Dr. Nicolas MEDA, Médecin Épidémiologiste DIU Prise en charge des PvVIH, Ouagadougou, Burkina Faso, 2012 Épidémiologie de l’infection à VIH Dynamique & impact de l’épidémie en Afrique au Sud du Sahara Dr. Nicolas MEDA, Médecin Épidémiologiste Centre MURAZ, Bobo-Dioulasso &, UFR-SDS, Université de Ouagadougou

Objectifs Décrire l’état et la distribution de l’épidémie de VIH dans le monde et en Afrique Expliquer la dynamique de l’épidémie de VIH dans le monde et en Afrique Décrire l’impact démographique, social et économique de l’épidémie de VIH en Afrique Identifier les déterminants de l’épidémie de VIH Discuter des mesures actuelles de lutte contre l’épidémie de VIH

Plan de présentation Introduction Généralités sur l’infection à VIH L’épidémiologie descriptive L’épidémiologie analytique Mesures de lutte Conclusion

L’infection à VIH Émergence au début des années 80, devenue rapidement une pandémie dévastatrice Modification majeure de l’épidémiologie de certaines maladies, en particulier, les maladies infectieuses et les cancers Menace pour la société, pour la sécurité, pour le développement Gravité particulière dans les pays en développement, et plus encore en Afrique

L’infection à VIH 1. Généralités

C’est quoi le VIH et le SIDA ? VIH : un virus qui produit une infection qui conduit à une maladie

Définition de l’infection à VIH Pénétration et multiplication du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) dans un organisme humain Le développement dans l’organisme humain du VIH provoque une infection chronique dont l’évolution se fait vers le Syndrome d’Immuno-Déficience Acquise (SIDA) L’OMS, à partir d’une sérologie VIH+, a établi une classification clinique et immunologique de l’infection à VIH en 4 stades pour simplifier la prise en charge des adultes (≥15 ans) et des enfants (<15 ans) (WHO/HIV/2005.02)

Diagnostic de l’infection à VIH Le diagnostic est essentiellement biologique : détection des anticorps sériques anti-VIH ou mise en évidence du matériel génétique viral Méthodes indirectes : stratégie I, II, III de l’OMS Tests de dépistage : ELISA, tests rapides (4ème génération) Tests de confirmation : Combinaison des tests ou Western Blot La sérologie est ininterprétable chez les enfants <18 mois Méthodes directes Détection de l’antigène p24 Isolement viral par co-culture lymphocytaire en Labo P3 Détection du matériel génétique : PCR Méthodes destinées à la prise en charge des PvVIH Quantification de la charge virale par amplification génique Tests de résistance phénotypique et génotypique

L’infection à VIH : étude clinique CD4+ Charge Virale Infection Phase aiguë Phase chronique Phase SIDA "Fenêtre sérologique" Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4 CD4/mm3 ≥500 350-499 200-349 <200

Épidémie de VIH : historique des 3 premières décennies Date Événement marquant 1981 Premiers cas de pneumocystoses associées à un déficit immunitaire chez des patients homosexuels aux USA : le sida émerge ! 1982 Premiers cas de sida chez des patients hémophiles Premiers cas de sida chez des femmes Premiers cas de sida chez des enfants 1983 Découverte de l’agent infectieux causal du sida, le VIH (F. Barre-Sinoussi et al. Science 1983) 1984 Van de Perre et al. au Rwanda et Peter Piot et al. en RDC décrivent les premiers cas de sida en Afrique (Lancet 1984) 1985 Disponibilité des tests sérologiques de dépistage de l’infection à VIH 1986 Découverte du VIH-2 (Clavel et al. Science 1986) Déclaration par l’OMS de la pandémie à VIH 1988 Disponibilité du premier ARV, l’AZT 1994 AZT efficace pour la PTME (Connor et al. NEJM 1994) 1996 Multithérapies (HAART) efficaces pour le traitement de l’infection à VIH 2005 Circoncision efficace pour réduire la transmission du VIH 2011 Ère du TasP (PreP, PostP, Traiter pour prévenir la transmission)

