André LIENHART Jai un accident parce que jai transgressé Pourquoi jai transgressé Comité Vigilances et Risques AP-HP et HUEP Médiateur médical du site Saint-Antoine Conflit dintérêt (non rémunéré) Vice-Président de la Commission nationale des accidents médicaux

Un exemple -Femme de 30 ans, ASA 1 -Anesthésie pour prothèse mammaire -Peu après linduction (propofol, sufentanil, vécuronium) : -SpO 2, puis perte du signal, tachycardie ; TA au scope = 14 cmHg -Vérification de la sonde, de la machine, reprise au ballon + O 2 -Pas damélioration, appel à un collègue -TA = imprenable ; arrêt cardiaque, adrénaline, récupération -Chirurgie sans problème ; coma au réveil ; décès en réanimation -Procédure pénale : expertise -Pas de TA initiale sur lenregistrement des paramètres -La TA initiale affichée était celle du patient précédent -Conclusion -Choc anaphylactique pris en charge avec retard -En raison dune absence de prise de TA avant et après linduction

Pourquoi avoir transgressé ? -Enchaîner les patients : Pression de production -La recherche dun gain de temps, dune économie daction -Processus psychologique NORMAL -Fruit de lexpérience -Inexcusable pour autant

Les différentes formes de transgression -Ignorance -Mépris -Motif

Lignorance Règle non connue -Règle de base : inexcusable -Cas exceptionnel -Question posée ? -Réponse notée ?

Le mépris -Inexcusable en soi -Dun point de vue juridique, restent les questions -Est-ce la cause certaine du décès ? -Ou une perte de chance ? Règle connue non respectée sans motif médical Condamnation pénale + civile Seule condamnation civile -Inexcusable en soi (cas de lexemple)

Le motif -Ne pas les masquer -Les discuter en équipe -Avant (briefing) ou après (débriefing) -Pour les classifier/répertorier (souhaitables, acceptables, inacceptables) -Avec lobjectif détablir une « jurisprudence juste » Règle connue non respectée avec motif médical De telles transgressions sont non seulement excusables mais souhaitables sous certaines conditions (« métanormes »)

Conclusion -Certaines transgressions sont inacceptables -Lignorance de règles de base -Labsence de recherche de la règle dans les cas rares non connus -Linobservance de règles connues sans motif médical -Pour autant, la conséquence réelle de la faute se discute -Cause certaine et sine qua non de laccident -Ou pas -La complexité du réel ne se résout pas que par des règles -Des transgressions sont nécessaires -Mais elles obéissent elles-mêmes à des règles On ne dit pas : « Il y a trop de règles pour quon puisse toutes les respecter » Mais : « Nous nous sommes mis daccord pour faire … [ainsi] … dans telle situation »