Infections opportunistes chez l’adulte Rappels aux paramédicaux DIU Infections opportunistes chez l’adulte Rappels aux paramédicaux Prise en charge multidisciplinaire des PvVIH au Burundi et dans la région des Grands Lacs Dr Marie Gousseff 15/11/2017

Abbréviations AEG : altération de l’état général CTX : cotrimoxazole DOT : directly observed therapy EFV : efavirenz IO : infection opportuniste N : normal(e) PvVIH : personne vivant avec le VIH PCP : pneumocystose pulmonaire PFLA : pneumopathie franche lobaire aigue TARV : traitement anti-rétroviral TTT : traitement

Plan : infections Opportunistes (IO) Objectifs  compétences à acquérir Consolidation des acquis Définitions Cas cliniques Tableaux respiratoires Tableaux neurologiques Tableaux digestifs Tableaux cutanés Messages clés

Compétences à acquérir (1) Connaitre la définition d’une IO Connaitre la classification OMS Connaitre les bases de l’examen clinique Savoir rechercher des signes de gravité clinique

Compétences à acquérir (2) Savoir diagnostiquer et traiter principales IO une candidose oesophagienne une infection herpétique superficielle une tuberculose une cryptococcose une pneumopathie une toxoplasmose cérébrale

Compétences à acquérir (3) Connaitre les prophylaxies primaires et secondaires  des principales IO (principe, indication, traitements) Savoir évoquer et connaître les modalités thérapeutiques d’un IRIS Savoir quand on peut introduire un ARV en cas d’IO

Définir une infection opportuniste

Infection opportuniste Infection qui se développe principalement à la faveur d’une immunodépression sous jacente : plus fréquente / plus grave Pour chaque pathogène : survenue dépend du seuil d’immunodépression

DIFFERENTS AGENTS PATHOGENES VIRUS CMV HSV 1et 2 VZV HHV 8 JC BACTERIES Pneumocoque Salmonelles M. tuberculosis MAC CHAMPIGNONS Candida Cryptococcus Histoplasma Pneumocystis PARASITES Toxoplasma Isospora Crypto/Microspora Leishmania

(Lucas AIDS, 1993: Côte d’Ivoire) 3 principales causes de mortalité sans HAART : TB, Toxo, septicémie Gram- (Lucas AIDS, 1993: Côte d’Ivoire)

Rappels de sémiologie Gravité ?  Paramètres vitaux, dysfonction d’organe Chez qui ?  Terrain, CD4 Avec qui ?  Entourage, contage Depuis quand ?  Aigue, subaigu, chronique Avec quoi ?  Fièvre, AEG, signes d’accompagnement Comment ?  Mode d’installation, caractéristiques des douleurs, des sécrétions (expectorations, diarrhées…), de la fièvre…

Décrire la classification OMS Expliquer son intérêt

Classification OMS Dermite seborrhéique Toxoplasmose Bronchites itératives Perte de poids de 7% Pneumopathie grave Zona TB pulmonaire Cryptococcose TB extrapulmonaire Candidose buccale Polyadénopathies Lymphome

Classification OMS Dermite seborrhéique Toxoplasmose Bronchites itératives Perte de poids de 7% Pneumopathie grave Zona TB pulmonaire Cryptococcose TB extrapulmonaire Candidose buccale Polyadénopathies Lymphome OMS 2 OMS 4 OMS 2 (> 10% = 3) OMS 3 OMS 3 (oesoph 4) OMS 1 (asymptomatique)

Classification OMS Stades 1 et 2 : activité normale I : asymptomatique ou poly adénopathies II : atteintes minimes AEG<10% poids Atteintes cutanées minimes Zona < 5 ans Infections VAS récurrentes III : manifestations cliniques modérées IV : manifestations cliniques sévères / SIDA

Classification OMS III : manifestations cliniques modérées AEG > 10% poids sans cachexie Diarrhée / fièvre inexpliquées > 1 mois Candidose buccale non oesophagienne Leucoplasie chevelue TB pulmonaire <1 an Infection bactérienne grave IV : manifestations cliniques sévères / SIDA