Épidémiologie du VIH : intérêt État, distribution, dynamique et impact en constante évolution : connaître ces informations permet de mieux estimer les besoins de riposte et d’allouer les ressources en conséquence Les déterminants de l’épidémie sont importants à connaître de même que les différents impacts de l’épidémie : ces informations constituent la base de la formulation et de la mise en œuvre de toutes les stratégies de prévention et de prise en charge

2. Épidémiologie descriptive Quoi ? Quand ? Où ? Chez qui ? L’infection à VIH 2. Épidémiologie descriptive

Infection à VIH 2.1. État de l’épidémie

Tableau récapitulatif de l’épidémie mondiale de sida  2010 Nombre de personnes vivant avec le VIH Total Adultes Femmes Enfants (<15 ans) 34,0 millions [31,6 millions–35,2 millions] 30,1 millions [28,4 millions–31,5 millions] 16,8 millions [15,8 millions–17,6 millions] 3,4 millions [3,0 millions–3,8 millions] 2,7 millions [2,4 millions–2,9 millions] 2,3 millions [2,1 millions–2,5 millions] 390 000 [340 000–450 000] 1,8 million [1,6 million–1,9 million] 1,5 million [1,4 million–1,6 million] 250 000 [220 000–290 000] Personnes nouvellement infectées par le VIH en 2010 Décès dus au sida en 2010

Plus de 7000 nouvelles infections par jour en 2010 Environ 97% dans les pays à revenu faible ou intermédiaire Environ un millier chez les enfants de moins de 15 ans Environ 6000 chez les adultes âgés de 15 ans et plus, dont : ─ près de 48% sont des femmes ─ environ 42% sont des jeunes (15-24 ans)

Estimations mondiales concernant les adultes et les enfants 2010 Personnes vivant avec le VIH 34,0 millions [31,6 millions-35,2 millions] Nouvelles infections à VIH en 2010 2,7 millions [2,4 millions – 2,9 millions] Décès dus au sida en 2010 1,8 million [1,6 million – 1,9 million]

2.2. Répartition géographique de l’épidémie Infection à VIH 2.2. Répartition géographique de l’épidémie

Statistiques et caractéristiques régionales concernant le VIH et le sida  2010 Adultes et enfants vivant avec le VIH Adultes et enfants nouvellement infectés par le VIH Prévalence chez l’adulte (15‒49) [%] Décès d’adultes et d’enfants dus au sida Afrique subsaharienne 22,9 millions [21,6 millions – 24,1 millions] 1,9 million [1,7 million – 2,1 millions] 5,0% [4,7% – 5,2%] 1,2 million [1,1 million – 1,4 million] Moyen-Orient et Afr. Nord 470 000 [350 000 – 570 000] 59 000 [40 000 – 73 000] 0,2% [0,2% – 0,3%] 35 000 [25 000 – 42 000] Asie du Sud et du Sud-Est 4,0 millions [3,6 millions – 4,5 millions] 270 000 [230 000 – 340 000] 0,3% [0,3% – 0,3%] 250 000 [210 000 – 280 000] Asie de l’Est 790 000 [580 000 – 1,1 millions] 88 000 [48 000 – 160 000] 0,1% [0,1% – 0,1%] 56 000 [40 000 – 76 000] Amérique latine 1,5 millions [1,2 millions – 1,7 millions] 100 000 [73 000 – 140 000] 0,4% [0,3% – 0,5%] 67 000 [45 000 – 92 000] Caraïbes 200 000 [170 000 – 220 000] 12 000 [9400 – 17 000] 0,9% [0,8% – 1,0%] 9000 [6900 – 12 000] Europe Est & Asie centrale 1,5 million [1,3 million – 1,7 million] 160 000 [110 000 – 200 000] 0,9% [0,8% – 1,1%] 90 000 [74 000 – 110 000] Europe Ouest & Centre 840 000 [770 000 – 930 000] 30 000 [22 000 – 39 000] 0,2% [0,2% – 0,2%] 9900 [8900 – 11 000] Amérique du Nord 1,3 million [1,0 million – 1,9 million] 58 000 [24 000 – 130 000] 0,6% [0,5% – 0,9%] 20 000 [16 000 – 27 000] Océanie 54 000 [48 000 – 62 000] 3300 [2400 – 4200] 0,3% [0,2% – 0,3%] 1600 [1200 – 2000] TOTAL 34,0 millions [31,6 millions – 35,2 millions] 2,7 millions [2,4 millions – 2,9 millions] 0,8% [0,8% - 0,8%] 1,8 million [1,6 million – 1,9 million] Les fourchettes autour des estimations définissent les limites dans lesquelles se situent les chiffres mêmes, sur la base des meilleures informations disponibles.

