INTV8 drainage percutané des abcès prostatique et des vésicules séminales H.Rajhi, F.Snene, M.aloui, A. Bouzouita, M.Chebil, N.Mnif. Service d’imagerie médicale . Hôpital Charles Nicolle, Boulevard 9 Avril. Bab Souika. Tunis. Tunisie.

Introduction Les abcès prostatiques et des vésicules séminales sont une entité rare. L’utilisation intempestive d’antibiotiques et les signes cliniques peu spécifiques de cette pathologie ont rendu l’imagerie indispensable pour le diagnostic positif.

Introduction Les techniques d'imagerie (échographie et TDM) donnent la clé diagnostique de cette pathologie. Elles permettent de surcroît son traitement par drainage percutané. Un drainage percutané bien conduit et associé à une antibiothérapie ciblée, permettent d’obtenir de bons résultats reléguant la chirurgie aux rares échecs de l'abord percutané.

Introduction L’objectif de notre exposé est de présenter une vue d’ensemble du drainage percutanée par voie transglutéale des abcès pelviens. Les thèmes discutés comprendront: - Un bref rappel anatomique pour un drainage sécurisé. - Le matériel et la technique de drainage d’usage dans notre service. - Les avantages de ce type de traitement.

Matériels et méthodes Étude rétrospective comportant 5 observations de patients de sexe masculin colligées à l’hopital Charles Nicolle. L’âge moyen est de 51 ans. Ces patients ont tous bénéficié d’une TDM abdomino-pelvienne avec injection de PC iodé +/- échographie pelvienne.

60 diabète 53 49 34 58 Age Antécédents Signes cliniques Biologie Imagerie (TDM ) Traitement (en + du drainage) 60 diabète Fièvre, Dl pelviennes, infection urinaire Hyperleuco, ECBU+ à staph aureus Abcès prostatique de 3 cm. quinolones,+aminoside. KT sus pubien. 53 Diabète Douleurs pelviennes SIB Collection multiloculée centrée sur la prostate C3G+aminosides. 49 Hépatite B, stérilité secondaire Fièvre, dysurie, troubles digestifs. Hyperleuco, CRP+, azoospermie, BK+. Abcès de 7 cm de la vésicule séminale droite. Agénésie rénale droite. C3G+ aminosides. KT sus pubien. 34 Maladie de Crohn Poussée de Crohn, fièvre, douleurs pelviennes. Anémie, hyperleucocytose, VS élevée. Abcès de 5 cm de la vésicule séminale droite. Iléite terminale. Corticoides, ATB. 58 Diabète, HTA. Dl pelviennes, Brûlures mictionelles, diarrhée. Hyperleuco, ECBU+ à E.Coli. Collection sous vésicale bilobée de 4cm de Gd axe. ATB, KT sus pubien.

Matériels et méthodes Un drainage sous scanner par voie transglutéale a été décidé pour tous les patients après élimination des contre indications (Trouble de l’hémostase, patient non compliant, abord percutané dangereux). Les patients recevaient également une antibiothérapie à large spectre choisie initialement de manière empirique puis adaptée à l’antibiogramme quand cela était nécessaire.

Drainage Une bonne connaissance préalable de l’anatomie de cette région est nécessaire: 1- éviter les structures vasculaires ( vaisseaux iliaques, pédicules fessiers supérieur et inférieur, artère et veines honteuses internes). 2- et nerveuses (nerfs fessiers supérieur et inférieur, nerf grand sciatique, nerf honteux interne).

Drainage Dans certains cas d’abcès pelviens, le drainage percutané est difficile à réaliser car il n'existe pas de trajet sécurisé (interposition des organes et de structures nobles). Le drainage postérieur par voie transglutéale a donc été la technique utilisée.

Matériels de drainage - Produit d’anesthésie locale (10 ml de chlorhydrate de lidocaïne). - Guide fil rigide. - Drain de ponction directe 10 ou 12 French avec trous latéraux et terminaison enroulée en queue de cochon pour meilleur maintien. - Robinets 3 voies et fils de suture. -Bocal en aspiration. - Pansement stérile.

Technique de drainage dite de Seldinger: (Après consentement éclairé du patient.) 1- patient en décubitus ventral, voie d’abord transglutéale. (attention à ne pas mettre en contact le drain et l’anneau du scanner). 2- repérage de la collection purulente par une hélice d’images. 3- asepsie rigoureuse et anesthésie locale au point de ponction. 4- introduction d’une aiguille et modification de son inclinaison si besoin. 5- introduction du guide suivi du drain. 6- vérification de la position du drain par une hélice de contrôle et retrait du guide.

Technique du drainage dite de Seldinger: (Après consentement éclairé du patient.) 7- prélèvement bactériologique. 8- Bonne fixation du drain à la peau. 9- Raccord du drain à un bocal de Redon en aspiration via un robinet 3 voies. 10- Dernier contrôle afin de détecter de probables complications. 11- Expliquer au patient les consignes de repos.

Le point de ponction était choisi aussi proche que possible du sacrum, si possible à hauteur du ligament sacro-épineux . Le nerf grand sciatique est situé plus latéralement et peut ainsi être évité. Le ligament sacro-épineux (3) s’étend depuis le sacrum jusqu’à son insertion sur l’épine sciatique et marque la frontière inférieure de la grande échancrure sciatique).

