Distraction Rachidienne Sans Arthrodèse Service d’orthopédie Infantile Hôpital d’Enfants de Tunis MOKDAD.N,LOUATI.A,BOUCHOUCHA.S,SAIED.W,NESSIB.MN,BENGHACHEM.M.

Traitement classique des scolioses Traitement orthopédique : plâtre – corset Le tt classique des scol demeure le ttt orthop :platre ou corset mais dés que ces moyens ne permettent plus de contrôler la courbure le tt chir s’impose

Scoliose précoce évolutive (early onset scoliosis) Définition : déformation rachidienne évolutive avant l’âge de 5 ans. Causes : Scoliose infantile Scoliose congénitale Scoliose neuromusculaire Scoliose sur dysplasie osseuse

Traitement chirurgical classique des scolioses précoces évolutives Traitement chirurgical (arthrodèse) : inconvénients  Diminution de la taille finale du tronc et du thorax  Diminution de la fonction respiratoire : +++ jeune âge Le tt chir Classique est l’arthrodèse convexe avec ses inconvénints: _ _d »autant plus importantes que l’age soit plus jeune au moment de l’intervention

Nouvelle technique Tuteur interne Instrumentation postérieure Sans greffe osseuse Distraction : accompagner la croissance Préserver la croissance rachidienne et la fonction respiratoire

Voici un exemple de scol qui s’aggrave ss ttt orthopedique necessitant dés lors un ttt chirurgical

Principes Proximale : côte /vertèbre Fixation bipolaire Proximale : côte /vertèbre Distale : côte /vertèbre/ os iliaque Système de distraction extrémités centrale mécanisé / tige phoenix M (2005) Pas d’arthrodèse

Objectifs du traitement Corriger ou éviter l’aggravation des courbures rachidiennes Accompagner la croissance par des distractions itératives (6-9 mois) Préserver un bon volume thoracique

Moyens Tige de croissance : - crochet / vis - tige : vertex -Legacy 4.5 - 5.5 - côte / vertèbre / iliaque VEPTR : Côte / Côte Côte / Vertèbre Côte / iliaque ½ - uni / bilatérale Système de distraction

Matériel et méthodes Idiopathique : 4 cas Rétrospective: (2000-2010) 14 cas / 39 interventions 9 filles / 5 garçons : sexe ratio : 0.6 Age moyen de découverte : 4.5 ans (1-9) Étiologie : Idiopathique : 4 cas Neuromusculaire : 1 (myélomingocèle) : 1 (Ehler Danlos) Ostéodystrophie : 1 Malformatif : 7: barre interpédiculaire :7 synostose costale :2 fusio

Matériel et méthodes Dorsale : 9 Dorsolombaire : 1 Double majeure : 2 Siège : Dorsale : 9 Dorsolombaire : 1 Double majeure : 2 Lombaire : 2 Nombre d’étages : Moyenne 10 (6-15)

Chirurgie : 1 cas (arthrodèse antérieure) Angle de Cobb : -Frontal: moyen 61° (35-90) -Sagittal: moyen 56° (10-100) Traitement antérieur : Orthopédique : 10 cas Chirurgie : 1 cas (arthrodèse antérieure)

Chirurgie Age d’intervention : 9 ans (3ans -13 ans) Voie postérieure Type de matériel : Vertex : 7 CDH : 1 Legacy : 6 4.5 : 3 5.5 : 3 Vertex Legacy

Mise en place  2 tiges : 1 cas Type de Montage : Nombre de tiges : Costo-costale : 2 cas Costo-vertébrale : 8 cas Vertébro-vertébrale : 1 cas Costo-iliaque : 4 cas Nombre de tiges :  1 tige : 13 cas  2 tiges : 1 cas

Mise en place Résection Barre : 4/7 cas Nombre d’étage : Moyenne 10 ( 7 - 13) Gestes associées : Résection Barre : 4/7 cas Résection synostose costale : 2/2 cas

Distractions Nombre total : 39 Changement de matériel : 5 cas Remplacement immédiat : 3 cas Secondairement : 2 cas Nbre distractions Nbre patients 1 3 2 4 5 « 39 distr ont été réalisées. 3 patients ont eu une seule distr etc le remplacement du matériel nécessaire immediatement vertex<4.5<5.5 pour materiel devenu inadapté apparition d’une autre courbure qui necessitait une distraction et secondt suite à infect - mauvais état cutané

Aggravation de la courbure lombaire Montage en Dollar Distraction proximale Voici l’illustration de l »aggravation d’une contre courbure lombaire ayant necessité une distraction avec ce montage en dollar avec une meme tige montée entre les 2 courbures.

