Le RVHCM… L’équipe de coordination La prise en charge du patient L’activité patient : quelques chiffres Les principales difficultés Le travail structurant Les sources de financement Conclusion Décembre 2005 http://www.rvhcm.fr

LE RÉSEAU VILLE HÔPITAL CLINIQUE DU MÂCONNAIS… GENESE 1996 1997 1998 Initiation Drs DUBOIS et JANIN M.BERNARD 50% Coordinatrice (IDE) 25%DDASS + 25% CH Association loi 1901 Dépôt statuts Conseil d’Administration Cellule d’animation OBJECTIFS Faciliter la coordination des professionnels de santé de la région mâconnaise pour la prise en charge des patients à domicile (en particulier après un séjour à l’hôpital ou en clinique). Améliorer la qualité et la continuité des soins dans un environnement adapté au patient Décloisonner le système de santé

L’EQUIPE DE COORDINATION DU RVHCM Coordinatrices 2,25 ETP - 4 pers Animateur réseaux 1 ETP - 1 pers Médecin coordonnateur 0,1 ETP - 1 pers en cours de recrutement Assistante coordinatrice 1 ETP - 1 pers Psychologue 0,5 ETP – 1 pers Responsable administrative 0,4 ETP – 1 pers Assistante sociale 0, 5 ETP – 1 pers Secrétaire 0,5 ETP – 1 pers Ergothérapeute 0,5 ETP – 1 pers < 7 ETP 12 personnes

PRISE EN CHARGE DU PATIENT LES COORDINATRICES ETAPE 1 : DEMANDE D’ENTRÉE dans le RVHCM Réalisée selon des critères précis par : - le service hospitalier Remise d’une plaquette de présentation du RVHCM au patient Recueil d’informations médicales Création du Dossier patient interne De + en + (20% en 2004) - le médecin traitant - la famille des professionnels et associations

PRISE EN CHARGE DU PATIENT LES COORDINATRICES ETAPE 2 : RENCONTRE avec le patient et/ou son entourage Écoute et information Bilan des besoins et recherche des solutions ETAPE 3 : ORGANISATION DU RETOUR A DOMICILE 1. Élaboration d’un projet Le patient, son entourage, équipe pluridisciplinaire du RVHCM NB : le patient garde ses intervenants médicaux et para-médicaux 2. Contacts avec les professionnels de santé 3. Évaluation complémentaire : ergothérapeute, psycho., assist. sociale 4. Date de mise en œuvre du projet (sortie hôpital, organisation à domicile…) : 72 h minimum 5. Compte-rendu du projet au demandeur 6. Acceptation du projet (signature du consentement) avec création de dossier de liaison (GIR3) remis au patient

Contact téléphonique (ou CLEAS) à J60, J90, J120 PRISE EN CHARGE DU PATIENT LES COORDINATRICES ETAPE 4 : SUIVI ET MAINTIEN A DOMICILE Contact téléphonique (ou CLEAS) à J1, J8, J30,  Adaptation du projet, renforcement de l’équipe de prise en charge (voir les collaborations, diapositive n°9)  Réunion de coordination à domicile avec les intervenants concernés ETAPE 5 : SORTIE du patient en fonction de critères spécifiques ETAPE 6 : Bilan de situation Contact téléphonique (ou CLEAS) à J60, J90, J120

PRISE EN CHARGE DU PATIENT L’ASSISTANTE COORDINATRICE lien fonctionnel entre les coordinatrices Accueil Suivi administratif patient (gestion des entrées et des sorties, programmation du suivi, Archivage des dossiers, saisies diverses) Gestion des Statistiques patients L’ASSISTANTE SOCIALE Aide auprès des patients et familles dans les démarches administratives et la recherche de financements  Dans les établissements de soins ou à domicile En collaboration avec l’équipe de coordination, les A.S. des établissements de soins et de ville, les organismes sociaux

PRISE EN CHARGE DU PATIENT LA PSYCHOLOGUE Soutien et accompagnement du patient Soutien et accompagnement de l’entourage Suivi de deuil Soutien aux équipe IDE libérales L’ERGOTHERAPEUTE Évalue la faisabilité d’un retour à domicile Apporte des aides techniques et des moyens de compensation Aide à l’apprentissage des aides techniques En collaboration avec l’équipe de coordination, les kinésithérapeutes, les autres professionnels et organismes, les ergothérapeutes et les médecins rééducateurs des établissements de soins, le CITEVAM