Épidémie de VIH : le poids de l’Afrique, 2010 68%

Nombre estimé d’enfants (<15 ans) vivant avec le VIH  2010 Europe occidentale & centrale 1400 [<1000 – 1800] Europe orientale & Asie centrale 17 000 [14 000 – 23 000] Amérique du Nord 4500 [4000 – 5800] Asie de l’Est 16 000 [11 000 – 21 000] Moyen-Orient & Afrique du Nord 40 000 [27 000 – 52 000] Caraïbes 16 000 [12 000 – 19 000] Asie du Sud & du Sud-Est 160 000 [110 000 – 210 000] Afrique subsaharienne 3,1 millions [2,8 millions – 3,5 millions] Amérique latine 42 000 [30 000 – 54 000] Océanie 4600 [3600 – 5800] Total : 3,4 millions [3,0 millions – 3,8 millions]

Nombre estimé d’enfants (<15 ans) nouvellement infectés par le VIH  2010 Europe occidentale & centrale <100 [<200] Europe orientale & Asie centrale 2200 [1700 – 2900] Amérique du Nord <100 [<200] Asie de l’Est 2100 [<1000 – 3800] Moyen-Orient & Afrique du Nord 6800 [4800 – 8800] Caraïbes 1200 [<1000 – 1700] Asie du Sud & du Sud-Est 20 000 [14 000 – 28 000] Afrique subsaharienne 350 000 [300 000 – 410 000] Amérique latine 3500 [2100 – 5000] Océanie <1000 [<500 – <1000] Total : 390 000 [340 000 – 450 000]

Nombre estimé de décès dus au sida chez l’enfant (<15 ans) 2010 Europe occidentale & centrale <100 [<200] Europe orientale & Asie centrale 1200 [<1000 – 1800] Amérique du Nord <100 [<200] Asie de l’Est 1100 [<1000 – 1700] Moyen-Orient & Afrique du Nord 3900 [2700 – 5000] Caraïbes 1000 [<1000 – 1300] Asie du Sud & du Sud-Est 14 000 [8300 – 20 000] Afrique subsaharienne 230 000 [200 000 – 260 000] Amérique latine 2400 [1300 – 3500] Océanie <500 [<500 – <500] Total : 250 000 [220 000 – 290 000]

Épidémie pédiatrique à VIH : le poids de l’Afrique, 2010 92%

Prévalence de l’infection à VIH dans le monde, 2010 Source: UNAIDS.

Hétérogénéité régionale du VIH, Afrique, fin 2005 Source: ONUSIDA/OMS 2004

Prévalence du VIH en Afrique au Sud du Sahara Prévalence du VIH chez les adultes 15-49 ans en Afrique au Sud du Sahara, 1990 to 2009. Source: UNAIDS. 1990 1996 2002 2009

