S YNDROME MEDIASTINAL Dr Bekri.F Service de pneumo-phtisiologie « B » CHU ORAN TD IMAGERIE THORACIQUE Module :Pneumologie

INTRODUCTION Le terme de masse médiastinale (MM) désigne tout processus expansif du médiastin. Il englobe : les tumeurs, les ADP, les masses vasculaires, et les collections. La radiographie standard garde une importance primordiale dans la détection des MM souvent asymptomatiques et de découverte fortuite.

O BJECTIFS :  Détecter une anomalie du médiastin  Déterminer sa nature  Localiser cette anomalie dans un compartiment du médiastin  Proposer une gamme de diagnostic

3- R APPEL ANATOMIQUE : Le médiastin: c’est un espace séparant les 2 hémi thorax. contient des structures : -digestives -respiratoires -cardiovasculaires -lymphatiques -nerveuses

1/-Les limites du médiastin Le médiastin est l’espace médio thoracique limité par : - En haut: le défilé cervico-thoracique - En bas: la face supérieure du diaphragme ; - En avant: le sternum ; - En arrière: le rachis ; - Latéralement : les deux poumons

2- L ES BORDS DU MÉDIASTIN :

3- L ES LIGNES MÉDIASTINALES : 1. ligne médiastinale postérieure. 2. ligne médiastinale antérieure. 3. Ligne para trachéale droite. 4. ligne para œsophagienne supérieure. 5. Ligne para-azygos. 6. Ligne para œsophagienne antérieure. 7. La ligne para aortique et para sous clavière gauches. 8. Ligne para vertébrale droite et gauche. 9. Ligne aorto-pulmonaire.

E TAGES Trois étages - Supérieur Au dessus du bord supérieur du bouton aortique - Moyen Situé sous cette limite et au dessus d'un plan passant par la carène - Inférieur Est sous la carène

C OMPARTIMENTS trois compartiments - Antérieur Entre le sternum en avant et le bord antérieur de la trachée et le bord postérieur du cœur en arrière. - Moyen En arrière du précédent, limité en arrière par une ligne virtuelle passant par un cm en arrière du bord antérieur des corps vertébraux. - Postérieur En arrière du médiastin moyen, il va jusqu’à la paroi thoracique postérieur.

Démarche diagnostique

Diagnostic positif : Identifier sur la radiographie une anomalie médiastinale Diagnostic différentiel : Eliminer les opacités non médiastinales Diagnostic topographique :Localiser l’anomalie médiastinal dans un des compartiments du médiastin Diagnostic de nature : Déterminer sa nature kystique, tissulaire, graisseuse, calcifiée ou mixte Diagnostic étiologique : En fonction de ces données et des données cliniques et biologiques une gamme des étiologies est proposée

Diagnostic positif Il s agit d’une opacité : de densité hydrique souvent homogène. à limites externes nettes.régulières.continues. convexes vers le poumon. se raccordant en pente douce avec les bords du médiastin. à limite interne invisible noyée dans le médiastin. Grossièrement ovalaire.

S IGNE DE SILHOUETTE : Si deux opacités de tonalité hydrique sont situées au contact l’une de l’autre et que le rayon est tangent à leur interface, alors, leurs limites respectives disparaissent au niveau du contact. (+)(-)

S IGNE DE SILHOUETTE : NEGATIF

S IGNE DE SILHOUETTE : POSITIF

A NGLE DE RACCORDEMENT OUVERT AIGUE

OUVERT Anévrysme de l’aorte

- SIGNE CERVICO - THORACIQUE : permet de situer le siège antérieur ou postérieur d'une masse médiastinale supérieure. Si le bord externe d’une opacité médiastinale est visible au-dessus de la clavicule  opacité postérieure. Si son bord externe n’est pas visible au dessus du bord supérieur de la clavicule  opacité antérieure.

- SIGNE DE LA CONVERGENCE DU HILE Gros hile/grosse AP Gros hile/grosse AP Masse médiastinale hilaire Une grosse artère pulmonaire: est distinguée d’une masse médiastinale en particulier une APD médiastinale en utilisant le Signe de la convergence du hile Lorsque les vaisseaux pulmonaires convergent vers cette opacité et perdent leur silhouette sur son bord externe, il s’agit d’une grosse artère pulmonaire. A l’inverse si ces vaisseaux restent visibles au travers de l’opacité, il s’agit d’une masse médiastinale.

- SIGNE DU RECOUVREMENT DU HILE normalement l’artère pulmonaire gauche se projette soit en dehors du bord du médiastin, soit au ras, soit au maximum à 1cm en dedans de celui-ci. Si le hile gauche est visible à plus de 1 cm en dedans du bord gauche du médiastin, l’existence d’une tumeur médiastinal antérieure est très probable. Position normale du hile gauche Masse médiastinale antérieure D > 1 cm

L’AP gauche est visible à plus de 1 cm en dedans du bord gauche du médiastin. = Tumeur médiastinal antérieure

Lorsqu'une masse médiastinale inferieure paravertebrale a un contour externe qui traverse le diaphragme en s’écartant le rachis, elle est thoracique et abdominale. Si, au contraire, le contour inféro-externe de la masse rejoint le rachis, alors, elle est sus-diaphragmatique (intra-thoracique). - signe de l’isberg ou signe thoraco-abdominal:

INTRA THORACIQUE

Diagnostic différentiel Une opacité parenchymateuse pulmonaire Une opacité pleurale Une grosse artère pulmonaire

Diagnostic étiologique 1 - Médiastin antérieur 1 - Médiastin antérieur : Etages supérieur et moyen : Goitre endothoracique Tumeurs thymiques - thymomes autres tumeurs thymique (rares): - carcinome thymique - lymphome thymique - tumeur thymique neuroendocrine - hyperplasie thymique - kyste de thymus - thymolipome Tumeurs germinales - tératomes seminomes - tumeurs germinales non séminomateuses Adénome parathyroïdien

Etage inferieur : - Kyste pleuro-péricardique -Lipomes ou hypertrophie des franges graisseuses -Hernie de la fente de Larry

2 - Médiastin moyen Adénopathies +++ : - Bénignes : - sarcoïdose - infectieuses : primo-infection tuberculeuse virales ( MNI, rubéole ) toxoplasmose fongique ( histoplasmose ) - silicose - Malignes : ADP métastatiques et cancer bronchique primitif Lymphomes - lymphome hodgkinien LMNH Kyste broncho-génique

3 - Médiastin postérieur 3 - Médiastin postérieur : Tumeurs nerveuses +++ : - neurinome neurofibrome - ganglioneurome - neuroblastome Méningocèle Kyste para œsophagien L’hématopoièse extra médullaire Les kystes neuro-entériques Spondylodiscite avec fuseau para vertébral

H YPERCLARTÉS : Les hyperclartés œsophagiennes: - Méga-œsophage. - Hernie hiatale. - Diverticules et duplications œsophagiennes Peumomédiastin. Pneumopéricarde.

Clarté en chaussette Méga-oesophage