PRISE EN CHARGE DU PATIENT LES COLLABORATIONS Équipe de soins palliatifs (EMASP) Équipe de gérontologie CITEVAM Bénévoles Équipe APA Services hospitaliers Professionnels de santé et associations

L’ACTIVITÉ PATIENT : quelques chiffres 478 prises en charges pour 426 patients différents FILE ACTIVE  102 «dossiers patients» suivis par mois (31 en 2000) DURÉE DE PRISE EN CHARGE moyenne est de 41 jours AGE DES PATIENT 82 % > 60 ans 45 % > 80 ans Médiane : 78 ans

L’ACTIVITÉ PATIENT : quelques chiffres Domiciliation Demandes de prise en charge

L’ACTIVITÉ PATIENT : quelques chiffres LES PATHOLOGIES   26% en cancérologie 20% en neurologie 10 % en soins palliatifs LES PROBLEMES A DOMICILE 22% rentrent à domicile dans l’attente d’une place en établissement 10% chutent régulièrement à domicile 10 % partent en établissement avant de rentrer chez eux 2 % rencontrent des problèmes d’environnement 77% de soins continus   66,5% de patients dont le GIR se situe en 2 et 3 19,3 % des patients sont réhospitalisés 1 ou plusieurs fois dont programmées (37,2%)

L’ACTIVITÉ PATIENT : quelques chiffres Augmentation et diversité des visites à domicile 12 réunions de coordination réalisées pour des situations plus lourdes

Équipe de coordination L’ACTIVITÉ PATIENT : quelques chiffres 478 patients Équipe de coordination du RVHCM

Nos principales difficultés L’ACTIVITÉ PATIENT Nos principales difficultés   Trouver des intervenants libéraux Articuler nos contraintes imposées par le monde libéral et l’organisation de l’hôpital : - délai de sortie nécessaire pour l’organisation du retour à domicile - circulation des informations nécessaires Position du réseau comme interface : se faire « reconnaître » et légitimer notre action Trouver les financements - pour les aides à domicile, en fonction de la dépendance de la personne - pour le matériel

L’ACTIVITÉ STRUCTURANTE UNE RÉFLEXION COLLECTIVE AVEC LES PROFESSIONNELS & ASSOCIATIONS… AUTOUR DE PROJETS COMMUNS Les professionnels médicaux et paramédicaux libéraux Les associations d’aide et de maintien à domicile Les professionnels du centre hospitalier de MACON et des autres établissements de santé Les caisses et les tutelles La Haute Autorité de Santé L’Université Lumière Lyon II Le CNRS DOMPLUS

L’ACTIVITÉ STRUCTURANTE UNE RÉFLEXION COLLECTIVE AVEC LES PROFESSIONNELS & ASSOCIATIONS… AUTOUR DE PROJETS COMMUNS Améliorer la prise en charge globale du patient Collaboration, nouveaux modes d’organisation (CLEAS, réunions de coordination, programmation d’hospitalisation, fédération des réseaux…), bonnes pratiques, éducation et prévention Partager l’information Dossier patient partagé, extranet, base d’informations sociales Se Former Évaluer Au niveau organisationnel, économique et juridique

LES SOURCES DE FINANCEMENT 2005 Dotation Régionale de Développement des Réseaux (ARH + URCAM) Personnel, fonctionnement, dérogations… Dotation globale (ARH) Personnel Ministère de la recherche et des nouvelles technologie Projet de dossier patient partagé Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville (URCAM) Projets expérimentaux : fédération des réseaux, évaluation Formations RVHCM organisme de formation

CONCLUSION Équipe de coordination pluridisciplinaire 478 patients en 2004 Durée moyenne de prise charge : 6h par patient De nombreuses contraintes à l’hôpital et à la ville  un refus de prise en charge est uniquement la conséquence de ces contraintes Le décloisonnement est en cours…lentement. Le taux de satisfaction des patients et des professionnels est encourageant Le RVHCM ne peut pas pallier les carences de personnels… Mais on peut encore améliorer la prise en charge !

LE RÉSEAU VILLE HÔPITAL CLINIQUE DU MÂCONNAIS… Téléphone / Fax 03 85 27 53 40 Téléphone 03 85 27 53 36 RVHCM Bd Louis Escande 71018 MACON Cedex Mail reseauvilhoc@ch-macon.fr www.rvhcm.fr