ECHODOPPLER DU REIN DIABÉTIQUE A. KHELIFI, S. BEN DHIA, C. ZAYANI, A. DARDIK, R. BENNACEUR, N. MNIF Service de radiologie Hôpital Charles Nicolle- Tunis

INTRODUCTION La néphropathie diabétique est une des complications les plus fréquentes et les plus redoutables du diabète sucré qui fait craindre l’évolution vers l’insuffisance rénale chronique, d’autant plus vite qu’il s’y associe une sténose des artères rénales Le doppler permet l’étude de la vascularisation intrarénale et la mesure des index de résistance (IR) au niveau des artères segmentaires Il permet également une étude du flux artériel avec mesure des vitesses systoliques maximales au niveau de l’artère rénale à la recherche d’une sténose

HISTOIRE NATURELLE DE LA NEPHROPATHIE DIABÉTIQUE évolution sur plusieurs années Stade initial : vasodilatation rénale augmentation du débit de filtration glomérulaire (20 à 50 %) hypertrophie des glomérules avec membrane basale normale augmentation de la taille rénale Stade 2 : peut persister toute la vie du diabétique ou n’être qu’une étape intermédiaire La filtration glomérulaire reste augmentée La matrice mésangiale est plus développée la membrane basale commence à s’épaissir Stade 3 : Néphropathie incipiens - après 10 ans - apparaît chez 30 % des diabétiques augmentation de l’excrétion urinaire d’albumine : Microalbuminurie de 30 à 300 mg/24 h

Stade 4 : Néphropathie avérée en 4 à 5 ans s’il n’y a pas de mesures thérapeutiques, beaucoup plus sinon augmentation du débit d’excrétion d’albumine qui dépasse les 300 mg /24h : macroprotéinurie HTA et atteintes cardiovasculaires surviennent le plus souvent à cette phase l’IRC commence à s’installer avec diminution du DFG et augmentation de la créatinine Il se traduit sur la biopsie par des lésions caractéristiques du diabétique nodules de KIMMELSTIEL WILSON ou glomérulosclérose nodulaire Stade 5 : IRCT La prise en dialyse arrive 3 à 8 ans après le passage au stade de néphropathie avérée Les glomérules sont détruits

PATIENTS ET METHODES Etude prospective intéressant 2000 patients 5 groupes ont été définis: IA: Patients diabétiques avec une fonction rénale normale (n=1000) IB: Patients diabétiques avec une fonction rénale altérée (n=200) II: Patients non diabétiques mais hypertendus (n=200) III: Patients non diabétiques présentant une insuffisance rénale (n=200) IV: Sujets sains (n=400)

PATIENTS ET METHODES Tous les patients ont eu une échographie rénale couplée au doppler couleur et pulsé avec enregistrement des flux au niveau des artères segmentaires et mesure des IR Une recherche systématique d’une sténose des artères rénales a été réalisée au doppler

RESULTATS Les résultats comparés: IR significativement plus élevés chez les patients du groupe IA (diabétiques sans insuffisance rénale) que chez les patients des groupes II et IV (non diabétiques avec hypertension artérielle et sujets sains) IR plus élevés chez les diabétiques présentant une microalbuminurie et une rétinopathie

RESULTATS Pas de différence significative des IR entre les patients du groupe IB ( diabétiques avec fonction rénale altérée) et III ( non diabétiques présentant une insuffisance rénale): IR élevé pour les 2 groupes Pas de différence significative des IR entre les patients du groupe II (hypertendus, non diabétiques) et du groupe IV (sains) Asymétrie des IR chez les patients présentant une sténose des artères rénales

RESULTATS Vascularisation harmonieuse intra et extra rénale au doppler couleur, sans aliasing ni artéfacts périvasculaires, avec un IR normal au niveau d’une artère segmentaire mesuré à 0.62 chez un sujet sain

RESULTATS Elévation de l’IR mesuré au niveau d’une artère segmentaire à 0.84 chez un patient diabétique sans insuffisance rénale ( groupe IA)

RESULTATS 10 cas de sténose unilatérale des artères rénales ont été retrouvés: 6 dans le groupe IA 4 dans le groupe IB Dans les 10 cas, outre l ’accélération sténotique, une asymétrie des IR a toujours été retrouvée: baisse des résistances en aval de la sténose et résistances élevées au niveau du rein controlatéral

