Trouble Déficit de l’Attention avec Hyperactivité (TDA/H) Dr Jean-Philippe Rénéric Ile Maurice le 11 avril 2007

LE TDA/H... en 5 minutes ! QU'EST CE QUE C'EST?

Mode persistant d’inattention et/ou d’hyper activité- impulsivité excessivement intense et fréquent compte tenu du niveau de développement Survenue dans des environnements et contextes multiples (domicile, école...) Altération significative du fonctionnement Retentissement (scolaire, social, familial, émotionnel) chronique et persistant, (début avant 6 ans)

Manifestations: exemples Inattention - difficultés de concentration - difficultés d'organisation - Grande distractibilité - Passage rapide d’une activité à l’autre Manifestations: exemples se lasse vite difficultés à suivre une consigne, à mener à terme ses devoirs difficultés à s’engager et à terminer une tâche Semble ne pas écouter Perd ou oublie son matériel scolaire À du mal à s’organiser dans son travail

Impulsivité - « l'action précède la reflexion » - Difficulté à penser le temps, planifier les actions - Intolérance aux frustrations, à l’attente Manifestations: exemples: - difficultés à attendre son tour - se précipite pour répondre aux questions - Interrompt les autres, impose sa présence - Se lance dans des activités dangereuses

Difficulté à rester en place Hyperactivité Difficulté à rester en place Agitation non constructive, désorganisée, sans but Manifestations: exemples - S’agite, se tortille, se balance, manipule les objets - Se lève de son siège sans permission - A des difficulté à rester calme dans les jeux - Parle fort, fait du bruit ou des commentaires inappropriés

NB: Fluctuations de l'intensité Atténuation : Situations nouvelles, duelles, stressantes intéressantes Récompense ou renforcement positif immédiats Exacerbation : Situations de groupe, « non structurées » Tâches monotones, répétitives Tâches nécessitant un effort intellectuel et une attention soutenue

UNE NOUVELLE MALADIE... VENUE DES U.S.A ?

Historique et Evolution du concept de TDA/H 1eres descriptions au 19e siècle: Hoffman, Bourneville, dénominations variables : (1902) instables psychomoteurs (1920) minimal brain damage 1950-60: minimal brain dysfunction, hyperkinesie 1970: hyperact. avec deficit attentionnel 1994 DSM IV et CIM 10 : TDA/H

VENUS DES U.S.A... Les études et les publications scientifiques Sur le trouble lui même Les facteurs étiologiques L' évolution Les effets des traitements pharmacologiques et des autres... etc... Les traitements pharmacologiques Les Thérapies cognitivo-comportementales La MEDIATISATION

IL PARAÎT QUE C'EST HEREDITAIRE...

TDA/H = résultante d'interactions entre Histoire personnelle (grossesse, naissance...) Environnement familial /psychosocial (apprentissages...) Vulnérabilité biologique (génétique)

TDA/H : Vulnérabilité Génétique : Etudes d’agrégation Incidence plus élevé du TDA/H chez les parents du premier degré et du second degré. Etudes de jumeaux Taux de concordance plus élevé chez les MZ (66%) que chez les DZ (28%) avec une héritabilité estimé à 80%. Etudes d’adoption Forte composante génétique pour la composante attentionnelle. Pas d’effets significatifs de l’environnement. Gènes candidats Association entre TDA/H et : - un allèle du gène codant pour le transporteur de la DA (DAT) - un allèle (7-repeat) du gène du récepteur D4 (DRD4).

TOUT CE QUI BOUGE EST IL UN TDA/H TOUT CE QUI BOUGE EST IL UN TDA/H ? EXISTE-T-IL D'AUTRES CAUSES D'HYPERACTIVITE MOTRICE?

TDA/H : Diagnostic différentiel Enfant turbulent ! Symptômes d’agitation et d’inattention secondaires retard mental, trouble autistique, trouble des apprentissages, épilepsie, surdité, cécité,... certains traitements conditions environnementales défectueuses Troubles de l’adaptation Troubles bipolaires

COMMENT DEPISTER ET FAIRE LE DIAGNOSTIC ?