Distribution Géographique de la Prévalence par état (Nigeria) Surveillance Sentinelle 2008 Adamawa Abia Oyo Ogun Lagos Osun Ekiti Ondo Kwara Edo Delta Bayelsa Rivers Akwa Ibom Cross River Imo Anambra Enugu Ebonyi Kogi Benue Nasarawa Niger Plateau Taraba Gombe Bauchi Y obe Borno Kaduna Kebbi Zamfara Sokoto Katsina Kano Jigawa FCT Emergency Plan Focus States 2.1 – 4.0% KEY 6.1 – 8.0% >8.0% 1.0 – 2.0% 4.1 – 6.0% <1.0% EDS 2007 : 3,6% Source: UNAIDS Nigeria 2009: Mode Of HIV Transmission in Nigeria; Analysis of the distribution of New Infections in Nigeria and Recommendations for Prevention

RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE INÉGALE, CÔTE D’IVOIRE Nord 3,2 % Nord Ouest 1,7% Centre Nord 3,6 % Nord-Est 3,3 % Ouest 3,5 % Centre Ouest 3,7 % Centre 4,8 % Sud-Ouest 4,2 % Sud 5,5 % Abidjan 6,1 % Centre-Est 5,8 % Ministère du Sida, Côte d’Ivoire September 16, 2018

2.3. Caractéristiques de l’épidémie en Afrique Infection à VIH 2.3. Caractéristiques de l’épidémie en Afrique

Les Différents Types d’Epidémie de VIH Épidémie faible (aucune prévalence VIH≥5% dans aucune sous-population à risque) Épidémie concentrée ( VIH≥5% dans les groupes à risque et <1% en population générale urbaine) Épidémie généralisée (prévalence VIH≥1% en population générale) Épidémie massive (prévalence VIH>15% en Épidémie mixte La transmission du VIH est portée et par le travail du sexe et par le multipartenariat au sein de la population générale

Tendances chez les femmes vivant avec le VIH Proportion des adultes >15 ans vivant avec le VIH qui sont des femmes, 1990–2009. Source: UNAIDS. ‘90 ‘91 ‘92 ‘93 ‘94 70 60 50 40 10 20 30 % ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘01 ‘02 ‘03 ‘04 ‘05 ‘06 ‘07 ‘08 ‘09 Afrique au Sud du Sahara Caraïbes MONDE Europe Est Asie Centrale Amérique Centre & Sud Asie Europe Ouest & Centre et Amérique du Nord

Source: Lowndes et al. (2008). Prévalence (%) VIH selon la situation matrimoniale et le genre, Afrique de l’Ouest, 2008 Source: Lowndes et al. (2008). Figure 2 1.1 2.9 6.2 6.7 0.3 2.3 3.3 Single Married/ cohabiting Divorced/ separated Widowed 1.2 1.6 3.9 0.6 1.3 0.0 14.8 0.4 1.4 1.8 8.2 0.9 2.2 Ghana Guinea 6.3 0.8 2.8 separated/ widowed 0.5 7.2 10.6 0.2 4.6 6.1 3.6 11.0 14.9 Burkina Faso Benin Côte d’Ivoire Mali 16 14 12 10 8 6 4 2 % 6.4 3.8 5.3 3.1 too few cases Niger Senegal Sierra Leone Female Male

Prevalence du VIH (%) chez les hommes selon leur statut socioéconomique 3.8 Burkina Faso Lesotho Kenya Malawi Ghana Cameroon UR Tanzania Uganda 5 10 15 20 25 Prevalence VIH (%) QUINTILE DE PAUVRETE 1 2 3 4 Source: Mishra V, Bignami-Van Assche S, Greener R, Vaessen M, Hong R, Ghys P, Boerma T, Van Assche A,Khan S, Rutstein S, “HIV infection does not disproportionately affect the poorer in sub-Saharan Africa”, 2007,AIDS, Vol 21 Supplement 7, November 2007.

Groupes cibles : populations plus exposées au risque d’acquisition et de transmission du VIH Travailleuses du sexe Consommateurs de drogues injectables MSM : hommes ayant des rapports avec d’autres hommes Routiers Personnes souffrant d’IST Miniers / Orpailleurs Migrants Personnes déplacées / Personnes réfugiées Prisonniers Militaires / hommes en tenue Jeunes femmes Etc.

