Le codage des données médicales du RHM (DM-RHM) Le manuel de codage ICD-9-CM Le médecin hospitalier « Le médecin RCM-RHM » L’enjeu SPF Santé Publique, février 2008

LE MANUEL les règles de codage sont réunies en un seul document document complet (toutes les règles) en Fr et en Nl seule référence officielle à partir du 01/01/2008

LE MANUEL EVOLUTIF : - actuellement sur le site du SPF : version 0 / septembre 2007 diapositives octobre 2007 - version officielle 2007, corrigée et adaptée avec les questions des hôpitaux ► 1er semestre 2008   -  questions – réponses 2ème semestre 2007 ► 1er semestre 2008 -  diapositives février/mars 2008 ► fin mai 2008 -  questions – réponses 1er semestre 2008 ► fin 1er semestre 2008

LE MANUEL PREVISIONS : ◙ version officielle 2009 - mise en page - langue et concordance Fr – Nl - index alphabétique ◙ mise à jour 2006,2007, 2008 & 2009

FORMATIONS De base ⇨ Hôpitaux Diplôme de codeur ? ⇨ Communautés   Diplôme de codeur ? ⇨ Communautés Avancées ⇨ 2009

LE MEDECIN HOSPITALIER « Producteur d’information » ► DOSSIER du patient et RAPPORT d’HOSPITALISATION       Exigence légale : AR du 3 mai 1999         Exigence déontologique         Exigence « technique » (médecine d’équipe, approche multidisciplinaire)

LE MEDECIN HOSPITALIER « Transmission de l’information » ► LETTRE de SORTIE  une « bonne » lettre de sortie doit permettre : ◙ codage facile ◙ codage de qualité        ≠ lettre « résumé »       ≠ lettre « copier - coller » … des éléments d’anamnèse (ATCD), d’examen clinique, de protocoles etc…  

LE MEDECIN HOSPITALIER Fiche RCM -       n’est pas obligatoire - peut, si elle est bien utilisée, permettre une «APPROPRIATION» par le médecin des pathologies et procédures à coder -        peut poser les mêmes problèmes que la LS -       ne fait pas partie du dossier médical (voir AR) et n’a donc pas de « valeur » particulière lors d’un contrôle

LE MEDECIN HOSPITALIER MEFIANCE !!!! -  vis-à-vis du codage « automatique » exemples: « sepsis » → 038 < 11,5 d’ HB → anémie - vis-à-vis des logiciels de codage : le SPF n’émet pas d’avis sur l’utilisation de ces logiciels par les hôpitaux mais rappelle que les propositions des ces programmes ne peuvent jamais être en opposition avec les règles du Manuel de codage ICD-9 - vis-à-vis du codage des procédures « couplé » aux codes INAMI : source d’erreur !! (Utilisation déconseillée par le SPF)

LE MEDECIN HOSPITALIER Le codeur ne maîtrise pas la qualité du rapport d’hospitalisation et de la lettre de sortie Si l’information est mal enregistrée et mal transmise, ce n’est pas au codeur de combler les manquements du médecin   Le codeur ne peut s’en sortir qu’en retournant vers le médecin pour lui demander les informations incomplètes ou manquantes Cela peut être difficile à mettre en œuvre …. mais pas impossible par e-mail interne par note supplémentaire ajoutée au dossier électronique par tout autre moyen objectivant l’appropriation par le médecin des pathologies à ajouter ou préciser     

LE MEDECIN HOSPITALIER La direction de l’hôpital peut agir et exiger de ses médecins le respect des règles Ü     règlement d’ordre intérieur Ü     incitants   C’est le médecin-chef qui est in fine responsable de la validité et de l’authenticité des données médicales de son hôpital transmises à l’autorité (AR « RHM » du 27 avril 2007)

La logique clinique et la logique de codage sont parfois différentes Exemple 1: les codes de SIRS chez la femme enceinte et chez le NN Exemple 2: cancer éradiqué

Le « MEDECIN RCM-RHM  » - est présent dans un nombre croissant d’institutions -  a des responsabilités multiples - peut être la personne ressource si problème de codage, dans la mesure où les praticiens ne sont pas toujours faciles à contacter pour résoudre les questions de codage   -  parfois, le responsable RCM n’est pas un médecin !!

Le « MEDECIN RCM-RHM » C’est au sein de l’institution que la FONCTION exacte du médecin RCM doit être décrite et que l’étendue de son rôle de « substitut » doit être précisée.   Il peut être convenu que le médecin RCM pourra préciser et compléter les informations à coder, selon des modalités fixées de commun accord entre les praticiens et lui. Ceci pourrait se trouver dans un ROI approuvé par la direction et le conseil médical.

Le « MEDECIN RCM-RHM » SPF réception et traitement des données DIRECTION de l’institution fixe les modalités Médecin chef: responsabilité de la validité et de l’authenticité des données transmises   MEDECINS PRATICIENS producteurs des informations responsabilité légale et déontologique ◄► MEDECIN RCM-RHM enjeu : qualité des données responsabilité « déléguée » EQUIPE RCM codage des informations responsabilité de qualité du codage

ENJEU C’EST: la qualité des données = INPUT activité justifiée ⇨ BMF           analyses et études     en épidémiologie : effets secondaires de certains AINS   en qualité des soins : complications de soins (chirurgie, transfusions)          planification (p.ex.: résonance magnétique)

ENJEU CE N’EST PAS : le groupage = OUTPUT   L’input doit être de bonne qualité pour que les séjours soient classés dans les bons DRG (bon choix du DP, bon code de procédure) Mais on ne peut travailler à l’envers et coder pour tomber dans un DRG donné ….

QUESTIONS AU SPF Dorénavant: deux adresses Questions d’enregistrement (RHM) info.rhmzg@health.fgov.be (équipe du Dr J.Legrand) Questions de codage ICD-9-CM (DM-RHM) info.icd@health.fgov.be (équipe des auditeurs)