DEPISTER Du normal au pathologique... Tempérament ... Diagnostic Difficile en école maternelle ETAPE DE L'ENTREE A L'ECOLE PRIMAIRE 6 ans CP: attention soutenue Rester assis Apprentissage lecture et écriture,

TDA/H : Retentissement +++ Fonctionnement scolaire Rendement fluctuant Difficultés scolaires, voire échec, voire exclusion Fonctionnement social Enfant rejeté par ses pairs Enfant bouc émissaire Fonctionnement familial: situation d’intolérance voire de rejet parfois, de maltraitance. Fonctionnement émotionnel: faible estime de soi dévalorisation, disqualifiquation, anxiété, dépression

TDA/H : Diagnostic CLINIQUE (PAS DE TESTS +++) développemental +++ Arguments en faveur du diagnostic de TDA/H Intensité et fréquence des symptômes Association des symptômes entre eux Survenue des symptômes dans plusieurs situations Caractère variable des symptômes en fonction des situations Caractère persistant des symptômes dans le temps Caractère invalidant des symptômes Antécédents familiaux

TDA/H : démarche diagnostique Entretiens avec les 2 parents - Symptômes: intensité, fréquence, chronologie - Qualité de la relation parents-enfant - Retentissement et fonctionnement familial Entretiens avec l’enfant - Affect et image de soi - Retentissement émotionnel du trouble - NB:l'Enfant est souvent stable en consultation Informations de la part des enseignants - Observation en groupe, fiable, et de longue durée - Relations de l’enfant avec ses pairs - Comportement et retentissement sur les performances

TDA/H : Evaluations Echelles d’évaluation En Complément des entretiens Ne sont pas des “tests diagnostiques” Principales échelles/Questionnaires Echelles de Conners (parents, enseignants ...) Questionnaires de Brown CBCL ADHD Rating Scale

TDA/H : Evaluation complémentaire Evaluation psychologique et psychoaffective Test d’attention et des fonctions exécutives Examen du langage (troubles spécifique 30%) Examen psychomoteur Nécessité d’un bilan orthophonique

Où S'ADDRESSER ?

...? Problème de la formation et de la reconnaissance du trouble Medecin/Psychologue scolaire Medecin généraliste Pédiatre, neuro-pédiatre Neurologue Pédopsychiatre orthophonistes

Peu de centres spécialisés Intérêt de la création de réseaux spécialisés Dépistage Orientation vers des centres d'évaluation ( diagnostique, initiation traitement...) Prise en charge psychothérapique, orthophonique, psychomotricité Suivi / surveillance du traitement Assistance scolaire Médecins généralistes, spécialistes, orthophonistes, enseignants etc...

Ma fille est “dans la lune”..., est ce un trouble de l'attention?

TDA/H : EPIDEMIOLOGIE Prévalence en population générale du TDA/H 2-5% des enfants d’âge scolaire Sex Ratio = 3-4 garçons pour une fille Les filles sont elles protégées du TDA/H? - formes souvent moins bruyantes! - plus de “formes attentionnelles » +++ -plus de troubles spécifiques des apprentissages -plus de troubles émotionnels Age adulte: autant de femmes que d'hommes !

EXISTE-T-il UN RISQUE POUR L'ENFANT DE PRENDRE DE LA RITALINE?

METHYLPHENIDATE Différentes durées d'action RITALINE libération immédiate ( ~ 3-4 h) RITALINE LP ( ~ 7-8 h) CONCERTA LP ( ~ 10-12 h) Classe pharmacol. des PsychoStimulants

Le TDA/H n’est pas du à un “excès d’énergie” du SNC, mais plutôt à… ...une inefficacité relative de certains systèmes de neurotransmetteurs DOPAMINE (DA) NORADRENALINE (NA) qui sont impliqués dans sa physiopathologie

Mode d’action: ↑ neurotransmission Dopamine (DA) Noradrenaline (NA) PSYCHOSTIMULANTS: traitent « l’inattention », Agissent sur les composantes “cognitives » Vigilance, mémoire de travail, attention soutenue, etc... Améliorent les 3 types de symptômes du TDA/H et aussi... L’observance à l’ensemble du traitement Les interactions sociales Le modèle associe l’inhibition comportementale à quatre fonctions exécutives impliquées dans la coordination et le contrôle des réponses comportementales, motrices et verbales.

