Episodes psychotiques aïgues à l’adolescence Dg Différentiel… Olivier Bonnot Service Universitaire de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent CHU de Nantes, Université de Nantes Equipe Associée

Conflits d’Intérêt Otsuka et BMS, honoraires et hospitalité Shire, honoraires et hospitalité Actelion, honoraires et hospitalité

Une bonne question 1- Une sémiologie subtile 2- Se référer développement pour comprendre

Considérations nosographiques (1) Episodes psychotiques aigus dans le DSM V (sans changement / DSM IV-R) le trouble psychotique bref (Δ < 1 mois) le trouble schizophréniforme (1 < Δ < 6 mois) le trouble schizo-affectif le trouble bipolaire dont l’épisode actuel peut être maniaque, mixte, ou dépressif la dépression majeure avec caractéristiques psychotiques Dans le DSM, la durée de la symptomatologie est une composante importante. On ne parle de schizophrénie qu’à partir d’une durée symptomatique supérieure à six mois.

Considérations nosographiques (2) Episodes psychotiques aigus dans l’ICD 10 le trouble psychotique bref (Δ < 1 mois) le trouble schizo-affectif le trouble bipolaire dont l’épisode actuel peut être maniaque, mixte, ou dépressif la dépression majeure avec caractéristiques psychotiques Dans l’ICD 10, dès que la durée de la symptomatologie est > à 1 mois, on parle de schizophrénie.

Le DSM nous est inutile

Epidémiologie Trouble Bipolaire : Trouble schizophréniforme : Très peu de données ++++ Trouble Bipolaire : 1% BIP-I à l’adolescence Van Meter 2012 Considéré faible à l’adolescence jusqu’a peu (Cohen 2009) Attention comorbidité THADA Arnold et al, 2010 20 à 30% des adultes bipolaires ont débuté leur maladie durant l’adolescence Godwin et Jamison, 1990 Trouble schizophréniforme : 0,2% vie entière 0,5 à 1% de la population générale le début de 1% de toutes les schizophrénies à lieu avant 10 ans, de 4% avant 15 ans et de 20 % avant 19 ans. Loranger, 1990; Rapoport and Inoff-Germain, 2000; Remschmidt et al., 1992, 1994

Eléments du pronostic Début brutal Bon ajustement prémorbide Au plan symptomatique Début brutal Bon ajustement prémorbide Note confusionnelle Durée brève Absence d’émoussement des affects Au plan anamnèse Facteur précipitant ATCD familiaux de troubles bipolaires Absence d’ATCD familiaux ou personnel de SCZ Une origine ethnique non occidentale Jarbin et al, 2003

Sémiologie Du plus simple au plus complexe Ivresse Cannabique La question du Cannabis Border Line Bipolaire Schizophrènies

L’ IVRESSE CANNABIQUE Expérience psychotique transitoire (h à j) avec: Excitation et dissociation de la pensée Idées fixes et convictions délirantes Impulsions irrésistibles, illusions et hallucinations Consommation de fortes doses de cannabis, de l’ordre de dix joints quotidiens. On peut également observer des hallucinoses, des états de confusion mentale et des tableaux de rémanence spontanée (« flash-back »)

L’ EPISODE PSYCHOTIQUE INDUIT Apparition est concomitante de l’intoxication ou survient dans le mois suivant l’arrêt de la consommation. Début brutal; pas troubles pré morbides. Durée de l’épisode est brève (jours à 2-3 mois au maximum) Sémiologie = BDA (hallucinations visuelles plus que auditives, sentiments de déjà vu, dépersonnalisation, ± excitation psychomotrice à l’origine de troubles du comportement). Résolution rapide; rémission complète des symptômes. Rechutes sont plus fréquentes lors de nouvelles prises de substance. Si non -> entrée SCZ

