Traitement anti-HTA de 1ère intention: Comment choisir Pr Athanase Bénétos Chef de Service Médecine Interne B- Gériatrie CHU de Nancy CNCF 2009

Conflits d’intérêts Honoraires Sanofi Servier Boehringer Bayer Menarini

Initier un traitement anti-HTA Quel objectif tensionnel? Traitement 1ère intention: Avant les médicaments Quelle classe pour quel patient? Mono vs association

2005 Recommandations HAS- SFHTA 2007 Guidelines ESH-ESC

Objectif tensionnel : <140/90mmHg Exceptions <150mmHg : chez les sujets âgés (HAS 2005) <130/80 mmHg : Diabétiques, Insuffisants rénaux, Post-AVC IDM?

Relation entre la PA et les événements CV 100% Risque CV 50% ? 0% PA

INVEST: Baisse de la PAS et risque CV chez l’hypertendu coronarien F. Messerli et al, Annals of Intern Med, 2006

Baisse de la PA et risque CV chez l’hypertendu coronarien Seuil PAS = 119.2 mm Hg Seuil PAD = 84.1 mm Hg F. Messerli et al, Annals of Intern Med, 2006

Initier un traitement anti-HTA Quel objectif tensionnel? Traitement 1ère intention: Avant les médicaments Quelle classe pour quel patient? Mono vs association

Avant les médicaments Mesures hygiéno-diététiques

PRISE EN CHARGE DES PATIENTS HYPERTENDUS en fonction du risque CV

Mesures hygiéno diététiques Les mesures non médicamenteuses sont préconisées chez tous les patients hypertendus, quel que soit le niveau tensionnel, avec ou sans traitement pharmacologique associé. (1)  poids (-10 % poids initial)  Alcool H : 3 verres vin/j F : 2 verres vin/j Arrêt du tabac Régime riche en fruits et légumes, et pauvre en graisses  Consommation de sel (max : 6 g/j) Activité physique (30mn x 3/s) - une limitation de la consommation en sel (NaCl) à 6 g/j - une réduction du poids (IMC en dessous de 25 kg/m² , ou baisse de 10 % du poids initial) - activité physique régulière, au moins 30 minutes environ, 3 fois par semaine - une consommation d’alcool limitée (3 verres de vin par jour chez l’homme et 2 verres de vin par jour chez la femme) - un régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées (graisse d’origine animale) - l’arrêt du tabac Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf

Mesures hygiéno diététiques Spécificités chez le sujet âgé Les mesures non médicamenteuses sont préconisées chez tous les patients hypertendus, quel que soit le niveau tensionnel, avec ou sans traitement pharmacologique associé. (1) - une limitation de la consommation en sel (NaCl) à 6 g/j - une réduction du poids (IMC en dessous de 25 kg/m² , ou baisse de 10 % du poids initial) - activité physique régulière, au moins 30 minutes environ, 3 fois par semaine - une consommation d’alcool limitée (3 verres de vin par jour chez l’homme et 2 verres de vin par jour chez la femme) - un régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées (graisse d’origine animale) - l’arrêt du tabac Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf

Initier un traitement anti-HTA Quel objectif tensionnel? Traitement 1ère intention: Avant les médicaments Quelle classe pour quel patient? Mono vs association

Médicaments anti-HTA Bêta bloquants Diurétiques thiazidiques Inhibiteurs calciques IEC ARA-II Anti-Rénine Diurétiques de l’anse Anti-aldostérone Centraux Autres

Morbi-mortalité Quelle est la meilleure monothérapie ? Sur quel critère ? Organes cibles HVG Artères Protéinurie … … … Pression artérielle Standard, MAPA, Auto PAS, PAD Centrale vs. périph Morbi-mortalité

Effets anti-HTA comparatifs des ARAII F. Zannad and R. Fay 2006

Effets anti-HTA comparatifs des ARAII H. Brunner, 2006

Effets comparatifs des médicaments anti-HTA sur la morbi-mortalité Le consensus : IC=BB=IEC=Di=ARAII …mais… ARAII>BB (LIFE) IC>ARAII (VALUE)

Le telmisartan est équivalent au ramipril Quelle est la meilleure monothérapie ? Le telmisartan est équivalent au ramipril

