1 FINANCEMENT FORFAITAIRE PROSPECTIF DES HOPITAUX Dr Roland LEMYE, Président Chambre Syndicale des Médecins du Hainaut- Namur et Brabant wallon 20 février 2014

2 Conséquences pour le patient au point de vue de : LEthique La Qualité LAccessibilité

3 Que le financement actuel de nos hôpitaux soit devenu au fil des temps compliqué est une évidence. Cela peut entraîner : Un manque de clarté Une répartition inéquitable des moyens financiers Des difficultés dans la gestion journalière Financement actuel

4 1.Faut-il simplifier ? Oui 2.La complication provient-elle du financement à lacte? Non 3.Tout système tend toujours vers une complication croissante tenant compte de corrections de compromis politiques, de prises en compte de nouvelles nécessités 4.La simplification est une promesse constante de nos interlocuteurs aussi constamment non tenue. Système idéal

5 5.Là où les systèmes sont forfaitaires depuis toujours, on assiste à la même complexification pour en corriger les défauts (sans y parvenir dailleurs). 6.Le seul mérite avec un changement de système radical est despérer une remise à plat et lintroduction dun système simple au départ (on peut rêver).

6 7.La motivation pour introduire un système forfaitaire nest pourtant pas la simplification. le forfait a toujours été considéré par le politique comme un outil facile à utiliser de la maîtrise des dépenses alors que le système à lacte est jugé inflationniste. Quen est-il?

7 Si on compare les dépenses en soins de santé des pays occidentaux en fonction du PIB, on constate quen 20 ans, la Belgique est passée de 8% à 11,5% et est passée du milieu du classement à un peloton de tête mais avec un PIB relativement bas. Notre croissance est donc légèrement plus importante que les pays voisins qui fonctionnent avec des forfaits mais au prix de rationnement. Il faut aussi remarquer que notre budget des soins de santé, contrairement à la France, est en équilibre et nullement menacé à court terme.

8 Maîtrise des Dépenses La médecine à lacte est-elle vraiment dénuée doutils de maîtrise des dépenses? Responsabilisation du patient : TM et limitation du TP Système daccord : Tarifaire Budgétaire (prestations – prescriptions) Mesures de correction Profils et contrôle médical – maîtrise des volumes Limitation de la liberté de prescription de médicaments : A priori – Chapitre IV A posteriori – Chapitre II Limitation à certains prescripteurs

9 Soins de kinésithérapie par exemple Limitation des équipements lourds Limitation de service de pointes Limitation du nombre de lits, de la durée du séjour Promotion de lhospitalisation de jour APDRG et remboursement Etc… Un flirt avec le rationnement sans vraiment sy résoudre. Maîtrise des dépenses

10 Quels avantages dun système à lacte ? 1.Le médecin est avant tout au service de son patient. Le patient est prioritaire par rapport à la Santé publique ou aux statistiques. 2.Le patient a le libre choix de son médecin, de son hôpital, peut en changer librement sil à limpression de ne plus recevoir les soins auxquels il estime avoir droit. Il demande un second avis librement. Le médecin lui consacre le temps nécessaire. Le médecin est disponible même en dehors des heures de bureau, éventuellement sans sa pratique privée.

11 Quels avantages dun système à lacte ? 3.Le patient dispose en tout temps dun accès aux soins de santé et à une médecine de proximité sans détour administratif ou gate keeping.

12 Les forfaits sont-ils un outil plus efficace dans la maîtrise des dépenses ? Il est plus facile pour les responsables budgétaires de fixer un chiffre de dépenses et dêtre sûr quil sera respecté mais il nest pas certain que pour un montant de dépenses équivalent, il aura le même résultat. Pq? Si le médecin est inclus dans le forfait, son statut devient le plus inconfortable qui soit : Il nest plus maître de son revenu comme un indépendant. Il na aucun des avantages du salarié. A la limite, il se paie avec ce quil na pas dépensé pour le patient. Les intérêts de lun deviennent conflictuels avec les intérêts de lautre; le médecin ne peut plus jouer son rôle davocat des patients.

