Evaluation de la qualité de la prise en charge dans 5 hôpitaux généraux de référence en Afrique sub-Saharienne Prof J. Van den Ende, IMTA

Rapport des visites: dossiers Dossiers en général bien tenus Répétition des mêmes textes Parfois peu systématisés Référentiels peu suivis Non disponibles Surconsommation d’antiinfectieux et corticoïdes

Rapport des visites: raisonnement clinique Diagnostics multiples et souvent syndromiques Absence d’éléments qui excluent une hypothèse (confirmation bias) Absence de reconsidération d’un diagnostic (anchoring bias) Goutte épaisse ou test rapide négatifs: quinine continuée Examen des urines négative: infection urinaire maintenue Cercle vicieux des examens paracliniques Pauvre qualité → le clinicien n’en tient pas compte le clinicien n’en tient pas compte → technicien désintéressé Absence d’analyse des informations (tunnel vision)

Analyse de 97 patients hospitalisés Problème Nombre Raisonnement diagnostique - 33 Connaissances - 19 Prise en charge erronée 48 Moyens diagnostiques défaillants 3 Moyens thérapeutiques défaillants 2 Total 97 Exemple de titre

Pourquoi le diagnostic différentiel est-il si limité ? Au niveau de la formation : Formation de base insuffisante. Faible capacité d’anamnèse. Examen clinique mal mené incomplet, pas orienté sur les buts. Insuffisance de recyclage. Bibliothèque hospitalière ? Accès internet ?

Au niveau de l’organisation du travail Surcharge de travail clinique « la quantité tue la qualité » Manque d’organisation des tours de salle Insuffisance d’échange pratique entre médecins Peu d’échange entre hôpitaux hormis l’initiative appréciée d’évaluation par les pairs Moyens d’investigation limités plateau technique limité ou de mauvaise qualité faible capacité de traiter et d’interpréter l’information obtenue. Trop d’administration entre autres pour mesurer la qualité

Au niveau de l’attitude des médecins Manque de concertation et discussion collégiale. Manque de motivation pour étendre le diagnostic différentiel. Absence de remise en question (tunnel vision) Pas de compte à rendre (« accountability »).

Au niveau du contrôle de qualité Trop d’administration Nécessité de nommer le diagnostic le plus probable → pas de motivation pour étendre le spectre diagnostique Trop d’accent sur la quantité. La part variable du budget allouée à la quantité force à surconsommer.

Suggestions Fossé générationnel: formation jeunes médecins défaillante Pléthore d’étudiants: Accréditer les facultés (= Fermer certaines facultés) Créer ou renforcer les hôpitaux de stage : Subventionner et contrôler les hôpitaux universitaires Renforcer les moyens paracliniques Rompre le cercle vicieux Financer bibliothèque et accès internet

Suggestions 2 Référentiels diagnostiques dynamiques? Description actuelle à partir d’une pathologie avec ses arguments Phase suivante: analyse à partir d’un symptôme ou signe clé Exploitation d’aide par les pairs (cliniciens) Tours de salle communs Staff clinique des médecins Echange interhospitalier clinique

Suggestion 3 : audits cliniques Renforcement des audits Tours de salle Staffs cliniques Spécialistes consultants Forum internet Inscrire le contrôle de ‘trajets cliniques’ dans le PBF. Audits de décès: punitifs vs. pédagogiques