Stratégies thérapeutiques adaptées Diabétique: IEC ou ARAII ou …anti-Rénine?? Insuffisant cardiaque : IEC (ARAII), Béta- (avec indication) et +/- Diurétiques de l’anse Coronarien : IEC, Béta- (ou ACC bradycardisant) Post-AVC : IEC +/- Thiazidique Insuffisant Rénal : IEC ou ARAII et +/- Diurétiques de l’anse > 65 ans : ACC de type dihydropyridine ou Thiazidiques (?) > 80 ans, idem que >65ans, mais pas >3 médicaments évaluation gérontologique et surveillance clinique et biologique +++ En général la bithérapie permet de controler 70% des patients. Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle.http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf

Les « paniers thérapeutiques » Choix entre classes thérapeutiques Les « paniers thérapeutiques » Classification des principales classes en deux « paniers thérapeutiques - AB/CD rule » Panier 1 Panier 2 IEC ARA II -bloquants Antag. Calciques Diurétiques Les ARAII n’étaient pas initialement inclus dans les paniers thérapeutiques, et ont été intégrés dans celui des IEC et B- du fait de la proximité de leur mode d’action avec celui des IEC L’attribution des différentes classes à chaque panier est liée à la mise en évidence d’une corrélation positive des réponses thérapeutiques entre IEC( ACE inhibitors) et béta–bloquants d’une part et AC et diurétiques d’autre part, de même que l’absence de corrélation entre les autres paires (« AB/CD rule ») La stratégie ABCD repose sur une analyse de la population hypertendue qui établit que, schématiquement, les patients ayant une HTA appartiennrt à 2 categories: Les jeunes caucasiens qui ont le plus souvent une HTA rénin-dépendante. Par hypothése IEC ou ARAII et ou BB doit permettre d’obtenir +aisément une baisse des chiffres tensionnels que l’utilisation d’autres classe ther. 2) Autres P= HTA à renine basse, qui par hypothèse, doivent mieux répondre au IC et D, ils ont par ailleurs, comme effet d’activer le SRA, rendant les P ainsi trités meilleurs répondeurs aux IEC et aux ARAII Monothérapie : Molécule d’une classe du panier 1 ou 2 Association d’emblée : molécule/classe du panier 1 + molécule/classe panier 2

Stratégie thérapeutique Je commence par une Monothérapie : Molécule d’une classe du panier 1 ou 2 Panier 1 Panier 2 Les ARAII n’étaient pas initialement inclus dans les paniers thérapeutiques, et ont été intégrés dans celui des IEC et B- du fait de la proximité de leur mode d’action avec celui des IEC L’attribution des différentes classes à chaque panier est liée à la mise en évidence d’une corrélation positive des réponses thérapeutiques entre IEC( ACE inhibitors) et béta–bloquants d’une part et AC et diurétiques d’autre part, de même que l’absence de corrélation entre les autres paires (« AB/CD rule ») La stratégie ABCD repose sur une analyse de la population hypertendue qui établit que, schématiquement, les patients ayant une HTA appartiennrt à 2 categories: Les jeunes caucasiens qui ont le plus souvent une HTA rénin-dépendante. Par hypothése IEC ou ARAII et ou BB doit permettre d’obtenir +aisément une baisse des chiffres tensionnels que l’utilisation d’autres classe ther. 2) Autres P= HTA à renine basse, qui par hypothèse, doivent mieux répondre au IC et D, ils ont par ailleurs, comme effet d’activer le SRA, rendant les P ainsi trités meilleurs répondeurs aux IEC et aux ARAII IEC ARA II -bloquants Antag. Calciques Diurétiques

Stratégie thérapeutique Patients sous monothérapie : 4 situations Objectif Tolérance Décision + Poursuite - Autre classe même panier -/+ Associer avec autre panier Autre classe autre panier

25% contrôlés par une monothérapie Une polythérapie est nécessaire dans la grande majorité des cas pour contrôler la PA 25% contrôlés par une monothérapie Inclusion Fin Monotherapie Association 32% 59% PAS/PAD mmHg 161/98 142/83 <90 mmHg <85 mmHg <80 mmHg 26% 37% 32% PAS/PAD mmHg 144/85 142/83 140/81 Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.

HAS 2005 : les associations thérapeutiques ARA2 IEC B - IC Diur Thiaz Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle.http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf

Effets comparatifs des associations sur la morbi-mortalité médicamenteuses sur la morbi-mortalité IC+IEC>BB+Di (ASCOT) IC+IEC> IEC+Di (ACCOMPLISH)

Effets comparatifs des associations médicamenteuses sur la morbi-mortalité Etude ACCOMPLISH NEJM, 2008

Conclusions Penser aux mesures non-médicamenteuses Commencer par une monothérapie association synergique par la suite « Start low go slow » chez la personne âgée Viser l’objectif tensionnel (PAS après 55 ans) Contrôler les action de l’AII 1

MERCI