé…) Tout ce qui est fait en direction des individus pour améliorer leurs connaissances des problèmes de santé et amender leurs comportements

Classification basée sur le type de population cible Prévention collective : Vise à réduire les facteurs de risque liés à l’environnement (mesures de sécurité sanitaire concernant l’eau, l’air, les rayonnements ionisants…). Vise à préserver la santé des individus en agissant en amont du système de santé par action sur l’innocuité et la préservation de l’espace public.

Classification combinant les 2 approches Travail d’un groupe d’experts français (DRASS, CNAMTS, Université, PMI, INPES, HAS, Inserm…) au sein de l’IRDES (Institut de Recherche et de Documentation et Economie de la Santé) – 2008. Combine la nature réelle de l’action de prévention au sens des objectifs et des moyens et le type de population ciblée par l’action préventive. DRASS : Direction Régionale des Affaires sanitaires et sociales. CNAMTS : Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés. PMI : Protection Maternelle et Infantile. INPES : Institut National de Prévention et d’Education à la Santé. HAS : Haute Autorité de Santé. Inserm: Institut National de la Santé et Recherche Médicale

Classification combinant les 2 approches A – Eviter la survenue d’une maladie ou d’un état de santé indésirable : Les mesures à visée environnementale (collectives) Mesures d’hygiène, conditions de logement, sécurité routière, lutte contre les expositions nocives (rayonnements, qualité de l’eau de baignade…)… Les mesures axées sur le comportement individuel (collectives et individuelles). Hygiène de vie, alimentaire et bucco dentaire, lutte contre le tabagisme, l’alcoolisme, …chez les personnes bien portantes Les mesures réalisées dans le cadre du système de santé. Actions individuelles réalisées par les biens portants afin d’éviter une maladie et ayant induit un contact avec le système de santé à l’exclusion des dépistages : vaccin hors calendrier vaccinal pour les voyages, prévention du paludisme, suivi de grossesse…

Classification combinant les 2 approches B – Dépister les maladies Les actions sont essentiellement individuelles et sont toutes réalisées dans le cadre du soin Les actions concernent les biens portants Mammographies, hémocult, prise de la pression artérielle, surveillance du poids, prises de sang pour les dosages du cholestérol, des triglycérides, du glucose…

Classification combinant les 2 approches C – Prendre en charge les facteurs de risque et les formes précoces des maladies Prise en charge des facteurs de risque : actions de prise en charge individuelle des facteurs de risque non compliqués ou des comportements à risque additifs. Traitement médicamenteux et suivi médical de l’HTA, du diabète de type 2 et des hyperlipidémies simples, sevrage tabagique, prise en charge de l’obésité, prise en charge de la dépendance alcoolique… Prise en charge des formes précoces des maladies : actions de prise en charge individuelle précoce cherchant à éviter une aggravation ou l’apparition d’un autre trouble connexe plus sévère Correction de la dyslexie ou du strabisme, rééducations des déficiences sensorielles et des troubles de la statique, orthodontie, surveillance des cancers in-situ (peau), traitement des primo-infections tuberculeuses…

Classification combinant les 2 approches Liens avec la classification de l’OMS A. prévention primaire B. prévention secondaire C. prévention tertiaire Mais aussi des différences Prévention primaire : A et C Prévention tertiaire : fraction de C

Les dépenses de prévention Repose sur une étude faite par l’IRDES en 2008 (estimation en 2002)

Rappel : Comptes de la santé Les comptes nationaux de la Santé : Compte satellite de la comptabilité nationale. Evaluation rétrospective annuelle de la consommation et du financement de la « fonction santé » (ensemble des actions qui concourent au traitement ou à la prévention d’une perturbation de l’état de santé). 2 agrégats principaux Consommation médicale totale (CMT) Dépense courante de Santé (DCS) Consommation Médicale Totale (CMT) Consommation de Services et Biens médicaux (CSBM) Consommation de soins de médecine préventive (CSMP) DCS : comprend la CMT + dépenses de prévention collective…(cf. cours 3).

Prévention et comptes nationaux de la santé

Sources de financement des mesures de prévention dans le CNS État, collectivités locales et territoriales Assurance maladie Organismes institutionnels (ex : INPES, MiLDT) Fonds de prévention spécifiques (ex : Fonds National de Prévention, d’Education et d’Information en Santé) Organismes de fonctionnement privés Planning familial Médecine du travail Organisme Professionnel de Prévention du Bâtiment et des Travaux Publics

Le poste de prévention individuelle des CNS (1) Prévention individuelle primaire Dépenses de vaccin Budgets de la Protection Maternelle Infantile (PMI) et du planning familial Médecine du travail Médecine scolaire