Corset  tous les malades Post opératoire Corset  tous les malades

Résultats  Pré opératoire : Moyenne : 61° (35°-90°) Recul : moyenne 34 mois (3-60mois) Cobb frontal :  Pré opératoire : Moyenne : 61° (35°-90°)  Final : Moyenne : 51° (32°-90°) Cobb sagittal : Pré opératoire : Moyenne : 56° (10°-100°) Final : Moyenne : 46.5° (20°-60°)

Résultats Moyenne de gain global : Moyenne de gain par distraction : Frontal : 13.4° Sagittal : 5° Moyenne de gain par distraction : Cobb frontal Cobb sagittal 1ère distraction : 15° -4° 2ème distraction : 16° 12.2° 3ème distraction : 10° 9° 4ème distraction : 16° 4° 5ème distraction : 10° 4°

Résultats 1.5 cm (0.4-2.5) Moyenne d’allongement par distraction : Délai entre distractions : Moyenne 10.75 mois (3-40)

Résultats Complications Par malade : 11/14  80 % Par geste : 12/39  30 % Type de complication: Débricolage du matériel : 5 cas Conflit cutané : 3 cas Infection : 1 cas  ablation de matériel Vilebrequin : 3 cas Fracture de matériel : 0

Scoliose Infantile Maligne 2ans Débricolage 9ans

J+8MOIS D2 vilebrequin D 1 Traction J+23MOIS

Dernier recul 2 arthrodèses définitives D1+14m D2 +20m

Historiquement 1984 : Moe (tige de Harrington) tige de croissance (1-2)

Historiquement 1989 : Robert Campbell et Melvin Smith (Texas) VEPTR : Vertical Expandable Prosthetic Titanium Rib Recherche avancée Environ 3 970 résultats (0,06 secondes)  Résultats de recherche History of the Device - Veptr.com Wiki  - [ Traduire cette page ] 12 Mar 2008 ... Dr. Smith went to Dr. Campbell with X-rays of infant Christopher Cardenas, ... VEPTR.Com is an unofficial patient support site and is not ... www.veptr.com/.../History%20of%20the%20device.ashx - En cache - Pages similaires VEPTR - Pediatric Spine - Campbell Clinic Orthopaedics 3 Aug 2009 ... VEPTR surgeries are used to treat infantile scoliosis and accompanying thoracic insufficiency syndrome. Surgical treatment becomes necessary ... www.campbellclinic.com/pediatric-spine/treatments/.../veptr/ - En cache VEPTR™ FAQs - Campbell Clinic Find answers to common questions about the VEPTR™ treatment for scoliosis ... www.campbellclinic.com/pediatric-spine/faqs/.../veptr-faqs/ - En cache Plus de résultats de campbellclinic.com Madrid 11 Mars 2007 : 1er congrès international sur les scolioses précoces évolutives

VEPTR qui visait surtout à assurer une bonne distraction thoracique chez de jeunes enfants

Syndrome d’insuffisance thoracique (TIS) Défini par Campbell comme étant une incapacité thoracique ne permettant plus une fonction respiratoire normale. Il existe une harmonie de croissance : rachis – thorax- poumon. Les scolioses ne sont pas opérées dans un but esthetique mais pour prévenir le SIT

DISCUSSION Croissance rachidienne 1.5 cm/ an  5 ans Dimeglio Duval Beaupère 2 pics de croissance : 5 ans – puberté Croissance du rachis thoracique : 1.5 cm/ an  5 ans 0.6 cm / an  5 – 10 ans Croissance pubertaire

Discussion Délai entre distraction : imp Vilebrequin : Cobb : frontal : Maintenu ou petite amélioration Sagittal : Petite aggravation dans quelques séries Complications : Les séries : 50 % Vilebrequin : Arthrodèse antérieure Délai entre distraction : imp Chez nos patients nous avons pu maintenir et même améliorer la courbure aussi bien dans le plan frontal que sagittal, cependant dans qq séries une petite aggravation du cobb sagittal est rapportée.

vilebrequin ARTH ANT J+6ANS D1 VERTEX

J+18 MOIS BLOC POST : arthr en place

Discussion Fracture de matériel : pas de corset post op ? Débricolage de matériel + Conflit cutané 8/12 CAS (66%) des complications de notre Série. Fracture de matériel : pas de corset post op ?

Discussion Arthrodèse ant + Distraction = Vilebrequin ! Type de montage : Tenir compte de la cyphose Anomalie costale plus imp :distraction costale(VEPTR) Anomalie vertébrale plus imp : distraction vertébrale (tige de croissance) Choix du materiel Fin distraction : Ossification iliaque + cartilage en Y Une halo traction est indiquée devant une correction <50% au bending avec une déformation importante

CONCLUSION Bonne technique en cas d’échec de TTT orthopédique des scolioses évolutives Chirurgie à problèmes Technique et matériel adéquats Attention aux malades perdus de vue