Résultats Tous les abcès intrapelviens étaient ponctionnés avec succès avec l’approche postérieure transglutéale avec succès. Le drainage était bien toléré chez tous les patients. Les drains étaient laissés en place 8 jours en moyenne. L’ablation du drain était décidé après 48 heures de l’arrêt de l’écoulement au niveau du drain ainsi qu’une disparition de la collection sur la TDM de contrôle. Sur un recul d’au moins 8 mois, 4 patients ont guéri. Un patient dont le diabète est mal équilibré et dont la collection était multiloculée a récidivé et a nécessité un nouveau geste percutané avec bonne évolution.

Discussion Les abcès prostatiques et des vésicules séminales sont une entité rare. Ceux de la prostate ne représentent que 0.5 à 2.5% des affections prostatiques. Cette entité atteint les personnes à la 5ème et à la 6ème décade de vie comme c’est le cas dans notre série. Le germe le plus fréquemment isolée est le Staph Aureus. Les facteurs favorisants sont un diabète, une obstruction urinaire basse, une immunodépression, une insuffisance rénale chronique, les sondes à demeure… Dans notre série, le diabète était le facteur de risque le plus important.

Discussion Avec l’usage intempestif des antibiotiques, le profil bactériologiques des abcès prostatiques a subi un grand changement. Des études récentes rapportent l’isolement d’E.Coli et de bacilles gram négatif entériques dans ces collections. La survenue de ces abcès dans une population à risque (immunodépression, diabète…) rend indispensable la culture du germe et ainsi l’ajustement de l’antibiothérapie après le drainage.

Discussion Le drainage percutané par voie antérieure sous contrôle radiologique est une technique bien acceptée dans le traitement des abcès intra-abdominaux. Dans le cas d'abcès pelviens , l'interposition de la vessie, d'anses digestives ou de vaisseaux entre la paroi et l' abcès ne permet pas un abord antérieur percutané. Pour s’affranchir de ces limites techniques et anatomiques, l’utilisation d’une voie transvaginale ou transrectale a été proposée mais toutes deux ont des limites.

Discussion Ainsi, la voie postérieure transglutéale apporte une solution sûre avec une approche directe des abcès pelviens profonds quand la voie antérieure n’est pas réalisable. Le drainage par voie transglutéale est un drainage sous péritonéal. (on évite ainsi le risque d’essaimage de germes au niveau de l’espace intrapéritonéal).

Discussion La TDM autorisant un bon repérage des structures vasculaires et nerveuses lors de la mise en place du matériel de drainage. Son utilisation comme moyen de guidage permet de certifier que l’extrémité distale de l’aiguille cathéter utilisée pour la ponction initiale est bien en place au centre de l’abcès. Ceci est particulièrement important en cas de petits abcès qui sont une cible plus difficile à atteindre et pour lesquels un placement inadéquat du drain peut être observé.

Discussion L’abord transglutéal requière une connaissance précise de l’anatomie de la région. Le foramen sciatique supérieur est un espace ovale bordée par le sacrum en postérieur, le ligament sacroépineux en inférieur, l’ischion antérieurement et l’ilion en supérieur. Le muscle Piriforme passe au centre de ce foramen. En avant de lui passe le plexus sacré qui se continue en inférieur par le nerf sciatique. Ce foramen est aussi traversé par les pédicules vasculaires fessiers supérieur et inférieur. Le point de ponction transglutéal idéal est le ligament sacroépineux (sous le plan du Piriforme) aussi proche que possible de son insertion sacrée; le patient étant en procubitus.

Radiographics: CT-guided Transgluteal Drainage of Deep Pelvic Abscesses: Indications,Technique, Procedure-related Complications,and Clinical Outcome

Discussion La plupart des auteurs utilisent majoritairement, comme dans notre centre, la technique de Seldinger. Celle-ci permet un positionnement précis du drain puisqu’en cas de première insertion imparfaite de l’aiguille, elle peut être aisément replacée, ce qui n’est pas le cas d’un drain, lorsque l’on utilise la technique par ponction directe. Les voies transvaginale et transrectale ont des efficacités équivalentes. Elles sont toutefois douloureuses, moins bien tolérées psychologiquement et exposent plus à la chute de drain (lors de la défécation par exemple).

Discussion Malgré la densité et la proximité des structures vasculaires pelviennes, une seule complication vasculaire grave a été rapportée dans la littérature, ayant nécessité une embolisation de l’artère pudendale interne (21 dans ref 2). De même, aucun déficit séquellaire liée à une atteinte nerveuse n’est rapportée dans la littérature. Bien que beaucoup moins décrits dans la littérature que les voies antérieures, les drainages transglutéaux ne semblent donc pas avoir un taux de complication plus élevé que d’autres voies d’abrords plus classiques.

Conclusion Le drainage percutané par voie postérieure transglutéale guidé par la tomodensitométrie est une technique simple, sure, bien tolérée et efficace pour le traitement des abcès pelviens profonds . Les résultats de notre étude suggèrent que ce type de drainage peut être utilisée en première intention pour traiter les abcès pelviens profonds non accessibles par une voie antérieure ou comme alternative à la chirurgie.

Conclusion La réalisation de ce geste dans des conditions de sécurité optimales impose une connaissance précise de la radio-anatomie de cette région et une maitrise de la technique sans lesquelles des complications ne peuvent être évitées.