centre hospitalo-universitaire de Constantine Service d’hématologie. Pr.N.Sidi Mansour Physiologie de l’hémostase Présenté par: Dr s.bouabdallah / hématologue

définition: c’est l'ensemble des mécanismes physiologiques dont les fonctions sont: * prévenir toute hémorragie spontanée * arrêt du saignement après rupture vasculaire introduction:

aspects: H.continue (permanente): -assure le maintien du sang fluide à l'intérieur des vaisseaux intacts -prévient tout saignement spontané grace à l'imperméabilité des parois vasculaires et aux plaquettes quantitativement et qualitativement normales H.correctrice: l'arrêt du sang après lésion d'un petit vaisseaux les plaies des gros vaisseaux nécessite l'hémostase chirurgicale

étapes: * H.primaire: permet la formation d'un agrégat plaquettaire (thrombus blanc) * coagulation: consolidation de cet agrégat par la fibrine (thrombus rouge) * fibrinolyse: lyse du caillot et la reperméabilisation du vaisseaux

II/H.primaire: 1/définition: c'est le temps vasculo-plaquettaire qui aboutit à la formation d'un agrégat plaquettaire (thrombus blanc, clou plaquettaire)

2/facteurs: 1.la paroi vasculaire: -les capillaires: constitués de cellules endothéliales adossées à la membrane basale. -les vaisseaux de moyen et de petit calibre constitués : intima,media, adventice. Intima: monocouche de cellules endothéliales directement en contact avec le courant sanguin et un sous endothélium. * l’endothélium: -thrombo-résistant et hémocompatible. -synthétise: substances anti-agrégantes: NO,prostacycline PGI et ADPase -des composants du sous endothélium. -FV VV. -TPA(activateur tissulaire du plasminogéne). -séparée du sous end othélium par la membrane basale

Rôle de l’endothélium: -barrière sélective. -rôle sécrétoire. -activité procoagulante: déclenchement de la coagulation. -lors d’un processus thrombotique: mécanismes de régulation négatifs

Sous endothélium:- c’est la matrice extra cellulaire sur laquelle repose l’endothélium. Hautement thrombogéne et hémocompatible car formé de collagène+++, et fibronectine La media: cellules musculaires lisses: responsables de la vasomotricité. L’adventice: Fibres nerveuses et vaso-motricité.

2/le flux sanguin: l’hémostase primaire se déroule dans les artères de faible calibre et la microcirculation. -le flux sanguin crée des forces de cisaillement favorisent le jeu des protéines adhésives et l’activation des plaq.

3/la plaquette sanguine: origine: cellule anuclée, anatomie: élément discoide 1,5-4 microns durée de vie: la thrombopoiése à partir du mégacaryoblaste dure: 8-10j. VN:150 000 -400 000 éléments/mm3

A/Morphologie: -Au repos dans la circulation: discoïde. -au frottis sanguin: 2 zones : centrale granulomére périphérique: hyalomére. B/ultrastructure: 1/la membrane: -le choléstérole: stabilise la membrane plaquettaire -les phospholipides+++: * bicouche de PL asymétriques: PL anionique à l’intérieur. *précurseurs de l’acide arachidonique et donc de la voie des prostaglandines. *substrat du F3P. -les glycoprotéines: recept des activateurs plaquettaires: GPIb-IX : recept du F V VV: permet l’adhésion plaquettaire Gp IIb IIIa: recept du fibrinogéne : agrégation plaquettaire. 2/le cytoplasme: a/systéme membranaire: STD: stockage du Ca++, SCO: permet l’échange entre l’intérieur et l’extérieur de la plaquette. b/granules: 1-denses: contenant ADP, ATP,ca,sérotonine,adrénaline,noradrénaline . 2-claire:renfermant : -Pr d’adhésion: fv vvv,thromboion spondine. -Fact de croissance: PDGF: favorise la reconstitution de la paroi vasculaire. -pr spécifique: F4P, thromboglobuline. -pr de la coagulation: fact V , fibrinogéne.

c/systéme contractil: -cytosquelette, riche en actomyosine . -contraction plaquettaire et changement de forme. d/ mitochondries, lysosymes,granules, glycogéne.

4/facteurs plasmatiques: 4/facteurs plasmatiques: * Facteur willebrand: -Synthétisé par les cellules endothéliales et les mégacaryocytes. -libéré dans le plasma:1/2 vie de 12h -stocké dans les granules des cellules qui le produisent, sera libéré lorsqu'elles sont activées. Rôle: -sert de colle moléculaire entre le collagène du sous endothélium et la plaquette sanguine (recept GpIb). -transporteur du facteur VIII. * fibrinogène: Synthétisé par le foie. Rôle dans: *l’hémostase primaire: cofacteur de l’agrégation. *la coagulation : précurseur de la fibrine.

III /Déroulement de l'H.primaire: -1 temps vasculaire:vaso constriction réflexe . - 2temps plaquettaire: * phase d'adhésion: au collagène sous endothéliale facteur willebrand(sous unité du facteur VIII) recept(GPIb). * phase d'activation: et changement de forme. * phase de sécrètion :liberation du contenu des granules(serotonine, adrenaline,ADP,F3P). * phase d'agrégation : se fait en deux vagues médiée par la liaison du fibrinogéne au recepteur plaquettaire ( GP IIb-IIIa ). -role de l’ADP et la thrombine.

