ECG commenté n°3 Newsletter du GCF Dr V. MANENTI Bonjour à toutes et à tous, je suis Vladimir Manenti, et je vais vous présenter l’ECG commenté numéro 3 du groupe des cardiologues en formation, filiale de la SFC. Il s’agit d’une femme de 25 ans, qui a pour antécédent une maladie de Bouveret, et qui a arrêté son traitement par sotalol parce qu’elle est enceinte. Elle fait une crise de palpitations, cette fois-ci ne cédant pas grâce aux manoeuvres vagales, et appelle donc le SAMU.

Voici l’ECG 12 D réalisé par le SAMU Voici l’ECG 12 D réalisé par le SAMU. On observe une tachycardie très rapide (200 bpm), irrégulière, à QRS larges. Ce qui frappe lorsqu’on observe cet ECG, c’est le caractère irrégulier et rapide des QRS, mais également la variation de largeur des QRS. C’est le fameux aspect d’accordéon. Vous l’avez sûrement deviné, il s’agit d’une fibrillation atriale rapidement conduite par un faisceau accessoire atrio-ventriculaire. Il n’y a aucune freination par le noeud atrio-ventriculaire, ce qui fait la dangerosité de ce trouble du rythme. Ce faisceau de Kent est malin, car sa période réfractaire est très courte, inférieure à 200ms.

Sans rentrer dans les détails, il est possible de localiser la voie accessoire à partir de l’aspect des QRS pré-excités. Ici on voit très bien que la partie proximale du QRS est positive en V1 et V2, ce qui signifie que l’influx électrique se dirige vers les électrodes droites, donc provient de la gauche. Il s’agit d’un faisceau accessoire gauche.

Maintenant que nous avons localisé la voie accessoire à gauche grâce aux dérivations précordiales, les dérivations périphériques vont nous permettre de localiser la voie accessoire sur l’anneau mitral. Il existe une négativité de la partie proximale du QRS en I et aVL, ce qui signifie que l’influx fuit la paroi latérale ventriculaire gauche. Le faisceau accessoire est donc latéral gauche, sa localisation la plus fréquente.

Il faut maintenant traiter cette arythmie Il faut maintenant traiter cette arythmie. Sont contre-indiquées les molécules freinant la conduction dans le noeud auriculo-ventriculaire sans ralentir l’influx électrique dans la voie accessoire, comme les bêta-bloquant, les inhibiteurs calciques ou la digoxine. Eviter donc ce type de médicament, l’influx électrique passant exclusivement par le ventricule, à haute fréquence, risquant de faire passer votre patient en fibrillation ventriculaire, La flécaïne par contre est autorisée, car elle allonge la période réfractaire du faisceau accessoire. Cette patiente, enceinte, a finalement bénéficié d’une cardioversion électrique sous sédation, ce qui a permis un retour en rythme sinusal.

Voici son ECG en rythme sinusal, comme vous pouvez le constater, il n’y a pas de pré-excitation, ce qui est souvent le cas pour les faisceaux de Kent situés à gauche, loin du noeud sinusal. L’influx passe préférentiellement par les voies de conduction normales, situées plus près du noeud sinusal. Cette patiente a bénéficié d’une ablation par radiofréquence.

Son ECG lorsque l’on stimule l’oreillette gauche par le sinus coronaire. La pré-excitation est bien visible, puisque l’influx électrique atteint le ventricule par la paroi latérale de l’oreillette gauche, tout près du pôle atrial du faisceau accessoire.

Lors de l’exploration, nous avons déclenché un premier type de tachycardie. IL s’agit d’une tachycardie réciproque orthodromique. Les QRS sont fins, d’aspect non pré-excité, car l’influx descend par les voies de conduction normales, et remonte par le faisceau accessoire.

Nous avons déclenché un deuxième type de tachycardie Nous avons déclenché un deuxième type de tachycardie. C’est une tachycardie réciproque antidromique. Les QRS sont larges, d’aspect pré-excité (mimant un aspect de tachycardie ventriculaire) car l’influx descend par le faisceau accessoire, et remonte par les voies de conduction normales.

Son ECG en fin de procédure Son ECG en fin de procédure. L’aspect est superposable à l’ECG de départ car le faisceau de Kent, de par sa localisation latérale gauche, était latent.

MERCI POUR VOTRE ATTENTION Dr V. MANENTI J’espère que vous avez trouvé cet ECG commenté intéressant, et que ces interprétations vous auront été utiles. Je vous remercie pour votre attention.