LE CANNABIS EST-IL UN FACTEUR DE RISQUE POUR LA SCHIZOPHRENIE ? Question majeure vu la consommation actuelle Facteur de risque ? Automédication ? Trois études prospectives ont montré l’augmentation des psychoses avec la consommation de cannabis Zammit et al, 2002; van Os et al, 2002; Arseneault et al, 2002 Indépendamment de l’existence de trouble à 11 ans (X3 ?) Arseneault et al, 2002 Et Risque plus important chez fumeur ayant apparentés D’autant plus que long et bcp 65 % des non récidiviste était non fumeur vs 25 % à 18 mois Pas d’âge de début plus précoce chez fumeur Sevy et al, Schizophr Res. 2010 July ; 120(1-3): 101–107

Devenir à un an de 1er épisodes psychotiques LA CONSOMMATION DE CANNABIS EST-ELLE UN FACTEUR PRONOSTIC DANS LA SCHIZOPHRENIE ? Devenir à un an de 1er épisodes psychotiques 61% de récidives chez les gros consommateurs de cannabis 17 % de récidives chez les petits consommateurs de cannabis 16% % de récidives chez les non consommateurs Linszen et al, 1994

8 SCZ + 21 SCZformes au follow-up LE CANNABIS EST-IL UN FACTEUR DE RISQUE POUR LA SCHIZOPHRENIE CHEZ DES SUJETS VULNERABLES ? Cohorte Dunedin Suivi prospectif 0 à 26 ans N = 803 8 SCZ + 21 SCZformes au follow-up Gène COMT associé à la SCZ, métabolisme DA, dans la région 22q11, polymorphisme fonctionnel (VAL 158 MET) MET-MET enzyme moins actif que VAL-VAL Caspi et al, 2005 Adolescent cannabis use No adolescent cannabis

Episodes psychotiques aigus de l’adolescent borderline

EPISODES PSYCHOTIQUES AIGUS DE L’ ADOLESCENT BORDERLINE Rareté des phénomènes hallucinatoires Pauvreté des idées délirantes ou seulement idées de référence et de «persécution» Sentiment d’irréalité ou de dépersonnalisation Extrême labilité de ces états, conduisant à une rapide critique des symptômes Reviviscence mnésique et trauma Ces idées délirantes dites de référence ont pour origine la conviction du sujet d’être le centre de l’attention d’autrui = Trouble de l’attribution

Troubles Bipolaires QUESTION POLÉMIQUE, POUR LES PLUS JEUNES IRRITABILITE N’EST PAS UN ELEMENT DU DG BIPOLARITE DIAGNOSTIC DÉLICAT RISQUE MAJEUR EST DG DIF THADA SEMIO : Euphorie et de la mégalomanie chez les enfants et chez les adultes ? Exploration de la relation entre euphorie et âge ? Entre mégalomanie et âge ? Carlson 2005

Phénotypes cliniques du TB pédiatrique Intérêt d’une distinction Episodique versus chronique Plus jeune plus extenalisé Masi et al, 2006, Biol Psychiatry 18

Diagnostics associés vers 12 ans Diagnostics associés 20 ans plus tard Irritabilité = Pas un facteur prédictif de TB donc différent… Nécessité autre Dg ? 19

Troubles Bipolaires Tableau 1 : Symptômes maniaques chez l’enfant et l’adolescent: Symptômes maniaques de l’enfant “Severe Mood Dsyregulation” Episodes maniaques de l’adolescent “Bipolar disorder narrow phenotype” Traitement Lithium inneficace Traitement par lithium efficace Chronique et continu Episodique Comorbidité élevée au TDAH ATCDs de TDAH marginaux Symptômes psychotiques exceptionnels 30 à 60% de symptomes psychotiques ATCDs familiaux très variés ATCDs familiaux de bipolarité Facteurs environnementaux au premier plan et troubles des apprentissages fréquents Fonctionnement prémorbide souvent de bonne qualité

Schizophrénie « Adolescente » Même définition que les Schz Adultes actuellement Mais sont PLUS : Génétiques Garçon, plus que fille Severe et d’évolution péjorative Symptômes négatifs (a nuancer) ATCD développemetaux