Prévalence du VIH dans Certains Groupes à Risque, Burundi

Prévalence du VIH au sein des forces armées (en mission de maintien de la paix) en Afrique Nigéria : 11% parmi les militaires de retour de Sierra Leone et du Liberia versus 5% dans la population générale adulte Afrique du Sud : 60-70% chez les militaires versus 20% en population générale adulte D’autres situations à très haut risque d’infection à VIH sont les situations d’urgence entraînant des déplacements de population, les conflits armés marqués par les viols, les désastres naturels, les migrations de travail, etc. Au Rwanda par exemple, le génocide a entraîné le mixage d’une population urbaine infectée par le VIH à plus de 30% avec une population rurale faiblement infectée < 5% d’où une amplification nationale de l’épidémie de VIH. Par exemple des données montrent que les militaires en mission de maintien de la paix sont à risque élevé d’acquisition du VIH. L’exemple du Nigéria et de l’Afrique du Sud illustrent ce fait.. Becker et al Journal of the IAS, 2008

Prévalence du VIH chez les CDI (consommateurs de drogues par voie injectable) CDI à Zanzibar Prévalence VIH : 26% Femmes CDI 2,5 fois plus infectées que les hommes CDI (30% versus 12%, respectivement) Pays à surveiller Cap-Vert, Ghana, Nigeria Kenya, Mozambique, Afrique du Sud

Prévalence de l’infection à VIH chez les HSH en Afrique : hyper-épidémie chez les MSM

Prevalence (%) du VIH chez les jeunes de 15–24 ans, par sexe dans certains pays, 2005–2007 Quoi, chez qui ? 5 10 15 20 25 Prevalence VIH (%) Swaziland South Africa Zimbabwe Central African Republic Côte d'Ivoire Sierra Leone Rwanda Haiti Guinea Ethiopia Benin DR Congo Niger Senegal Cambodia India Uganda Chad Dominican Republic Mali Femmes Hommes 2.10 Source: Demographic and Health Surveys and other national population-based surveys with HIV testing.

2.4. Dynamique de l’épidémie en Afrique Infection à VIH 2.4. Dynamique de l’épidémie en Afrique

Nombre de nouveaux cas d’infection à VIH dans le monde 2005 2006 2007 2008 2009 2000 2001 2002 2003 2004 1995 1996 1997 1998 1999 1990 1991 1992 1993 1994 M I L L I O N S 4.0 3.5 3.0 2.5 1.0 1.5 2.0 0.5 0.0 Dotted lines represent ranges, solid lines represent the best estimate.

Dynamique de l’épidémie de VIH dans le monde entre 2001 et 2009 Monde : baisse 15%

Fin 2010, toujours pas de transition épidémiologique

Variation de l’incidence de l’infection à VIH de 2001 à 2009 Source: UNAIDS.

Dynamique de l’épidémie de VIH en Afrique de l’Ouest et du Centre

Dynamique de l’épidémie de VIH en Afrique de l’Ouest

Dynamique de l’épidémie de VIH en Afrique Centrale

Infection à VIH 2.4. Impact de l’épidémie

Evolution de l’espérance de vie en Afrique et dans certains pays : 1970-2010

Mortalité infantile avec et sans le sida Projections pour certains pays sélectionnés en 2010 Décès d’enfants de moins d’un an pour 1 000 naissances vivantes Source : K. Stanecki, The AIDS Pandemic in the 21st Century, 2004. 51

L’impact du VIH et du SIDA sur la société : l’individu, les ménages et la communauté Maladie, Stigmatisation et discrimination Femmes et Veuves Orphelins et Enfants Vulnérables

L’impact humanitaire du SIDA Les chocs, les conflits armés ou les catastrophes naturelles, peuvent amener les ménages et les communautés dans des situations d’insécurité et d’urgence grave. Le SIDA accroît leur vulnérabilité à ces chocs et limite leur capacité d’y résister ou de se remettre de ceux-ci. Ces catastrophes accroissent la vulnérabilité des populations face au risque d’acquisition et de transmission du VIH