Classification OMS IV : manifestations cliniques sévères / SIDA TB extra pulmonaire, mycobactériose atypique généralisée Candidose oesophagienne Sd cachectisant du VIH Pneumocystose Toxoplasmose Cryptococcose extra pulmonaire Cryptosporidiose avec diarrhée > 1 mois Infection CMV (sauf foie/rate/ganglions) Herpes cutanéomuqueux chronique>1 mois ou viscéral LEMP / Encéphalopathie VIH Mycose endémique généralisée Septicémie à salmonella non typiques Lymphome Kaposi Et /ou alitement > 50% de la journée dans le dernier mois

Nadège, 34 ans Toux depuis plusieurs semaines A craché du sang ce matin  Que recherchez vous à l’examen ?

Examen de Nadège Signes de gravité Terrain Orientation diagnostique Diagnostics associés Detresse respiratoire / hypoxie Anémie (hemoptysie) / hypotension Contage AEG, hemoptysie, sub aigu Signes extra pulmonaires

Nadège : signes cliniques Eupnéique, pas de signe d’hypoxie 51 kg (anciennement 56 Kg) Lésions intrabuccales Difficultés à avaler Sueurs nocturnes Reste examen N  Diagnostics ?  Prise en charge ?

Orientation diagnostique ? Toux chez PvVIH Orientation diagnostique ?

Pneumopathie bacterienne (PFLA) Chez qui ? Pneumopathie bacterienne (PFLA) Virose / grippe Tuberculose CD4

Pneumopathie bacterienne (PFLA) Pneumocystose (autre IO) Chez qui ? Pneumopathie bacterienne (PFLA) Virose / grippe Tuberculose CD4 Pneumocystose (autre IO)

Chez qui ? CD4 Pneumopathie bacterienne (PFLA) Virose / grippe Tuberculose (histoplasmose) CD4 Pneumocystose (autre IO) CMV Cryptococcose Aspergillose

Avec qui ? Contexte épidémique, contage ? Cas isolé ?

Avec qui ? Contexte épidémique, contage Cas isolé Virose/grippe TB PFLA PCP Autre (paludisme)

Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ? Brutal (1) frissons, douleur thoracique, fièvre élevée crachats purulents +/- rouillés (+/- ictère), foyer lobaire +/- épanchement

Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ? Brutal (1) frissons, douleur thoracique, crachats purulents +/- rouillés (+/- ictère), foyer lobaire +/- épanchement  PFLA (pneumocoque) Rechercher sepsis sévère +/- référer, hospitalisation Amoxicilline 1g*3/j, 7 j (cetriaxone IV si sepsis severe) Revoir à J2-J7 (prophylaxie secondaire CTX)

Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ? Brutal (2) Céphalées, myalgies, Rhinorrhée, conjonctivite, odynophagie, Auscultation normale

Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ? Brutal (2) Céphalées, myalgies, Rhinorrhée, conjonctivite, odynophagie, Auscultation normale  virose / grippe TTT symptomatique, Revoir à J2 (+/-J7)

Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ? Sub aigu (1) AEG modérée, dyspnée croissante, Auscultation N ou crépitants fins diffus

Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ? Sub aigu (1) AEG modérée, dyspnée croissante, Auscultation N ou crépitants fins diffus  Pneumocystose (rare Burundi) Cotrimoxazole F 2 cp*3 21j +/- référer et CT si sévère (hypoxie) Decaler ARV J15 si naïf Prophylaxie II cotrimoxazole F 1/j (miliaire TB)

Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ? Sub aigu (2) à chronique (> 15 jours) Evolution > 15j, AEG importante, sueurs nocturnes, fièvre vespérale, peu dyspnéique, Auscultation N, ou crépitants, ou souffle tubaire, +/- hémoptysie

Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ? Sub aigu (2) à chronique (> 15 jours) Evolution > 15j, AEG importante, sueurs nocturnes, fièvre vespérale, peu dyspnéique, Auscultation N, ou crépitants, ou souffle tubaire, +/- hémoptysie  TB (histoplasmose)

Et Nadège ? Diagnostics ? Bilan ?

