Anatomie descriptive et fonctionnelle du carrefour aérodigestif Pr Sophie Périé Service d’ORL et Chirurgie Cervico-faciale Université Pierre et Marie Curie

Anatomie descriptive et fonctionnelle du carrefour aérodigestif Pr Sophie Périé Service d’ORL et Chirurgie Cervico-faciale Université Pierre et Marie Curie

Carrefour aérodigestif

Nasopharynx Oropharynx= carrefour Larynx Hypopharynx Œsophage

Anatomie du larynx Embryologie Dérive du système branchial (5 arcs) 4ème arc: cartilage thyroïde cricothyroïdiens, constricteurs inférieurs nerf laryngé supérieur 5ème arc: cartilage cricoïde aryténoïdes TA, CAP, CAL, IA Nerf laryngé inférieur

Anatomie du larynx Embryologie Larynx identifiable: embryon de 4-5S Muscles laryngés vers 6-7S Innervation, individualisation larynx: 8S Foetogénèse déglutition à 3M myélinisation à 4M développement ligament vocal

Développement arbre respiratoire 1 1 2 2 lar 3 trachée 3 bronches poumons Descente du larynx et de la trachée après la naissance

Anatomie du larynx Armature cartilagineuse Charpente fibro-élastique Appareil musculaire Contrôle neurologique

Armature cartilagineuse Cartilages laryngés cartilage thyroïde cartilage cricoïde cartilages aryténoïdes cartilage épiglottique Le cartilage cricoïde calibre le larynx

23mm 18mm 11cm, 18-22 anneaux

Articulations Articulations crico-thyroïdiennes surfaces planes, diarthroses mouvements de glissement et de rotation: pincement espace CT, étirement CV glissement (pars obliqua), rotation (pars recta) CT

Articulations Articulations crico-aryténoïdiennes surfaces cylindriques, trochoïdes mouvements de translation et de rotation

Charpente fibro-élastique Membranes élastiques Cône vestibulaire: base entre les bords latéraux épiglotte et sommet aryténoïdes. Lts thyro-aryténoïdiens sup. Cône élastique: base au bord sup cricoïde. Lts vocaux. Ventricules entre les 2 cônes

Charpente fibro-élastique Membranes élastiques Cône vestibulaire: base entre les bords latéraux épiglotte et sommet aryténoïdes. Cône élastique: base au bord sup cricoïde. Ventricules entre les 2 cône Lt. vestibulaire V Lt. vocal

Division du larynx Margelle laryngée, oblique en bas, arr Etage supraglottique= vestibule Etage glottique bord libre cordes vocales et périchondre: 2 mm ant, 5 mm latéral, 9 mm en arr Etage infraglottique sous glotte antérieure (10 mm) sous glotte postérolatérale (3 mm)

Rapports 2mm 5mm 9mm 10mm 3mm Glotte Sous glotte

Muscles intrinsèques CT IA, TA, CAL CAP Innervation par le X + XI bulbaire NLS: CT NLI: IA, TA, CAL, CAP

Muscle crico-thyroïdiens CV CV CT: pars tensa CT: pars obliqua

Muscles intrinsèques Ap. voc Ap. musc TA IA CAL CAP

Organisation neuromusculaire Centres moteurs Noyaux moteurs bulbaires: noyaux ambigu et rétrofacial arrangement somatotopique: partie ventrale (abd) et dorsale (add) Pied pédoncule, capsule interne Projections corticonucléaires bilatérales: pied de la FA (gyrus précentral)

Organisation neuromusculaire Centres sensitifs et végétatifs ganglions plexiforme et jugulaire noyaux sensitifs: noyaux du tractus solitaire projections corticales: gyrus post-central Centres végétatifs noyau cardio-pneumo-gastrique

Organisation neuro FA Faisceaux corticobulbaires directs +++ croisés (bulbe sup) Organisation neuro

Organisation neuro. lobe frontal lobe occipital pc cervelet protub II cervelet III protub IV VI bulbe V2 V1 V3 moelle VIII VII XII XIb X IX XIsp