L’impact du SIDA sur le secteur public

L’impact macroéconomique du SIDA

3. Épidémiologie analytique Pourquoi une telle épidémie de VIH ? L’infection à VIH 3. Épidémiologie analytique

Infection à VIH 3.1. Les agents pathogènes 3.2. Le réservoir du virus 3.3. Les modes de transmission

Le VIH est l’agent pathogène du sida Famille : Retroviridae Sous-famille : Orthoretrovirinae Genre : Lentivirus Espèce : VIH Types : 2 (VIH-1 et VIH-2) VIH-1 : 4 groupes M (Major) 9 sous-types (A, B, C, D, F, G; H, J, K) Plus de 40 CRF Des URF (Unique Recombinant Forms) O (Outlier) N (New) P (Plantier?) VIH-2 : 7 groupes (A à G) L’homme est le seul réservoir connu des VIH

Origine du VIH : mutation du virus de l’immunodéficience simienne (VIS) en VIH Chimpanzé : VIH-1 Mangabey : VIH-2

Distribution Globale des variants du VIH-1 M Sous-type C : 48%; CRFs+UFRs : >20%; Sous-type A : 12%; Sous-type B : 11%; Sous-type G : 5%; Sous-type D (2%); Sous-types F,H,J,K : <1%; CRF03-AB A, B, C, F1 B, G B CRF07-BC CRF08-BC CRF14_BG B, C CRF09-CPX CRF06-cpx C, B, A CRF01-AE, B CRF02-AG A, D, C CRF01_AE O, N A,C,D,F, G,H,J,K B, F1 CRF11-cpx CRF10-CD CRF05-DF CRF12_BF C, B B Source : Hemelaar et al. AIDS 2011

Vue globale de l’épidémie de VIH/sida Quoi, comment ? Source: Ganczak & Barss, 2008

Exposition et risque de transmission du VIH Voie de transmission Cas pour 10 000 expositions Cas pour 100 expositions Transfusion sanguine 8200 82 Transmission mère-enfant 2400 24 Partage d’aiguillées souillées pour la CDI 80 0,8 Blessure par aiguille souillée 30 0,3 Rapport sexuel anal Réceptif 30-80 0,3 - 0,8 Insertif 6 0,06 Rapport sexuel vaginal 8-10 0,08 – 0,1 5 0,05 Rapport sexuel oral réceptif 4 0,04 Source : Hoffmann & Chaisson, Manson Tropical Diseases, 2009

Vue mondiale des groupes de Transmission l’épidémie à VIH, 2008 CDI TS, HSH TS, Hétéro TS, CDI, HSH Épidémie hétérosexuelle

3.4. Les déterminants de l’épidémie Infection à VIH 3.4. Les déterminants de l’épidémie

3.4.1. Situation de vulnérabilité L’infection à VIH : 3.4.1. Situation de vulnérabilité #1-1-5

Facteurs de vulnérabilité (1) Situation courante des pays en développement - Pauvreté des États et de la population - Absence de pouvoir de décision sur la la scène internationale - Déliquescence des systèmes et services de santé - Prévalence élevée des ISTs et accès limité à une prise en charge adéquate des ISTs - Conflits armés - Désastres naturels, mouvements de population

Facteurs de vulnérabilité (2) Situation courante des pays en développement - Analphabétisme - Migration de travail - Inégalité de pouvoirs, de capacités et de droits en fonction du genre - Veuvage, séparation, etc. - Orphelins, enfants de la rue - Populations passerelles : routiers, migrants, clients de travailleuses du sexe, sujets IST+

Vulnérabilité particulière de la femme Précarité du statut social Femmes Jeunes femmes Femmes migrantes Femmes travailleuses du sexe Femmes porteuses d’IST Vulnérabilité biologique, culturelle, socioéconomique

3.4.2. Prise de risque par nos comportements L’infection à VIH : 3.4.2. Prise de risque par nos comportements et nos pratiques #1-1-5