Psychostimulants et TDA/H: Bradley 1937 Methylphenidate: Synthèse 1944 4008 publications internationales France: AMM 1995

EFFETS INDESIRABLES: GLOBALEMENT TRES BIEN TOLERES SIMILAIRES POUR TOUS LES STIMULANTS: Les plus fréquents: Maux de tête Gastralgies Diminution de l ’appétit

TROUBLES DU SOMMEIL difficultés d ’endormissement ++ peuvent être secondaires au TDA/H lui-même à un trouble comorbide (anxiété)

EFFETS SUR LA CROISSANCE: - Certaines études rapportent des ralentissements de la croissance (1-3 cm)… et d ’autres non. Ces ralentissements sont retrouvés chez les pré-pubères Ils sont rattrapés à l ’interruption du traitement… ...mais aussi en cas de traitement continu !

INDUCTION OU EXACERBATION DE TICS ( ? ) Les Tics moteurs simples: sont généralement transitoires (dose...) Syndrome de Gilles de la Tourette ++ Vulnérabilité génétique commune avec le TDA/H Peut être révélé ou aggravé par les psychostimulants ++

ABUS DE SUBSTANCE... CRAINTE : Les psychostimulants favorisent un abus de substance. LES FAITS : Un TDA/H non traité est un risque significatif d ’abus de substance à l ’adolescence. Un traitement pharmacologique protègerait contre ce risque. (Biederman J, et al. Pediatrics. 1999)

QUELS SONT LES AUTRES TYPES DE PRISE EN CHARGE, NON MEDICAMENTEUSES ?

TDA/H : TRAITEMENT MULTIMODAL Clinical Practice Guidelines : American Academy of Pediatrics (Pediatrics 2001) INTERVENTIONS auprès de l'enfant ...et de sa famille ! PHARMACOLOGIQUES COMPORTEMENTALES PSYCHOTHERAPIQUES EDUCATIVES REEDUCATIVES

TDA/H : Impact familial Mash and Johnson TDA/H : Impact familial Mash and Johnson. J clin Child Psychol 1990; Murphy and Barkley. AM J Orthopsychiatry 1996: 66: 93 Niveau plus élevé chez les parents de: stress culpabilité retrait social dépression désaccord familial

Groupe de parents d’enfants TDA/H Ex: Programme de Barkley Groupe de 8-10 familles max Une séance de 2 h tous les 15 jours information des parents apprentissage de gestion des conflits, du renforcement positif des comportements adaptés, de la formulation efficace d’une consigne, système de jetons, time out etc... Partage des difficultés et expériences... EFFICACITE ++

Amélioration de la gestion des situations difficiles - amélioration de l’habileté parentale - réduction du stress parental Amélioration des comportements de l’enfant - réduction de l’opposition et de l’agressivité Intérêts - soutien émotionnel - moyen de communication et de partage - meilleures relations parents-enfant - meilleur fonctionnement du couple et de la famille

COMMENT S'ORGANISER: A L'ECOLE ? A LA MAISON ?

ECOLE Retentissement fréquent Apprentissages Interactions sociales TDA/H”s” souvent « dépistés » en école primaire

ECOLE: Privilégier les classes à petits effectifs gestion concrète du temps et de l’espace: petits trucs et astuces... Enfant placé devant ! (seul, ou à côté d'un « modèle ») bonification, au quotidien, de l’effort (’estime de soi) « Fiches de suivi », quotidiennes; Aider à l'organisation (cahiers de texte, aider à noter , AVS...) Privilégier des séances de travail courtes, en petits groupes Faire intervenir l'enfant, lui proposer de se lever (craies...) Tolerer l'agitation: lui donner des responsabilités dans la classe

ECOLE: Apprendre relecture fractionnée des dictées : majuscules, ponctuation, orthographe (aide à démarche analytique ) Préférer les épreuves à trous Permettre d'effacer ( favorise l'autocorrection) Ne pas pénaliser les oublis de matériel Expliquer, réexpliquer... Aider à l'organisation (cahiers de texte, aider à noter , AVS...) Soliciter l'attention visuelle Donner des consignes courtes Utiliser des fournitures neutres (éviter les gommes Mickey...) Privilégier des séances de travail courtes, en petits groupes Laisser du temps supplémentaire