Nadège : diagnostics et bilan Tuberculose pulm ? (OMS III) Candidose buccale (OMS III) + probable oesophagienne (OMS IV) AEG < 10% (OMS II) VIH stade OMS IV ? RP + BK crachats Créatinine, ALAT, NFS Sérologies *2 Si confirmés Counseling + Dépistage entourage Test paludique AgHbs, (sérologie VHC) Sérologie syphilis (CD4, charge virale)

Tuberculose et VIH 1ère infection opportuniste 1ère cause de mortalité Polymorphe ++ Aggravation du déficit immunitaire Accélération de la réplication virale Problème des interactions médicamenteuses

Nadège : traitements immédiats Anti tuberculose : quadri-thérapie, DOT, 6 mois Isoniazide 3-5mg/kg, 6-12 mois Rifampicine 10mg/kg, 6-12 mois Ethambutol 15-20mg/kg, 2 mois Pyrazinamide 20-30mg/kg, 2 mois Traitement de la candidose oesophagienne : fluconazole 400 mg puis 200 mg/j 14 j Prophylaxie primaire autre IO : cotrimoxazole F 1/j

Tuberculose : autres localisations os/neuro-méningée : 2 (RHZE) +10 (RH) mois Corticoïdes Méningite Péricardite compression vertébrale ou ganglionnaire

Tuberculose mesures associées ?

Tuberculose maladie : mesures associées Dépistage de l’entourage VIH non connu Dépistage VIH+++ ARV dans un second temps (risque IRIS) CD4<50/mm3, grossesse : J15 CD4 > 50/mm3 : entre J15-30 si sévère, J30 et S8 sinon  EFV +++

Tuberculose maladie : suivi Clinique mensuel Microbiologique : crachats MO M2 (M3 si M2+) (M5-6) Sanguin : si disponible (ALAT++), NFS, créat si anomalies cliniques Pas de prophylaxie secondaire

Aggravation secondaire sous traitement à S3 À quoi pensez vous ? Que faites vous ?

Aggravation secondaire sous traitement Echec OBSERVANCE Résistance IRIS Toxicité médicamenteuse Autre pathologie opportuniste ou non

Infection tuberculeuse latente Diagnostic de VIH  recherche ITL Dépistage = clinique + RP+ BAAR  rechercher TB maladie SI +  4thérapie Si - : ITL  Prophylaxie 1R INH 5mg/kg 6 mois (renouveler tous les 5 ans ?)

Toute découverte de VIH doit faire dépister TB Toute découverte de TB doit faire dépister VIH

Ange, 61 ans Amené par sa famille pour malaise avec perte de connaissance transitoire et perte d’urines Diarrhées depuis 2 mois  Que recherchez vous a l’examen clinique ?

Ange : examen clinique Signes de gravité Terrain Signes d’orientation Diagnostics associés

Ange : examen clinique  Orientation? Bilan ? Signes de gravité Septiques Neurologiques Metaboliques Abdominaux Terrain Signes d’orientation Diagnostics associés Syndrome méningé Signe de localisation / HTIC Dénutrition / deshydratation Hypotension / troubles du rythme cardiaque Foyer pulmonaire Douleur abdominale, rectorragies, glaires Examen autres appareils  Orientation? Bilan ?