Organisation neuro-musc. noyau rétrofacial gg jugulaire noyau ambigu gg plexiforme noyau faisceau solitaire Organisation neuro-musc. NA pharynx, oeso IX X CT abd add NLS NRF CAP et CT NLI

Nerf laryngé supérieur Pas de somatotopie dans troncs nerveux NLS: branche interne: sensitive anse de Galien: anastomose avec le NLI branche externe (sous le TH), à destinée motrice (CT) rapport avec vaisseaux thyroïdiens sup anastomoses pour l'IA et le TA: rôle?

Nerf laryngé inférieur Pas de somatotopie dans troncs nerveux Sous la crosse aorte à G Sous la sous clavière à D Angle trachéo-oesophagien Rapports avec les vaisseaux thyroïdiens inf et les PTH

Nerf laryngé inférieur Branches pour la jonction pharyngo- oesophagienne Passe sous le constricteur inférieur Pénètre le larynx en arr articulation crico-thyroïdienne Branches motrices: IA, TA, CAL, CAP Branches sensitives: sous glotte, Galien

Organisation neuromusculaire chez l’homme Muscles intrinsèques: striés Caractérisations fibres à forte activité oxydative (ATP'ase) majorité de fibres de type II (rapides) sauf dans le CAP où prédomine fibres de type I (lentes)

Organisation neuromusculaire chez l’homme Distribution diffuse des JNMs Innervation focale +++: 1 JNM/fibre Innervation multiple: plusieurs JNMs/fibre Innervation unineuronale Particularités des JNMs complexité JNMs face à face Maturation et dégénérescence liée à lâge Unités motrices de petite taille: 2-250 fibres par unité

Muscles striés squelettiques Localisation JNM Innervation larynx Muscles striés squelettiques Muscles laryngés

Muscles striés squelettiques Pattern innervation Innervation focale Multinnervation 1 JNM/fibre >1JNM/fibre Muscles striés squelettiques Muscles laryngés Muscles laryngés

Pattern innervation Mode unineuronal Mode polyneuronal 1 seul axone pour JNM(s) >1 axone pour JNM(s)

Pattern innervation Inn. polyneuronale Inn. unineuronale embryons, foetus, NRS adultes

Innervation larynx

Vascularisation larynx Vaisseaux laryngés sup, inf, post ACE (ATS) et du tronc thyro-bicervico-scapulaire (ATI)

Physiologie du larynx Rôle de protection des VA au cours de la déglutition Rôle au cours du cycle respiratoire Rôle d'optimisation de la phonation Rôle au cours des efforts à glotte fermée Récepteurs et voies réflexes

glotte antr 2/3 Glotte 1/3 glotte postr

Larynx, organe sensoriel Récepteurs muqueux Plexus sous épithéliaux Corpuscules encapsulés, non encapsulés: larynx supraglottique, 1/3 post CV Terminaisons nerveuses intra- épithéliales et sous épithéliales: larynx supraglottique et 1/3 post CV Présence des 3 types de récepteurs en région sous glottique

Larynx, organe sensoriel Récepteurs muqueux Réponse au "toucher" Réponse aux stimuli vibratoires Réponse à la pression aérienne Réponse aux liquides

Larynx, organe sensoriel Récepteurs muqueux Réponse au "toucher" larynx supraglottique, apophyses vocales, RAE... Réponse aux stimuli vibratoires larynx sous glottique, supraglottique engendre potentiel action Réponse à la pression aérienne récepteurs pression négative >> pression positive Réponse aux liquides épiglotte, aryténoïdes, CV, 1er anneaux trachée

Larynx, organe sensoriel Récepteurs articulaires Récepteurs articulaires et tendineux articulations crico-thyroïdiennes articulations crico-aryténoïdiennes

Larynx, organe sensoriel Récepteurs myotatiques Récepteurs musculaires (proprioceptifs) fuseaux neuromusculaires, terminaisons spirales ligaments, périchondre, articulations intervient dans régulation phonation