Le poste de prévention individuelle des CNS (1) Prévention individuelle secondaire : Dépistage des tumeurs Dépistage du SIDA, de l’hépatite, de la tuberculose et des infections sexuellement transmissibles Dépistage des autres pathologies Bilans bucco-dentaires Examens de santé

Le poste de prévention collective des CNS (2) Prévention collective à visée environnementale Relève surtout de la sécurité sanitaire Hygiène du milieu Prévention des accidents du travail Lutte contre la pollution Recherches dans le domaine de la prévention sanitaire Observation, veille, alerte Urgences et crises Sécurité sanitaire de l’alimentation Production et mise en œuvre de dispositifs

Le poste de prévention collective des CNS (2) Prévention collective axée sur les comportements Campagne en faveur des vaccinations Campagne contre l’addiction Information, promotion de la prévention et éducation à la santé Regroupe l’ensemble des dépenses relatives aux campagnes d’information et d’éducation à la santé.

Les actions de prévention de la CSBM non repérables dans les CNS (3) Actions préventives réalisées via le système de soins et non subventionnés par le fonds spécifiques de prévention de l’Etat ou de l’Assurance Maladie Financées par les branches classiques de l’Assurance Maladies, les complémentaires santé ou les ménages Mammographie et dépistage cancer du sein avant 50 ans Prescription de médicaments antipaludéens Préparation à l’accouchement Prise en charge de la dyslexie avant 16 ans, du strabisme avant 6 ans,…

Les dépenses de prévention en France pour l’année 2002 selon la nature de l’action préventive

Les dépenses de prévention en France pour l’année 2002 selon la nature de l’action préventive (Bilan) Éviter la survenue d’une maladie ou d’un état indésirable – 52% Mesures et actes de prévention axés sur : L’environnement et la sécurité sanitaire (1 874M€) Le comportement individuel (347 M€) Les biens portants dans le système de soins (3 229M €) Dépister les maladies – 24% Recours aux : Examens, actes et suivi médical (2 478M€) Traiter les facteurs de risques et les formes précoces des maladies – 24% Prise en charge des : Symptômes (147M€) Facteurs de risque, addictions et conduites à risque (2 420M€)

La prévention hors du champ des CNS Prévention collective (4) Financement par des fonds publics non dédiés à la santé ou gérés par des ministères autres que celui de la santé. Bien qu’en amont du système de soins, ces actions ont des conséquences positives sur la santé : SECURITE SANITAIRE Équipement (prévention routière) Urbanisme (hygiène de l’habitat) Education (nutrition, conduites à risque dans les établissements scolaires) Environnement (qualité de l’eau, zones de baignade, aliments)…

La prévention hors du champ des CNS Prévention individuelle (5) Ensemble d’initiatives individuelles de prévention en général non médicale et de financements spécifiques d’actions de prévention médicale Ces dépenses sont supportés par les ménages ou financeurs privés Prévention des accidents domestiques (protection prises électriques…) Prévention des MST (préservatifs…) Choix alimentaires, pratiques sportives Assureurs : prévention MAIF

Programmes de prévention et de santé publique

Stratégies de mise en place des actions de prévention primaire et A-C Stratégies éducatives globales de la promotion de la santé. Stratégies d’information, de mise en garde, d’influence passive, proches de la publicité. Stratégies d’influence active reposant sur les actions de proximité et des relais de prévention. Stratégies éducatives ciblées sur des personnes ou des groupes clefs (leaders d’opinions, référents…)

Stratégies de mise en place des actions de prévention primaire et A-C Le succès de ces actions repose : La cohérence des différentes actions entre elles et avec la règlementation, l’attitude de l’état, des autorités et acteurs institutionnels La durée dans le temps (bannir les opérations « coup de poing ») La redondance et la coordination des moyens Une bonne connaissance des populations cibles afin que le message donné soit compréhensible et adapté à leurs problèmes de vie (« marketing social »)

Le dépistage : comment dépister? Le dépistage repose sur la réalisation d’un test clinique (prise de la pression artérielle), biologique (sérologie VIH), ou radiologique (mammographie). Ce test doit présenter : Une bonne validité interne Une bonne validité externe Une faisabilité

Le dépistage : validité interne d’un test de dépistage C’est la capacité globale du test à différencier des individus malades parmi des individus sains. VP : Vrais positifs VN : Vrais négatifs FP : Faux positifs FN : Faux négatifs Malades Non Malades T+ VP FP T- FN VN

Le dépistage : validité interne d’un test de dépistage 2 critères : La sensibilité : capacité du test à donner comme malades ceux qui le sont : Se = VP / (VP+FN) La spécificité : capacité du test à donner comme non-malades ceux qui ne le sont pas : Sp = VN / (FP+VN)

Le dépistage : validité externe d’un test de dépistage C’est la capacité du test à être utilisée à grande échelle Reproductible Fiable et exact Repose sur la qualité du matériel de dépistage, l’aptitude et la formation des personnels qui réalisent l’examen et de ceux qui l’interprètent.