Différences Schizo Adultes vs Enfant Peu voire pas du tout de dissociation Suspicion et réticence à évoquer les symptomes +++ Délire le plus souvent chronique Hallucinations anciennes tolérées Dimenssion négative PSEUDO au premier plan. Egodystonie habituelle ATCDs de TED ou Tb Instrumentaux +++ Dissociation / Etrangeté ++ Suspicion et réticence à évoquer les symptomes +++ Délire au premier plan Hallucinations communes Negative dimension variable Egosyntony habituelle Peu d’antécédents prémorbides SDP SDA DEBUT

Une forme éclairante (bis) La question des liens avec l’autisme

Etude des liens entre SDP et Autisme Large étude de follow-up study dans les années 70 , DSM III et TED. Schizophrenie et autisme sont des pathologies totalement différentes Rutter, 1967, 1970 163 patients autistes : une seule évolution schizophrenique à 30 ans Prospective follow up, Volkmar et Cohen, 1991 38 autistes, aucun après 22 ans Prospective follow up, Mouridsen, 1999

Etudes dans des Populations TED 85 TED-Nos, retrouve 18 “psychoses”, 3 “vraies” schizophrénies. TanTam, 1988 18 Aspegers de 16 ans 1 hallus-Délire / 1 Catatonie / 1 Schizophréniforme Wing, 1981 Résultats moins concluants mais quand même..

Etudes dans des Populations Schizophrènes 1 Etudes de cas Cantor, 1982; Clarke, 1989; Dauner, 1978, Konstantareas, 2001; Krasil’nikov, 1991; Petty, 1984; Sheitman, 2004; Sverd, 1993; Trave Rodrigez, 1994... Krasil’nikov, 1991 : 48 Schiz avec signes “spectre autistique” Konstantareas, 2001. Travail de regroupement diagnostique (essentiellement dvlop) chez 14 Schiz et 14 autistes Cantor, 1982: 30 Schizo - 7 Dg Autisme avant 30 mois

Etudes dans des Populations Schizophrènes 2 Sheitman 2004 : 21 Schizos Adultes Résitants : 15 Autistes (ABC) Etudes sur SDP (inf 12) 10 sur 18 (3 A + 7 TEDNoS) : Watkins, 1988 8 sur 23 (TED) : Alaghband-Rad, 1995

Etudes dans des Populations Schizophrènes 3 16 patients SDP Sevères / Symptomes négatifs prédominants Bonnot et al., en préparation

9 / 16 patients avec profil TED 7 / 16 patients sans profil TED

Quelques éléments de compréhension

Hypothèse neurodevelopmentale Comme réponse à tout ? Normalement Formation des circuits Myélinisation Dont rend compte la réduction de la matière grise + Baisse des synapse excitatrices Augmentation des inhibitrices pdt adolescence et jeune adulte Schizophrénie Formation des circuits OK ? Myélinisation faible Dans le cortex préfrontal + Augmentation des synapse excitatrices Baisses des inhibitrices Insel, Nature 2010

Modèle épigénétique de Schizophrénie Vulnérabilité et two hits hypothesis UN PT DE DEPART PLUSIEURS ARRIVEE Petronis Biol Psy, 2004-2010

Empreinte sociale Meaney, Champagne, 2008-2011

Observation à l’aveugle par neuropédiatres de vidéo Prédiction sur tb du développement moteur en vidéo Valable avant 2 ans Non valable après 2 ans A mettre en lien avec : Soft Signs Tb dvlp moteur Imitation Tb Neurovisu Praxie …

Au total La sémiologie permet de distinguer un certain nombre de situations Une dépression d’autant plus externalisé que le sujet est jeune Un « THADA » avec retentissement familial Un fumeur de cannabis Une pathologie Organique ? Le mode de début donne des indications Les antécédents développementaux complètent Les psychoses de l’adolescent, d’autant plus qu’il est jeune, ne sont pas des psychoses en plus petit.