Réflexes Réflexe de fermeture Réflexes respiratoires Réflexe de la déglutition Réflexe sécréto-moteur (via NLS) Effets sur système autonome? (via NLS)

Réflexe de fermeture Réflexe de protection Physiol: déglutition réflexe primaire, polysynaptique boucle sensitivo-motrice contraction bilat add. + inhibition abd. Physiol: déglutition Pathol: spasme laryngé

Réflexe de fermeture Réflexe de toux Occlusion d'effort élimination mucus et corps étrangers forces inspiratoire, compressive, puis expulsive (X) Occlusion d'effort

Inspiration Expiration Phonation Occlusion forcée d’effort Pli vestibulaire Pli vocal Inspiration Expiration Phonation Occlusion forcée d’effort

Réflexes respiratoires à l'inspiration, trachée s'abaisse, étirement du larynx, allongement LHTE. Déplacement aryténoïde en dehors, et bascule en arr si inspiration forcée. CAP synchronisés au diaphragme; rôle des CT en expiration, les forces élastiques ramènent aryténoïdes en dedans et en avant; la contraction des adducteurs contrôle le flux respiratoire

Réflexes respiratoires Thyro-hyoïdien Pivot crico- thyroïdien Sterno-thyroïdien Trachée

Réflexes respiratoires Expiration Inspiration

CT Ouverture glottique CAP

Réflexe d’inhibition respiratoire Réflexe d'inhibition de la respiration pression négative sur VAS ou stimulation NLS (++ liquides): baisse FR, ... apnée Physiologique: déglutition

Organisation neuro. Centre cortical de la déglutition Centre bulbaire de la déglutition Organisation neuro. V, VII, IX, X, XI V, VII, XII IX, X, XI, XII Récepteurs sensitifs Muscles face, hyoïdiens Langue, palais, larynx, pharynx

Corticale Sous corticale Organisation neuro. Tronc cérébral Décusation faisceau géniculé: niveau protubérance partie post capsule Décusation faisceau pyramidal: niveau bulbe genou capsule Médullaire

Réflexe de la déglutition Temps pharyngé de la déglutition: conduire bolus dans l'oesophage Protection des VA à la déglutition apnée à l'inialisation ascension antérieure du larynx fermeture laryngée +++: CAL>TA épiglotte Ouverture du SSO par l'élévation laryngée, qui libère le SSO du cricoïde

ascension et descente du larynx SH Digastrique GH, MH Digastrique TH Dégutition OH SH ST ascension et descente du larynx

Déglutition Temps volontaire Temps réflexe pharyngo-laryngo- oesophagien Temps oesophagien

Déglutition

Déglutition

Constricteurs inférieurs SSO: musculature striée Constricteurs inférieurs Cricopharyngien Œsophage cervical

* SSO: musculature striée * Raphé médian Triangle de Killian Triangle de Laimer SSO: musculature striée Constricteurs inférieurs Muscle cricopharyngien Œsophage cervical * *

Larynx et déglutition Défaut de fermeture laryngée troubles sensitifs troubles moteurs: paralysie récurrentielle atteinte élévation laryngée chirurgie

Autres réflexes Réflexe sécréto-moteur Effets sur système autonome? stimulation NLS sécrétion glandes pour fluidifier muqueuse Effets sur système autonome? via NLS cardio-inhibition, vasodilatation

Larynx et phonation Paramètres conditionnant la phonation Force expiratoire: déterminée par force inspiratoire pré-phonatoire et par tension muscles expiratoires qui mobilisent le souffle pulmonaire Apposition des CV: compétence glottique Capacité vibratoire des CV Longueur et tension des CV: hauteur, intensité

Phonation

Physiologie de la phonation Mise en position phonatoire (IA, CAL) Fermeture des plis vocaux sous l’action de la P sous glottique Ouverture des CV lorsque la P sous glottique est supérieure aux forces musculaires élastiques, de bas en haut Fermeture sous l’effet Bernouilli, de bas en haut