Le dépistage : faisabilité d’un test de dépistage Simplicité et coût : un test de dépistage idéal doit durer quelques minutes avec un minimum de préparation pour le sujet, et peut être coûteux (coût de la procédure et le coût des examens de confirmation) Innocuité des tests de dépistage car concerne les personnes bien portantes Acceptabilité par le patient et le médecin qui repose sur : les conditions de réalisation du test (difficultés Hémocult) la nécessité d’une confirmation les conséquences des faux positifs et des faux négatifs

Le dépistage : qui dépister? Importance de la morbidité / mortalité Le dépistage doit être justifié par la sévérité des conditions cliniques en termes de mortalité et morbidité : apprécier la balance risque/pronostic Importance de la fréquence de la maladie Plus une maladie est fréquente, meilleur sera le rendement  Cibler un groupe d’âge Quelque soit l’intervention, elle doit être efficace (provoquer un bénéfice dans des situations idéales) et effective (produire un bénéfice en situation courante).

Exemples de plans de prévention et de santé publique Plan national de lutte contre le cancer Frottis cervico-vaginal tous les 3 ans de 20 à 65 ans. Détection du sang dans les selles tous les 2 ans chez tous les hommes et les femmes de 50 à 74 ans. Mammographie tous les 2 ans de 50 à 74 ans. Journée nationale annuelle d’information : journée SOLEIL ; journée nationale de dépistage anonyme et gratuit des cancers de la peau par les dermatologues.

Examens de plans de prévention et de santé publique Dépistage néonatal : phénylcétonurie, hypothyroïdie congénitale, hyperplasie congénitale des surrénales, drépanocytose, mucoviscidose Programme national de réduction des risques cardio-vasculaires Diminuer les dyslipidémies (consultation de diététique et de nutrition dans les hôpitaux, améliorer l’équilibre des apports alimentaires, dépister les plus jeunes). Diminuer l’HTA : diminuer la consommation de sel et surveiller la tension artérielle. Lutte contre le tabagisme et le tabagisme passif.

Exemples de plans de prévention et de santé publique Plan triennal de lutte contre la drogue et de prévention des dépendances : national, mis en place dans les centres d’hygiène alimentaire et d’alcoologie. Stratégie d’action alcool 2002-2004 : nationale, campagnes de communication et d’information, contrôle de la répression de la conduite sous l’emprise de l’alcool (réduction des comportements à risque), éducation pour la santé, loi Evin. Le bilan bucco-dentaire en 2002 : cible adolescent, comprend un examen bucco-dentaire, des radios si nécessaire et des conseils d’hygiène et de prévention.

RAPPORT Stratégies nouvelles de prévention Ministère de la santé RAPPORT Stratégies nouvelles de prévention Commission d’Orientation et de Prévention présidée par le docteur Jean François Toussaint

Propositions d’actions (ne pas apprendre) Inscrire l’éducation à la santé dans tous les projets d’établissements scolaires et universitaires. Promouvoir l’activité physique, en intégrant plus fortement les professionnels du monde éducatif et sportif dans les démarches préventives. Élaborer un programme visant à réduire l’impact des principaux facteurs de risque sur la grossesse et la petite enfance. Instaurer un rendez-vous santé permettant l’évaluation individuelle des besoins de santé et de prévention et le suivi des recommandations formulées pour répondre à ces besoins. Optimiser le dépistage précoce des principaux facteurs de risque cardiovasculaire. Anticiper les répercussions des perturbations environnementales et des changements climatiques sur la santé humaine. Lancer un programme de recherche sur les sur les actions et l’économie de la prévention, et sur l’évaluation des politiques de santé publique. Inclure dans l’évaluation a priori des programmes de prévention, l’évaluation de leur impact sur les inégalités sociales de santé.

Propositions d’actions (ne pas apprendre) Développer l’éducation thérapeutique, dans le cadre d’un parcours coordonné de soins et de prévention. Mettre un place un système d’information des risques à partir des données des services de santé au travail et développer l’épidémiologie autour des facteurs de risque, des pathologies et des expositions professionnelles. Évaluer l’application des mesures d’interdiction du tabagisme dans les lieux publics, et les mesures d’accompagnement correspondantes. Relancer les programmes de vaccination en développant de nouvelles campagnes de communication. Définir le cadre et la faisabilité d’une expérience de consultation familiale de prévention. Étendre le réseau « Ville – Santé » à un plus grand nombre de collectivités en soulignant les efforts de prévention. Labelliser des entreprises en « Prévention – Santé » sur la base d’un cahier des charges renforçant la promotion de la santé.