Comportements / pratiques à haut risque (1) Rapports sexuels non protégés (± avec des partenaires multiples) Partenaires sexuels multiples et concomitants Utilisation de drogues injectées par voie IV Commerce du sexe Transfusion de sang non testé

Comportements / pratiques à haut risque (2) Injections avec du matériel souillé par le VIH Pratiques traditionnelles invasives avec du matériel souillé par le VIH Pratiques traditionnelles d’héritage (lévirat, sororat…)

3.4.3. Cofacteurs biologiques de transmission sexuelle L’infection à VIH : 3.4.3. Cofacteurs biologiques de transmission sexuelle #1-1-5

Prévalence de HSV-2 par âge et par ville, Afrique Femmes Hommes % HSV-2 seropositive Age Kisumu Yaounde Ndola Cotonou

Prévalence du VIH et fréquence des épisodes d’IST, mineurs de Carletonville, Afrique du Sud, 1991-1998 90 70 prevalence VIH (%) 50 30 10 En plus des professionnelles du sexe, les sujets porteurs de MST représentent l’un des groupes les plus infectés par le VIH. Les MST peuvent accroître par un facteur pouvant atteindre 10 le risque de transmission et d’acquisition du VIH 1 2 - 4 5 - 9 10+ Nombre d’épisodes d’IST Source: Ballard R, 2000 (unpublished data).

Prévalence de la circoncision et Infection à VIH Prévalence VIH Villes à prévalence VIH “faible” Cotonou 99,1% Yaoundé 99,1% Villes à prévalence VIH “élevée” Kisumu 27,5% Ndola 9,0% 2,98 % 16,48 % Source: Drain et al. 2008

Distribution globale de la circoncision masculine

L’infection à VIH 4. Les mesures de lutte

Buts de la lutte contre l’infection à VIH Prévenir la transmission sexuelle, parentérale et verticale Prendre en charge la maladie à VIH et ses comorbidités Atténuer l’impact du sida sur les individus, les ménages, les communautés, les secteurs de développement et les États

Génération de l’information stratégique Système national d’information sanitaire de routine Surveillance de deuxième génération du VIH en place depuis l’an 2000 M&E : suivi de la mise en œuvre des programmes de lutte, évaluation de leurs résultats, de leur impact Recherche translationnelle et opérationnelle

Mode de Transmission du VIH en Afrique de l’Ouest (MoT) Distribution nouvelles infections par source de risque en Afrique ( 6 pays) Nouvelles infections parmi couples stables : de 20% au Sénégal à 50 % au Burkina

Prévention primaire (1) Réduire le risque de transmission sexuelle Préservatifs masculins et féminins Dépister tôt et bien traiter les IST Proposer la circoncision VCT (conseils et dépistage volontaires du VIH) Interventions communautaires : Campagnes de masse de sensibilisation Mobilisation sociale : groupes cibles, milieu du travail, communautés, etc. VCT : comment passer de "l’exceptionnalisme du VIH" à la "normalisation du VIH"

Enquêtes démographiques et de santé, 2003-2007 % des personnes VIH+ dépistées pour le VIH en Afrique (<20%) Enquêtes démographiques et de santé, 2003-2007 www.measuredhs.com

Prévention primaire (2) Réduire le risque de transmission parentérale Sécurité transfusionnelle Précautions universelles pour éviter les infections nosocomiales Proposer aux Consommateurs de Drogues Injectables, des programmes d’échanges de seringues et d’aiguilles et des traitements de substitution Réduire le risque de transmission mère-enfant Prophylaxie par les ARVs Promotion de l’allaitement maternel « protégé » Mais accès reste très limité à la PTME