1/adhésion: -soit directement. -soit par l’intérmédaire du facteur willebrand. -l’adhésion provoque l’activation.

2/activation: -la plaq change de forme de discoïde devient sphérique ,émet des pseudopodes . -sécrète rapidement: *ADP: inducteur de l’agrégation plaquettaire. *Sérotonine: proagrégant, vx constricteur. *fibrinogène: agrégation plaquettaire. *synthèse de thromboxane A2: proagrégant et vx constricteur

Transduction du signal: -activation d’une enz: phospholipase C. -hydrolyse certains PL (acide arachidonique): = ITP+DAG. ITP: mobilise le ca du STD: contraction plaquettaire. DAG: fusion de la membrane des grains denses avec la mbrane plaq et granules claires avec SCO: sécrétion.

4/agrégation plaquettaire: -exposition des récepteurs membranaires: GpIIbIIIa qui forment un complexe hétérodimaire . -fixation du fibrinogéne.

IV/Exploration de l'H.primaire: 1 - temps de saignement: méthode d’IVY: plus sensible. Méthode de DUKE. 2- numération des plaquettes : 3- étude des fonctions plaquettaire: 4-étude morphologique des plaquettes sur frottis sanguin. 5-temps d’occlusion mesuré par (PFA-100). 6-étude des récepteurs membranaires par cytométrie en flux.

2/ frottis sanguin

3/Etude de l’agrégation plaquettaire:

4/temps d’occlusion: -le PFA-100 simule ce qui se produit in vivo. -sang complet citraté est aspiré dans un capillaire. -arrive dans une ouverture de 150µm de diamètre. -dans une membrane enrobée de collagène+ ADP ou épinéphrine. -les plaq adhérent à la membrane et s’agrégent. -PFA-100: mesure le tps d’occlusion: tps nécessaire à l’arret du flux à travers la membrane. TO: collagène-épinéphrine:85-165sec. collagène –ADP: 71-118sec. -Maladie de willebrand:90%. -Thrombopathie: sensibilité moindre.

Coagulation 1/définition: c’est le passage du sang de l’état fluide a l’état de gel précipitation du fibrinogène plasmatique soluble en un réseau de fibrine insoluble.

2/Facteurs de la coagulation: - facteurs pro coagulants: voir schéma - calcium. - facteur tissulaire: - facteurs de régulation de la coagulation.

3 3/déroulement de la coagulation: 1.initiation de la coagulation : selon deux voies : voie endogéne. voie éxogéne. 2. propagation et amplification: 3.fibrinoformation: 4/role de la vitamine K. 5/role des cofacteurs de la coagulation 6/régulation de la coagulation:

1-initiation de la coagulation: 1/par la voie exogène: *exposition du facteur intrinsèque: -Pr synthétisée par les fibroblastes, présent dans l’adventice. -forme une enveloppe autour du vx. -lors d’une lésion: le FT se fixe sur le F VIIa qui existe déjà à l’état de traces dans le sang. *activation du facteur VII: FT cofacteur de l’auto- Activation du FVII par le VIIa. *si complexe( FT-FVIIa-PL-Ca )en concentration élevée: active directement le FX. Si la { } basse: active le FIX ensuite le FX fixés sur les surfaces mbranaires. *le facteur X forme la prothrombinase qui transforme: la prothrombine thrombine

2/par la voie endogène: -l’importance est mineure. -contact de pr plasmatiques au sous endothélium. -le KHPM et F XI circulent dans le plasma liés à PK. -en cas de lésion de l’endothélium le FXII grâce à son cofacteur KHPM va se fixer sur une surface chargée négativement . Changer de conformation et entraine le clivage de la PK -PK K, la K active le FXII FXIIa qui active le FXI. -l’activation du facteur XI par la thrombine est + imp. -le FXI peut être activé par les plaquettes activée: Le déficit en facteur XII ne s’accompagne pas de tendance hémorragique.

2/propagation et amplification: Les 1eres traces de thrombine : -activent les cofacteurs : - VIII: complexe de propagation. - V :complexe d’amplification. -recrutent et activent de nouvelles plaquettes. -activent le facteur XI . -transforment le fibrinogène en fibrine. -activent le FXIII. -activent la Pr C qui limite sa formation. .

1/Rôle du complexe de propagation: -génère des quantités imp de Xa, production de quantités imp de thrombine nécessaire à l’arret du saignement. -en absence de VIII ou IX : diminution de génération de Xa puis de IIa: synd hémorragique (hémophilie). 2/Rôle du complexe d’amplification: -l'adjonction du Xa au Va amplifie considérablement l’activité catalytique de la prothrombinase qui transforme la prothrombine en thrombine. -

3/Fibrino-formation:

ROLE DES COFACTEURS: Pour l’activation des zymogènes la cohésion enz-substrat doit être assurée par un cofacteur: -VIIIa : cofacteur de l’activation du X(substrat) par IXa(enz). -Va : cofacteur de l’activation du II par le Xa.