MAISON: Psycho-education des parents: explication du fonctionnement de l'enfant avec un TDA/H +++ Renforcer les règles éducatives: maintien d'un environnement ordonné et organisé, respect des parents ... Formuler des encouragements Maintenir la « cohésion » parentale ++ Pratiquer la « fermeté bienveillante » Consignes simples et claires (éviter phrases à double message) Devoirs: limiter les distracteurs Limiter la durée (+ pauses récréatives) Aide aux devoirs

MAISON: gratifications au quotidien, de l’effort (système de jetons). Réalisation avec l'enfant de «Planings » quotidiens Desamorcer les situations de crises et escalades agressives Imposer des temps d'arrêt (isolement de quelques minutes dans un endroit calme, Ne pas argumenter/ contre-argumenter Ignorer certaines reflexions Anticiper les situations à risques ++ (groupes, habillage, repas de famille Tolérer les débordements mineurs, limiter les excitants (jeux video violents...) favoriser les activités à l'extérieur de crises comportements

MAISON: Dissocier comportement / personnalité Expliquer à la fratrie. Maintenir le contact avec l'école ++ Se souvenir ...qu'on a peut être été TDA/H

Guerit-on d'un TDA/H? QUELLES SONT LES CONSEQUENCES A L'AGE ADULTE?

Prévalence estimée à l'âge adulte: 4% EVOLUTION DU TDA/H 1/3 remission totale à l'adolescence 1/3 persistance à l'âge adulte 1/3 évolution vers personnalité antisociale Prévalence estimée à l'âge adulte: 4%

TDA/H: Impact développemental +/- instabilité et échec professionnel; instabilité sociale et affective Adulte + échec scolaire Diff. d ’orientation prof. Accidents +/- abus substances (consommation tabac.. +/- problèmes avec la loi Collège/ Lycée + Problèmes scolaires Difficultés avec les interactions sociales Faible estime de soi Scolaire Perturbations comportementales Pré-scolaire PERTURBATIONS AGE

LE DIAGNOSTIC DE « TDA/H ADULTE » RESTE DIFFICILE -Les symptômes cibles sont ils présents et chroniques? -Existe-t-il une altération significative du fonctionnement ? -Les symptômes sont ils présents depuis l’enfance ? -Ces symptômes sont-ils liés à des conditions environnementales particulières ? -D’autres troubles psychiatriques peuvent-ils les expliquer ? (diagnostics différentiels, comorbidité dans 75%) +++

EXPRESSION DU TDA/H à l'âge adulte Hyperactivité: Impatience motrices, difficultés à se relaxer Adaptative: excès de travail, dynamisme… Impulsivité: Interrompre, s'emporter, faire des colères… Conséquences légales et sanitaires (mise en danger), professionnelles (abandon de poste), relationnelles (ruptures…) Inattention ++ Aggravation de l'expression des dysfonctions exécutives Impact important: oublis multiples et divers (factures, conduite...) Stratégies d'adaptation pseudo-obsessionnelles évitement des tâches à risque de distractibilité

- sentiment de ne jamais réaliser ses objectifs - difficulté d'organisation; - procrastination chronique, difficulté à commencer une tâche; - grand nombre de projets simultanés, mais difficiles à mener à terme - recherche constante de stimulations fortes; - tendance à s'ennuyer facilement; - distractibilité, difficulté à focaliser son attention sur une activité ou une conversation ( même si capacité d'hyperfocalisation …!) - souvent « créativité, intuition, intelligence vive;

- Impatience, faible seuil de tolérance à la frustration; - impulsivité en paroles ou en actes; - inquiétude quasi permanente (peur d ’oublier…) et « inattention/ négligence » pour les « vrais » dangers; - Sentiment d ’insécurité fondamentale, alternant avec le besoin de prendre de gros risques; - humeur labile, - tendance à l ’accoutumance; l ’ennui - problèmes chroniques d'estime de soi; - histoire familiale du déficit de l'attention, d'abus de susbstance…

MERCI ... DE VOTRE ATTENTION