Messages clés PTME Cours conçu par Christian Courpotin & Cédric Arvieux DIU de prise en charge globale des personnes affectées par le VIH-SIDA dans la région des grands lacs 23 mai 2017– Promotion 10 Session 4 – Médecins

Objectifs Savoir organiser la prise en charge d’une femme enceinte séropositive Etre capable de mettre en place toutes les étapes successives de la PTME Savoir expliquer les étapes clés de la PTME au couple affecté par le VIH Savoir organiser la prise en charge de l’enfant né de mère séropositive

Clé 1 : le dépistage Sans dépistage : pas de PTME En CDV/CDS pour la prévention primaire Proposition systématique du test en CPN1 Renouvellement du test après 3 mois chez les femmes négatives en début de grossesse Dépistage du partenaire Dépistage des enfants de moins de 5 ans de la fratrie

Clé 2 : Les 4 piliers de la PTME La prévention primaire La prévention des grossesses non désirées pour les femmes VIH+ La PTME proprement dite La prise en charge de la femme dans le milieu familial : donner le soutien, les soins et le traitement appropriés aux mères VIH+, leurs enfants et leurs familles

Clé 3: une PTME prolongée Le pilier 3 de la PTME va du diagnostic de la mère au diagnostic de l’enfant

Clé 4 : La PTME nécessite une prise en charge multidisciplinaire Un défi : la cascade A : Venir à la CPN B : accepter, faire et rendre le résultat du test C : évaluation clinique et immunitaire (CD4) de la femme enceinte D : mettre la femme sous TARV (bonne observance) E : accouchement propre F : allaitement protégé G : prophylaxie ARV enfant H : Diagnostic précoce enfant (PCR) et mise sous CTM I : Maintien dans le système de soins de la mère et de l’enfant Quelle est la 1ère étape de la cascade de la PTME ?

Quelle est la 2nde étape de la cascade de la PTME ? Clé 4 : La PTME nécessite une prise en charge multidisciplinaire Un défi : la cascade A : Venir à la CPN B : accepter, faire et rendre le résultat du test C : évaluation clinique et immunitaire (CD4) de la femme enceinte D : mettre la femme sous TARV (bonne observance) E : accouchement propre F : allaitement protégé G : prophylaxie ARV enfant H : Diagnostic précoce enfant (PCR) et mise sous CTM I : Maintien dans le système de soins de la mère et de l’enfant Quelle est la 2nde étape de la cascade de la PTME ?

Quelle est la 3ème étape de la cascade de la PTME ? Clé 4 : La PTME nécessite une prise en charge multidisciplinaire Un défi : la cascade A : Venir à la CPN B : accepter, faire et rendre le résultat du test C : évaluation clinique et immunitaire (CD4) de la femme enceinte D : mettre la femme sous TARV (bonne observance) E : accouchement propre F : allaitement protégé G : prophylaxie ARV enfant H : Diagnostic précoce enfant (PCR) et mise sous CTM I : Maintien dans le système de soins de la mère et de l’enfant Quelle est la 3ème étape de la cascade de la PTME ?

Quelle est la 4ème étape de la cascade de la PTME ? Clé 4 : La PTME nécessite une prise en charge multidisciplinaire Un défi : la cascade A : Venir à la CPN B : accepter, faire et rendre le résultat du test C : évaluation clinique et immunitaire (CD4) de la femme enceinte D : mettre la femme sous TARV (bonne observance) E : accouchement propre F : allaitement protégé G : prophylaxie ARV enfant H : Diagnostic précoce enfant (PCR) et mise sous CTM I : Maintien dans le système de soins de la mère et de l’enfant Quelle est la 4ème étape de la cascade de la PTME ?

Quelle est la dernière étape de la cascade de la PTME ? Clé 4 : La PTME nécessite une prise en charge multidisciplinaire Un défi : la cascade A : Venir à la CPN B : accepter, faire et rendre le résultat du test C : évaluation clinique et immunitaire (CD4) de la femme enceinte D : mettre la femme sous TARV (bonne observance) E : accouchement propre F : allaitement protégé G : prophylaxie ARV enfant H : Diagnostic précoce enfant (PCR) et mise sous CTM I : Maintien dans le système de soins de la mère et de l’enfant Quelle est la dernière étape de la cascade de la PTME ?

Clé 4 : La PTME nécessite une prise en charge multidisciplinaire Un défi : la cascade A : Venir à la CPN B : accepter, faire et rendre le résultat du test C : évaluation clinique et immunitaire (CD4) de la femme enceinte D : mettre la femme sous TARV (bonne observance) E : accouchement propre F : allaitement protégé G : prophylaxie ARV enfant H : Diagnostic précoce enfant (PCR) et mise sous CTM I : Maintien dans le système de soins de la mère et de l’enfant

Clé 5 : protection naturelle de l’enfant durant la grossesse Aussi longtemps que le placenta et les membranes sont intactes le VIH ne passe pas de la mère à l’enfant* * Sauf dans la primo-infection en cours de grossesse