Rôle de la vitamine K -les facteurs vit K dépendants se trouvent dans le plasma sous forme inactive(PIVKA). -vit K est un cofacteur d’une réaction de carboxylation (rajout d’une 2eme fonction acide carboxylique COO-). -permet à ces pr de se lier au PL chargés négativement accessibles sur les plaq(grace aux liaisons faibles et au Ca)

Régulation de la coagulation: Se fait par +eurs inhibiteurs de la coagulation: 1.Non spécifiques: flux sanguins. 2.spécifiques: -tissu factor pathway inhibitor:inhibe le FT ( inhibe l’initiation de la coagulation) -Prc Prs: dégrade le FV et FVIII: inhibe les 2 complexes de propagation et d’amplification. -AT III: bloque la thrombine résiduelle. -

Exploration de la coagulation: 1/Conditions du prélèvement: -ponction veineuse franche, pas de garrot. -tube en plastique: verre(activation de la voie endogène). -respecter le volume de sang et d’anticoagulant Citrate de NA décalcifiant de choix. -conserver le sang à température ambiante. -acheminer le sang au labo au moins 2h.

-TCK : Tps de recalcification de plasma pauvre en plaquettes en présence de céphaline et d’un activateur de la phase contact:( kaolin: TCK, silice:TCA) explore la voie endogéne et la voie commune XII, XI , X , IX, VIII,V, II, I. VN: 35-45 s. path si > 10 s le temoin. -Temps de quick (TQ): temps de recalcification du plasma pauvre en plaquette en présence d’un excès de facteur tissulaire(thromboplastine). Explore la voie exogène et la voie commune. VN: 12-14s, converti en pourcentage d’activité:TP: 70%-100%. -TEMPS DE THROMBINE: tps de recalcification du plasma par faible quantité de thrombine explore la fibrinoformation.VN:20sec. -Temps de reptilase: La reptilase: enz contennue dans le venin de serpent, coagule le fibrinogéne comme la thrombine mais insensible aux inhibiteurs de la thrombine. idem au TT mais insensible à l’héparine.

III/la fibrinolyse: *Définition: -Dissolution des dépôts fibrineux intra et extra vasculaires. -Rôle dans la réaction inflammatoire cicatrisation des plaies et dissémination des métastases.

*les acteurs: -le plasminogéne. -activateurs du plasminogéne: *tissulaires :tpa circule dans le plasma complexé à son inhibiteur PAI-1. *systéme contact: *systéme : pro-urokinase – urokinase. -inhibiteurs: inhibent la plasmine: -alpha 2 antiplasmine. -alpha 2 macroglobuline. -inhibiteurs des activateurs: PAI1-PAI2.

*Mécanisme: -plasminogéne circulant est inactif. -Tpa circulant est lié à son inhibiteur. -en présence de fibrine : liaison de tPA ainsi du plasminogéne. - Formation de plasmine par activation de plasminogène (inactif). La plasmine dégrade la fibrine, le fibrinogène et facteurs V et VIII et donne les PDF

EXPLORATION Temps de lyse de caillot des euglobulines Dosage des PDF Recherche des complexes solubles Dosage de fibrinogène Dosage de plasminogène. Dosage des D-diméres:< 500ng/ml.

Test de VON KAULLA: tps de lyse du caillot des euglobulines: -mesure de l’activité fibrinolytique du sang. -acidification et dilution du plasma: précipitation des euglobulines(plasminogéne) que l’on coagule ensuite. -les inhibiteurs st contenus dans le liquide surnageant. -le caillot se dissout en > 3h. -lyse +rapide<3h surabondance d’activateurs Tendance à la fibrinolyse: -aigue :<30mn. -subaigüe:30-60mn. -fruste :60-120mn.

Allongement du TQ –TCK normal Déficit en facteur VII : Début du traitement par AVK. Déficit constitutionnel : rare, correction après adjonction de plasma témoin normal Inhibiteurs anti VII: plasma témoin normale + plasma malade ( pas de correction).

Allongement du TCK – TQ normal Test de mélange de plasma: témoin+malade -si correction Déficit en facteurs: XI, XII ,prékallicréine et le KHPM. Déficit en facteur VIII : hémophilie A . Déficit en facteur IX : hémophilie B. Maladie de willebrand. -si pas de correction: Anticoagulant circulant : (lupus, MAI…).

Allongement du TCK et TQ: Mesure du temps de thrombine: explore la fibrinoformation : 1/ TT normal : Déficit isolé en facteurs II OU V ou X. Déficit en +eurs facteurs: -II + VII + IX + X +V insuf hépatocellulaire. -II + VII + IX + X et V normal avitaminose K -

2/TT allongé: -afibrinogénémie ou hypofibrinogénémie congénitale. -dysfibrinogénémie. -anticoagulants inhibant la fibrinoformation -Synd de consommation: * CIVD :plaq , DD(+), CS (+), TLE: nle. *fibrinolyse Ive: plaq: nle, DD(-),CS(-),TLE DD: D-diméres , CS: complexes solubles. TLE: tps de lyse du caillot des euglobulines.