Quels agents utiliser pour la sédation et l’analgésie en réanimation ? Pr Jean Mantz Département d’Anesthésie réanimation Hôpitaux Universitiares Paris Nord Val de Seine, INSERM U 676 Univ Paris Diderot, Paris Sorbonne Cité

Conflits d’intérêt Membre du conseil scientifique d’Orionpharma (2009-2011).

Agents de la sédation et de l’analgésie en réanimation Les grandes étapes de la sédation Les agents de la sédation et de l’analgésie Les besoins non couverts par les agents de la sédation Les perspectives

Les grandes étapes de la sédation en réanimation 1980-2000: l’introduction d’une sédation médicamenteuse est bénéfique pour le patient de réanimation intubé ventilé.

Role of the severity of illness

Les grandes étapes de la sédation en réanimation 1980-2000: l’introduction d’une sédation médicamenteuse est bénéfique pour le patient de réanimation intubé ventilé. 2000: l’allègement de la sédation améliore le devenir du patient de réanimation.

Kress et al N Engl J Med 2000; 342: 1471-7

Les grandes étapes de la sédation en réanimation 1980-2000: l’introduction d’une sédation médicamenteuse est bénéfique pour le patient de réanimation intubé ventilé. 2000: l’allègement de la sédation améliore le devenir du patient de réanimation. 2000-2010: la protocolisation (monitorage et/ou titration) de la sédation par algorithmes pilotés par les soignants améliore le contrôle de la douleur et réduit la durée de ventilation mécanique et de séjour.

Synchrone avec le ventilateur Objectif [RASS -2; +1] Calme, cooperatif, Non anxieux Synchrone avec le ventilateur Mesurer Titrer Sédation excessive Sédation insuffisante

Les grandes étapes de la sédation en réanimation 1980-2000: l’introduction d’une sédation médicamenteuse est bénéfique pour le patient de réanimation intubé ventilé. 2000: l’allègement de la sédation améliore le devenir du patient de réanimation. 2000-2010: la protocolisation (monitorage et/ou titration) de la sédation par algorithmes pilotés par les soignants améliore le contrôle de la douleur et réduit la durée de ventilation mécanique et de séjour. 2010-….: la sédation coopérative et la physiothérapie améliorent le devenir du patient pendant et à distance du séjour en réanimation.

Agents de la sédation et de l’analgésie en réanimation Les grandes étapes de la sédation Les agents de la sédation et de l’analgésie Les besoins non couverts par les agents de la sédation Les perspectives

HYPNOTIQUES

MORPHINIQUES

Les pratiques médicales Samuelson, Intensive Care Med 2003 Guldbrand, Acta Anaesthesiol Scand 2004 Martin et al, Crit Care 2005 Egerod et al, Intensive Care Med 2006 Mehta et al, Crit Care Med 2006 Martin, Intensive Care Med 2006 Payen, Anesthesiology 2007 Soliman, Br J Anaesth 2001

Prescribing nefopam in critically ills. Chanques G, Mimoz O, Genty C, Mantz J, Payen JF Am J Crit Care, in press Analyse post-hoc de DOLOREA sur 88 patients chez qui étaient prescrits du nefopam à visée analgésique (appariement avec 427 contrôles) Ces patients ont moins de défaillances d’organes à l’admission et plus aptes à communiquer leurs besoins analgésiques

Les pratiques médicales Samuelson, Intensive Care Med 2003 Guldbrand, Acta Anaesthesiol Scand 2004 Martin et al, Crit Care 2005 Egerod et al, Intensive Care Med 2006 Mehta et al, Crit Care Med 2006 Martin, Intensive Care Med 2006 Payen, Anesthesiology 2007 Soliman, Br J Anaesth 2001 à l’exception du patient cérébro-lésé

Sédation chez le cérébrolésé Objectifs spécifiques de la neurosédation : évaluation clinique ou contrôle de la PIC ? si fenêtre d’arrêt: rémifentanil si HTIC: midazolam et/ou propofol + morphinique Arrêt définitif indissociable du sevrage ventilatoire

Agents de la sédation et de l’analgésie en réanimation Les grandes étapes de la sédation Les agents de la sédation et de l’analgésie Les besoins non couverts par les agents de la sédation Les perspectives

Besoins non couverts par les agents de sédation et d’analgésie Absence de dépression respiratoire Possibilité de tester finement l’état neurologique du patient non communiquant Prévention de complications neurocognitives de la réanimation (delirium, syndrome de stress post-traumatique, troubles du sommeil, dysfonction cognitive après la réanimation)

Cammarano WB et al Crit Care Med 1998; 26: 676-84

Hypnogram in a young and healthy subject Anaesthesia, 2004; 59: 374–84

Delirium postopératoire Définition. Diagnostic. Physiopathologie. Facteurs de risques Impact sur les fonctions cognitives à long terme Traitement et prévention Conclusion 38

Ely EW Crit Care Med 2002

No delirium Delirium

Delirium et dysfonction cognitive à long terme Quelle est la part réversible du delirium? Quelle est la part d’un dommage neurologique irréversible?

Delirium postopératoire Définition. Diagnostic. Physiopathologie. Facteurs de risques Impact sur les fonctions cognitives à long terme Traitement et prévention Conclusion 45

Delirium: Traitement et prévention Traiter une cause organique+++++ Identification des patients à risque Programmes de réhabilitation +++ Place du traitement médicamenteux Discuter un avis/prise en charge gériatrique

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Propriétés de la dexmedetomine Bonne sélectivité alpha2:alpha1 Agent d’action courte et rapide Permet l’éveil à la demande Neuroprotecteur expérimental très puissant Préserve en partie l’architecture du sommeil lent Pas de dépression respiratoire Hypotension et bradycardie Divers (anti-frisson, natriurétique)

La dexmedetomidine diminue la durée de séjour en réanimation par rapport à un comparateur (midazolam ou propofol) Tendance à plus d’interventions pour hypotension et bradycardie

Conclusion La façon d’administrer les agents de sédation et d’analgésie est plus importante que la nature des agents. L’atténuation précoce d’une dysfonction cérébrale en réanimation pourrait améliorer les fonctions cognitives à long terme et la qualité de vie Les benzodiazépines pourraient perdre leur titre d’agent de premier choix pour la sédation La dexmedetomidine pourrait être un agent de premier choix pour la sédation coopérative.

Merci de votre attention ! Thank you for your kind attention