Clé 6 : La TME dépend de la charge virale La transmission du VIH de la mère à l’enfant dépend de la charge virale plasmatique Il faut rendre la charge virale indétectable pendant toute la durée de la grossesse et de l’allaitement Toute femme enceinte VIH+ doit recevoir une trithérapie ARV efficace pour elle et pour l’enfant (option B+ ou B)

Clé 7 : Moment de la transmission du VIH de la mère à l’enfant La La contamination peut se faire à partir de la 14 ème semaine 14 sem Travail Acct 6 mois 12 mois Anté Natal Travail et accouchement Post Natal 0% 20% 40% 60% 80% 100% 5 à 10 % 60 à 65 % 30 % En cas de primo-infection

Clé 8 : Traitement ARV de la mère Options B+ (OMS) Options du programme national Femmes enceintes et allaitantes infectées par le VIH TARV à vie pour toute femme enceinte et allaitante VIH + « Option B+ » Quels que soient le stade clinique ou le taux de CD4 Débuter le TARV et le maintenir après l’accouchement et l’arrêt de l’allaitement maternel

Clé 9 : L’accouchement propre Les mesures d’hygiène universelle doivent s’appliquer à tous les accouchements pour éviter toute stigmatisation Les principes de l’accouchement propre : La sage femme doit se protéger (lunettes, gants longs...) Désinfecter le vagin Raccourcir le délai entre la rupture des membranes et l’accouchement Limiter les gestes invasifs : éviter épisiotomie, ne pas traire le cordon, aspiration douce de l’enfant … Nettoyer les yeux du nouveau-né avec du sérum physiologique avant d’instiller le collyre antibiotique

Clé 10 : Mise en route de l’allaitement protégé Allaitement maternel exclusif pendant au moins 6 mois Sevrage progressif sur au moins 1 mois Continuer à allaiter si possible jusqu’à 12 mois L’allaitement maternel est protégé par le TARV reçu par la mère La prophylaxie de l’enfant est une prophylaxie post exposition destinée à stopper le virus en cas de passage au moment de l’accouchement

Clé 11 : Prophylaxie du nourrisson exposé au VIH dans la PTME OMS Enfant exposé au VIH Allaitement maternel Allaitement artificiel 6 semaines de prophylaxie avec NVP en 1 prise par jour 4-6 sem. De prophylaxie avec NVP en 1 prise par jour ou AZT en 2 prises Burundi* (recommandations 2017) Enfant exposé au VIH Allaitement maternel 12 semaines de prophylaxie par NVP en une prise et AZT en 2 prises * En l’absence de disponibilité de la charge virale maternelle

Cas clinique 1 Emilie, sous TARV depuis 2011, est enceinte depuis 4 mois, elle vient consulter en CPN Comment doit elle être prise en charge ?

Cas clinique 2 Armande vient en CPN à 36 semaines de grossesse, c’est sa troisième grossesse, une Sage Femme lui propose systématiquement un test et découvre qu’elle est séropositive pour le VIH. Comment doit elle la prendre en charge ?

Cas clinique 3, Espérance vient à la maternité pour accoucher, elle a refusé d’aller se faire suivre en CPN Comment allez -vous la prendre en charge ?

L’essentiel à retenir (guide VIH 1/3) Toute femme enceinte doit se voir proposer un dépistage de l’infection à VIH dès la 1re consultation prénatale. Faciliter l’acceptation du dépistage du VIH : insister sur l’intérêt du test pour la santé de l’enfant. Rendu du résultat le jour même Pas de test récent : dépistage en salle d’accouchement Traitement VIH systématique chez la femme enceinte, à débuter avant 14 SA Poursuivi à vie ARV chez la femme enceinte = trithérapie compatible avec la grossesse (recommandations nationales)

L’essentiel à retenir (guide VIH – 2/3) Prévention chez l’enfant OMS Nevirapine monothérapie adaptée au poids, 6 semaines (OMS Trithérapie en cas de risque élevé (arrêt en fonction des résultats des PCR) Burundi Nevirapine en une prise et AZT en 2 prises quelle que soit la situation Césarienne (programmée à 38 SA) si la CV > 5000 cop/mL en fin de grossesse Si la femme n’a pas reçu de traitement préventif Si le traitement a été débuté moins de 4 semaines avant la date prévue d’accouchement Allaitement artificiel : uniquement si acceptable, faisable, abordable, sûr et soutenu de manière exclusive (donc quasiment jamais…) Allaitement maternel protégé systématique Le dépistage des enfants par PCR doit être systématique

L’essentiel à retenir (guide VIH – 3/3) Enfant infecté par le VIH : traitement ARV systématique (avant 2 ans) Enfant < 5 ans infecté par le VIH : évaluation immunitaire sur le pourcentage de lymphocytes CD4 (pas sur les CD4 totaux) Enfants nés de mère séropositive : prophylaxie systématique des IO par CMX après 6 semaines (variable selon les pays) En cas d’infection à VIH chez l’enfant, les parents et la famille sont au centre de l’éducation thérapeutique et de l’accompagnement proposés, mais l’enfant doit être impliqué dès que possible.

Murakoze !