13 Cela a dailleurs été bien mis en évidence par le forfait des médicaments. Lobligation de rester à lintérieur du forfait entraîne automatiquement lhésitation du médecin à prescrire un médicament plus cher mais dont le bénéfice potentiel pour le patient est peut-être supérieur à celui finalement choisi. Et les choses ne peuvent que saggraver : les nouveaux médicaments plus chers sintègrent dans un forfait qui naugmente pas pour autant, deviennent-ils réellement un choix possible pour le prescripteur?

14 Le système à lacte engendre une motivation qui napparaît plus dans un système au forfait. Le souci de bien faire persiste bien entendu mais la disponibilité, lacceptation de travailler en dehors des horaires régresse. Le médecin accepte plus facilement une délégation des tâches (nurses, pharmaciens).

15 Tous les systèmes forfaitaires entraînent du rationnement soit : Des quotas journaliers entraînent des files dattente. Lutilisation des budgets amène à un épuisement prématuré. Le rationnement est organisé sur base de critères : Age Comportement sain (absence de tabagisme, alcoolisme,…) Chance de guérison Valeur sociale

16 Article du journal « Le Soir » du 30 août 1993

17 Article du journal canadien « Le Soleil » 5 juillet 1997

18 Article du journal « Le Figaro « août 1993

19

Article du journal « La Nouvelle Gazette » 26 août

21 Article du journal « Le Soir » 26 août 1994

Article du journal « Le Soir » 10 septembre

Article du magazine « Médecine & Hygiène » 26 avril

Article du journal « La Libre Belgique » 15 avril

Article du journal « le Journal du Médecin » 6 mars

Article du journal « Le Journal du Médecin » 21 novembre

Article du journal « La Libre Belgique » 7 février

28

Article du journal « Le Monde » 8 février

Article du journal « Le Journal du Médecin » décembre

Article du journal « Le Journal du Médecin » décembre

Article de M. Jean Yves NAU – 19 août

33

Article du magazine « Médecine & Hygiène » 5 juin

Article de « Gestion et Santé » - 7 octobre

Article du journal « Le Soir » 28 février

Forfait prospectif par pathologie Est-il possible de corriger les défauts du forfait par cette méthode? Cest peu probable et les risques sont évidents : Ecartement des patients dont le forfait risque dêtre inférieur au coût. Surestimation des cas (comme les infirmières en MRS). Lestimation du forfait est toujours basée: sur le passé. sur des statistiques auxquelles ne répond pas le patient individuel. 37

Et si les médecins reçoivent un honoraire pur ? Rien ne garantit quil ny aura pas de prélèvement sur les honoraires purs. Si le gestionnaire ne doit plus négocier avec les médecins, ceux-ci nauront plus rien à dire dans leur hôpital. La cogestion est un leurre. La médecine spécialisée extrahospitalière privée risque de devenir impossible 38

Doit-on proposer une alternative ? 1.Rien ninterdit de négocier une simplification. 2.Le salariat pourrait être avantageux pour le médecin à condition quil tienne compte de : a.La longueur des études b.La brièveté de la carrière c.Le haut niveau de responsabilité d.La grande disponibilité e.Les horaires difficiles f.La pénibilité du travail Il ne sera plus coûteux pour lhôpital ( charges sociales, ancienneté, etc..). Il ne corrige pas les défauts du forfait pour le malade. 39

3.Objectifs Conserver une médecine humaine au service du patient. Éviter le rationnement sous quelle que forme que ce soit. Promouvoir la qualité qui passe par la satisfaction du patient. Quimporte la qualité si les soins ne sont pas disponibles. Conserver le pouvoir médical dans lorientation des soins de son établissement face au gestionnaire. Le spécialiste hospitalier doit conserver le droit et la possibilité davoir une pratique privée extrahospitalière. Conserver des soins de proximité. 40

MERCI A TOUS POUR VOTRE ATTENTION 41