ARV débutés avant la conception 151 Le risque de TME du VIH est d'autant plus faible que le traitement ARV est débuté tôt : étude dans ANRS EPF/CO1/11 Taux de transmission (n/N) selon la date de début de traitement ARV et CV à l'accouchement Début ARV Avant conception 1er T (< 14 SA) 2ème T (14-27 SA) 3ème T (≥ 28 SA) p CV à l'accouchement % n N Ensemble 0,4 8 1 873 0,6 2 347 1,2 18 1 490 2,6 699 < 0,01 < 400 c/ml 0,1 1 629 0,3 1 292 0,9 12 1 289 1,7 9 522 < 50 c/ml 0,0 1 275 220 5 851 0,7 278 0,045 Tous CV < 400 50 ARV débutés avant 14 SA ARV débutés entre 14 et 27 SA ARV débutés après 27 SA ARV débutés avant la conception 0 % 1 % 2 % 3 % 4 % Taux de transmission Le taux de TME est égal à 0 si la CV est < 50 c/ml à l'accouchement et le traitement ARV entrepris avant 14 SA voire avant le début de la grossesse Il faut donc probablement envisager de débuter le traitement ARV dès que la grossesse est connue (voire planifiée) Tubiana R, CROI 2011, Abs. 735 84

Prévention primaire (3) Nouveaux outils de prévention de la transmission sexuelle, parentérale et verticale du VIH Prophylaxie pré-exposition avec les ARVs (Grant et al. NEJM 2010; HPTN 052, 2011) Prophylaxie post-exposition (Cardo et al. NEJM 1997, 81% d’efficacité pour les AES); Essai PROMISE-PEP de réduction de la transmission postnatale par le lait maternel Microbicides à base d’ARVs (Essai CAPRISA, Abdool Karim Q et al. Science 2010) Vaccins (Essai Thai, Recks-Ngarm et al. NEJM 2009)

Efficacité des ARV pour la prévention de l’infection par le VIH Cardo et al. 2007 Grant et al. 2010 Abdool-Karim et al. 2010 Mofenson, 2010 Siegfried et al. 2011 Cohen et al. 2011

Prévention secondaire Traitement antirétroviral (HAART) des personnes ayant une immunodépression avancée le défi est dans le passage à l’échelle dans les pays en développement Le défi est dans la prise en charge pédiatrique encore très faible comparé aux adultes Prophylaxie et traitement des infections opportunistes : tuberculose +++

Botswana – Augmentation de la couverture du traitement ARV et diminution parallèle de l’incidence de l’infection par le VIH (Rapport ONUSIDA, 2011)

Prévention tertiaire Prise en charge globale pour l’atténuation de l’impact du sida Interventions structurelles pour combattre les situations de vulnérabilité Prise en charge psychologique, sociale et économique des personnes infectées et affectées par le VIH Prise en charge des orphelins et enfants vulnérables

Mise en œuvre des mesures de prévention Dispositif de riposte à l’épidémie de VIH par pays : un seul plan stratégique national, un seul plan de suivi-évaluation, un seul cadre de coordination, multisectorialité et décentralisation Engagement politique au plus haut niveau Mobilisation des ressources : Fonds Mondial, PefFAR, Banque Mondiale, etc. Accès universel à la prévention, au traitement, aux soins et au soutien Nouvelle vision de ONUSIDA = ZERO IDD avec un nouveau cadre d’investissement sur des interventions à fort impact sur l’épidémie de VIH

Stratégies actuelles de contrôle de l’épidémie de VIH/sida : promotion d’approches combinées Changements comportementaux Traitements antirétroviraux Stratégie de contrôle hautement efficace du VIH Leadership et augmentation d’échelle des efforts de traitements et de prévention Engagement des communautés Interventions biomédicales classiques Interventions structurelles Adaptée de Coates TJ, et al. The Lancet 2008

Conclusion L’épidémie de VIH/sida progresse toujours au niveau mondial L’Afrique est le continent le plus durement frappé par l’épidémie de VIH L’hétérogénéité de l’épidémie de VIH est un fait établi (monde, Afrique, pays) Des signes de stabilisation et de déclin sont enregistrés, surtout en Afrique Les efforts de lutte fondés sur des interventions efficaces démultipliés par les apports du Fonds Mondial commencent à porter leurs fruits