Examen clinique de Ange Pas de signe de sepsis sévère, PA 115/72 mmHg, 38°1C Déshydratation modérée Pas de défense abdominale ni rectorragie Léger déficit focal membre inférieur gauche

Céphalées et /ou signes neurologiques chez une PvVIH

Chez qui ? CD4 Méningite à pneumocoque Tuberculose Méningo-encéphalite herpétique CD4

Chez qui ? CD4 Méningite à pneumocoque Tuberculose Méningo-encéphalite herpétique CD4 Toxoplasmose Cryptococcose CMV, autre

Chez qui ? CD4 Méningite à pneumocoque Tuberculose Méningo-encéphalite herpétique CD4 Toxoplasmose Cryptococcose CMV, autre LEMP VIH

Depuis quand ? Avec quoi ? Comment? Aigu, signes neurologiques + Aigu, signes neuro - Sd méningé, pas de signe de localisation +/- altération vigilance, sepsis Signes encéphalitiques, pas de signe de sepsis sévère,

Depuis quand ? Avec quoi ? Comment? Aigu, signes neurologiques + Aigu, signes neuro - Sd méningé, pas de signe de localisation +/- altération vigilance, sepsis  Méningite à pneumocoque Signes encéphalitiques, pas de signe de sepsis sévère, ( Viral, HSV) Migraine (+/- aura) Sinusite Abcès dentaire HTA

Depuis quand ? Avec quoi ? Comment? Aigu, signes neurologiques + Aigu, signes neuro - Sd méningé, pas de signe de localisation +/- altération vigilance, sepsis  Méningite à pneumocoque PL (avec glycémie avant) Amoxicilline ou cephalosporine forte dose (référer) Signes encéphalitiques, pas de signe de sepsis sévère,  Viral, HSV (Aciclovir IV, référer) Migraine (+/- aura) Sinusite Abcès dentaire HTA

Depuis quand ? Avec quoi ? Comment? Sub aigu (1) Signes de localisation, convulsions +/- fièvre

Depuis quand ? Avec quoi ? Comment? Sub aigu (1) ou aigu Signes de localisation, convulsions +/- fièvre  toxoplasmose +++ Tuberculose (lymphome) (cryptococcose évoluée)

Prise en charge de la toxoplasmose

Prise en charge de la toxoplasmose Diagnostic de présomption clinique (TDM) Cotrimoxazole F 2 cp*2-3/j ou 8-12 ampoules/j, 6 semaines (+ acide folique) (2è intention: sulfadiazine-pyriméthamine-acide folinique) Référer si signes d’HTIC (+/- corticoides) ou evolution non favorable J15 Réévaluation J15 TARV après > 15j Prévention secondaire cotrimoxazole F 1/j

Traitement Référer si non amélioration Tout déficit moteur / convulsion en contexte VIH+ (+/- fébrile) doit faire évoquer une toxoplasmose Traitement Référer si non amélioration

Diarrhée chez une PvVIH

Chez qui ? CD4 Salmonella, Campylobacter, Shigella E. coli invasif ou toxinog, Staph. (TIAC) Virose Paludisme, giardiose, helminthose CD4

Chez qui ? CD4 Salmonella, Campylobacter, Shigella E. coli invasif ou toxinog, Staph. (TIAC) Virose Paludisme, giardiose, helminthose CD4 Cryptosporidiose, isosoporose, microsporidiose (CMV)

Chez qui ? CD4 Salmonella, Campylobacter, Shigella E. coli invasif ou toxinog, Staph. (TIAC) Virose Paludisme, giardiose, helminthose CD4 Cryptosporidiose, isosoporose, microsporidiose (CMV) (Mycobacteries atypiques)

Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ? Aigue Glairo-sanglantes, Douleurs abdo, fièvre, +/- sepsis sévère Aqueuses, non sanglantes, +/- fébriles Aspécifique

Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ? Aigue Glairo-sanglantes, Douleurs abdo, fièvre, +/- sepsis sévère  bactéries invasives Aqueuses, non sanglantes, +/- fébriles  virose ou bactéries toxinogènes Aspécifique paludisme

Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ? Aigue Glairo-sanglantes, Douleurs abdo, fièvre, +/- sepsis sévère  bactéries invasives Hémocultures, (coproculture) Antibiothérapie (ciprofloxacine, ceftriaxone IV si sévère) +/- référer Aqueuses, non sanglantes, +/- fébriles  virose ou bactéries toxinogènes Traitement symptomatique Aspécifique paludisme Traitement anti paludique

Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ? Sub aigues Sanglantes, Douleurs abdominales (colite) ? Dysphagie (oesophagite) sans candidose buccale ? Peu douloureuses Transit variable

Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ? Sub aigues Sanglantes, douleurs abdominales (colite) dysphagie (oesophagite)  CMV Peu douloureuses transit variable Parasitoses

Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ? Sub aigues Sanglantes, douleurs abdominales (colite) dysphagie (oesophagite)  CMV Autres localisations ? (œil, foie, poumon) (endoscopies + biopsies) TTT symptomatique (ganciclovir) TARV Peu douloureuses transit variable Parasitoses

Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ? Chroniques : référer si sévère Abondantes, AEG, deshydratation, dénutrition Phases transit N Peu ou pas de fièvre ni douleurs abdominales

Depuis quand ? Avec quoi ? Comment ? Chroniques : référer si sévère Abondantes, AEG, deshydratation, dénutrition Phases transit N Peu ou pas de fièvre ni douleurs abdominales,  Parasitoses : cryptosporidiose, isosoporose, microsporidiose, giardiose (EPS) (Mycobacterioses atypiques)

Prise en charge de la diarrhée chronique

Prise en charge de la diarrhée chronique Traitement symptomatique hydratation + renutrition Traitement étiologique probabiliste : cotrimoxazole F 1 cp*3/j , 10-15j + metronidazole 500 mg*3/j, 7 j Puis bactrim F 1/j jusqu’à restauration immunitaire +/- si échec : albendazole 400 mg1-2/j, 15j

Et Ange ? Prise en charge ?

Ange diagnostics et bilans VIH stade IV ? Toxoplasmose Diarrhée chronique : parasitaire ? Sérologies *2 Si confirmé Counseling Dépistage partenaires AgHbs, (sérologie VHC) Sérologie syphilis (CD4, charge virale) Créatinine, ALAT, NFS

Ange : prise en charge Toxoplasmose Diarrhées VIH Bactrim forte 2 cp*3/j, 6 semaines, (acide folique) Hydratation, nutrition, +/- metronidazole TARV pas avant 15 jours

Evolution Favorable Non favorable

Evolution Favorable Prophylaxie II cotrimoxazole F 960 mg/j Non favorable Neurologique : Référer Diarrhée : (metronidazole) +/- albendazole (ciprofloxacine/ceftriaxone si aggravation/dysentérie)

Céphalées / signes neurologiques chez PvVIH (compléments) Signes à rechercher ? Orientation diagnostique ?

Monoplégie 38.1°C Signe focal ? Convulsion ?  TOXO

Depuis quand ? Avec quoi ? Comment? Sub aigu (2) Sd méningé ou céphalées isolées et/ou fièvre +/- troubles de conscience +/- paralysie VI (HTIC) Conduite à tenir ?

Depuis quand ? Avec quoi ? Comment? Sub aigu (2) Sd méningé ou céphalées isolées et/ou fièvre +/- troubles de conscience +/- paralysie VI (HTIC) PL +++ (encre de chine, pression, BAAR) (Ag crypto sang/LCS)

Céphalées sub aigues +/- sd méningé +/- HTIC Cryptococcose neuro-méningée ++ Tuberculose neuro-méningée Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être absent (paludisme)

Comment confirmez-vous le diagnostic? Ponction lombaire: recherche de cryptocoques par encre de chine Cellularité / prot / glyc : peuvent être N cryptococcose cutanée ? Argument pour le BK méningite à lymphocytes Hyperprotéinorachie Hypoglycorachie Encre chine négative TDR ou GE La sensibilité de cet examen est de 60 à 80%. 50% des patients atteints de méningite tuberculeuse présentent également une localisation pulmonaire. Seulement 20% des patients avec une tuberculose méningée présentent des BAAR au direct dans le LCR.