Critères d’une sténose des artères rénales au Doppler Modifications de la couleur: aliasing au niveau de la zone d’accélération et de turbulence artéfacts périvasculaires La mise en évidence de telles anomalies ne suffit pas au diagnostic mais elle attire l’attention et sert à guider l’échantillonnage spectral

Critères d’une sténose des artères rénales au Doppler Pulsé Modifications spectrales: Signes directs proximaux: –VSM > 150 cm/s pour les sténoses > 50% –VSM > 180 cm/s pour les sténoses > 60% –RAR > 3,5 Signes indirects distaux: En cas de sténose serrée >75%: allongement du TMS (> 0.08 s) disparition du pic systolique précoce Baisse des résistances liée à la vasodilatation réactionnelle qui vise à maintenir un débit sanguin satisfaisant. Ces deux anomalies caractérisent le flux dit en « tardus-parvus »

A La mesure de l’IR au niveau des artères segmentaires des deux reins chez une patiente diabétique sans insuffisance rénale (groupe IA) montre une nette asymétrie entre les deux reins avec IR= 0.76 à droite (A) et 0.69 à gauche (B) B

A L’étude en doppler couleur de l’artère rénale gauche chez la même patiente montre un aliasing avec artéfacts périvasculaires . L’étude de la zone d’aliasing en doppler pulsé montre une accélération du flux à ce niveau avec des vitesses systoliques maximales mesurées à plus de 180cm/s (B): Sténose ostiale de l’artère rénale gauche. B

RESULTATS L’augmentation des IR est significative chez les diabétiques(IR = 0.69 +/- 0.1 contre o.56 +/- 0.23 dans le groupe témoin) Il existe également une différence significative entre les groupes de néphropathies avancées (0.79 +/- 0.07) et débutantes (0.69 +/- 0.01)

DISCUSSION La néphropathie diabétique est responsable d’une altération de l’hémodynamique rénale qui est à l’origine d’une élévation significative des IR L‘IR artériel rénal mesuré par écho-doppler décrit de manière non invasive les modifications hémodynamiques intrarénales

DISCUSSION Dans la néphropathie diabétique: l’augmentation des IR est significative (IR= 0.69 +/- 0.1 contre 0.56 +/-0.23 dans le groupe témoin) L‘IR pourrait prédire l’évolution à long terme de la fonction rénale. En effet, une association a été observée entre l‘IR et les lésions vasculaires objectivées à la biopsie rénale

DISCUSSION L’altération précoce de l’hémodynamique rénale existe chez les patients diabétiques et ce même en l’absence de microalbuminurie Ces altérations sont détectées par une élévation des IR au doppler pulsé

DISCUSSION L‘IR est un outil utile pour le diagnostic de néphropathie diabétique à un stade préclinique afin d’identifier les patients à haut risque et nécessitant un équilibre plus rigoureux de leur diabète A un stade avancé de la néphropathie diabétique, il existe une bonne corrélation entre les valeurs des IR et la fonction rénale Aussi, la surveillance des IR peut-elle être utilisée comme un indicateur pronostic au cours de la néphropathie diabétique

DISCUSSION L’IR a été montré comme prédictif de la réversibilité de l’insuffisance rénale et de l’hypertension artérielle après correction de la sténose l’IR évalue la qualité du lit vasculaire distal: la présence d’un IR augmenté en aval d’une sténose significative témoignerait de lésions artériolaires fixées (lésions de néphroangiosclérose ou insuffisance rénale concomitante)

CONCLUSION Les complications microvasculaires du diabète sont indétectables au début de l’affection La maladie diabétique entraîne une augmentation des index de résistance intra rénale L’augmentation des IR est aggravée s’il s’y associent: HTA Diabète ancien mal équilibré Microalbuminurie Atteinte rétinienne

CONCLUSION L‘IR est un marqueur précoce et spécifique puisqu’il permet de dépister la néphropathie diabétique à un stade infraclinique permettant ainsi un meilleur contrôle de la maladie L‘IR est aussi un marqueur diagnostic et pronostic de l’agression rénale chez le diabétique, notamment dans l’insuffisance rénale compliquant une sténose des artères rénales