Prise en charge cryptococcose neuro-méningée TTT attaque : fluconazole 1200 mg 15j puis maintenance : 400 mg, 8-10 semaines puis entretien : 200 mg/j jusqu’à CD4>200/mm3 PL itératives évacuatrices +/- référer TARV > 4-6 semaines

Toute fièvre nue ou céphalées prolongées doivent faire évoquer une cryptococcose NM  PL

Orientation diagnostique ? Prise en charge ? Dysphagie chez PvVIH Orientation diagnostique ? Prise en charge ?

Candidose (CMV) Dépôts blanchâtres, brûlure, perlèche Haute : bucco-pharyngée ampho B en bains de bouche (+/-fluconazole 50-100 mg/j) Dysphagie ? oesophagienne, diagn clinique Douleur rétrosternale, amaigrissement Basse : fluconazole 200 mg/j, 15j Diagnostic différentiel : CMV Pas de prophylaxie primaire / secondaire (CMV)

Lésions cutanées ou muqueuses

Lésion élémentaire

Eléments d’orientation Lésions élémentaire Localisation, extension Fièvre Frissons AEG Introduction médicamenteuse < 3 semaines

Manifestations cutanées : vésiculeuses /ulcérées En bande métamérique en bouquet labial / génital

Manifestations cutanées : vésiculeuses /ulcérées  herpesvirus En bande métamérique Zona (VZV) Aciclovir, 800 mg x 5/, 7j (IV 10 j si ophtalmologique), antalgiques en bouquet labial / génital HSV Aciclovir 200 mg*5/J, 7-10j

Manifestations cutanées papuleuses Rouges et douloureuses Furoncles Anthrax Abcès Erythème noueux (TB) Violacées indolores +/- muqueuses  KAPOSI Disséminées Ombiliquées Molluscum Cryptococcome Prurigineuses Zones de grattage Prurigo (Gale)

Manifestations cutanées en plaques Erythémateuses +/- crouteuses, bulleuses Impetigo  antiseptiques +/- amox/acide clavulanique Dermohypodermite  amox +/- acide clavulanique ALLERGIE Squameuses Dermite seborrhéique (erythémato-squameux) Dermatophytose (centre clair, périphérie squames)  azolés locaux

« IO » et cancer HHV8 et Kaposi HPV et condylomes

Exercice personnel A partir des diapositives du cours, concevoir un arbre décisionnel pour chaque syndrome

Messages clés (1) Toux : TB, pneumopathie bactérienne (PCP) Signes neurologiques (fébriles) Signe focal  toxoplasmose, TB Pas de signe focal  PL +++  cryptocoque, TB, pneumocoque Diarrhée Aigue : dysentérie ? Chronique : parasitose ? Fièvre isolée  PL +++  cryptocoque, salmonelle, paludisme ! Approche syndromique : diagnostic utile !

Messages clés (2) Mortalité : tuberculose, cryptococcose, toxoplasmose, salmonella, pneumopathies Dépistage et prise en charge TB  VIH Prophylaxie I / II : cotrimoxazole Prophylaxie secondaire temporaire : fluconazole Décaler l’introduction des ARV 2-8 sem : IRIS

Compléments

Fièvre chez une PvVIH

Interrogatoire et examen clinique Mode d’installation Symptômes et signes associés Pulmonaires Neurologiques Digestifs Gynécologique Cutanés…

Interrogatoire et examen clinique Mode d’installation Aigu : bactérien, viral, paludisme Sub aigu, chronique : cryptococcose, TB, CMV, (MAC, parasitose) Symptômes et signes associés Pulmonaires Neurologiques Digestifs Gynécologique Cutanés…

Bilan complémentaire ?

Bilan complémentaire NFS-ionogramme-BH Hémoculture, ECBU, coprologie, PL si prolongée BK crachats Test rapide paludisme parasitologie des selles Radiographie thoracique Référer si sévère

Toute fièvre nue ou céphalées prolongées doivent faire évoquer une cryptococcose NM  PL