Endoscopie bronchique Pr. Thierry URBAN

Fibroscopie : un examen rarement gravement compliqué… Fibroscopie : un examen rarement gravement compliqué…. entre de bonnes mains Séries rétrospectives 24521 examens taux de mortalité : 0,01 % complications majeures : 0,08 % 48000 examens taux de mortalité : 0,02 % complications majeures : 0,3 % 40000 examens en GB taux de mortalité : 0,04 % complications majeures : 0,12 % Etude rétrospective : > 4000 cas Dont 2000 lavages et 173 biopsies transbronchiques aucun décès complications majeures : 0,5% complications mineures 0,8 % Autres études prospectives (petits effectifs) : taux légèrement supérieurs

Fibroscopie bronchique : un examen gravement rarement compliqué… Fibroscopie bronchique : un examen gravement rarement compliqué…. entre de bonnes mains Bronchoscopies souples en ambulatoire si pas de facteur de risque 1428 endoscopies « externe » = 2 complications avec hospitalisation bronchospasme aggravé dès l’anesthésie locale hémoptysie majorée par l’endoscopie sans même biopsie Morbidité : Hypoxie, hémorragies la plupart des accidents graves Infections, pneumothorax en règle favorable Mortalité : Décès rares et surtout d’origine cardiovasculaire Plus rarement par hémoptysies massives Rarement gravement compliqué Encore faut il savoir anticiper les complications et savoir les gérer !!!

Étape obligatoire et légale principaux objectifs? Connaître les indicationsDécrire les procédures au patient en termes clairs et appropriés afin d’obtenir un consentement éclairé Étape obligatoire et légale Elle revient (aussi) à l’opérateur de l’examen Information orale et éclairée suivie d’un consentement Support écrit complément de l’information orale doit être commenté Tend à montrer l’attention portée à ce type de procédure Signature non obligatoire et non suffisante Traçabilité

Formulaire d’information

Formulaire d’information

Principaux risques de l’endoscopie Accidents graves : Hypoxie et hémorragies Autres accidents : infections et pneumothorax en règle favorable Décès rares : surtout d’origine cardiovasculaire La plupart des endoscopies réalisée en externe en l’absence de facteur de Risque : 1428 endoscopies en externe = 2 complications avec hospitalisation : bronchospasme aggravé dès l’anesthésie locale hémoptysie majorée par l’endoscopie sans même biopsie Connaître, anticiper et gérer ces complications

Hypoxémie et endoscopie PaO2 per-endoscopique : baisse habituelle : - 18 mm Hg (2,5 kPa) LBA de grand volume : GDS avant Conséquence possible : troubles du rythme Repérer les sujets à risque : BPCO, cardiopathies Oxymétrie de pouls recommandée en routine : seuil sécurité 90 % Corriger l’hypoxémie post-fibroscopie bronchique O2 nasal 2 l/min après fibro. bronchique si altération EFR PaCO2 VNI par masque facial chez hypoxiques à haut risque

Troubles du rythme cardiaque Holter ECG : troubles du rythme chez nombreux patients Hypoxie de fin d’examen corrélée aux troubles du rythme majeurs Passage du fibroscope à travers les cordes vocales Recommandations : apport d’oxygène : SaO2 > 90 % pendant et durant la période de rétablissement réduire les troubles du rythme importants Surveillance ECG en routine réfléchie ANTD de cardiopathie sévère Si ECG 12 pistes anormal Hypoxémie préopératoire < 60 mm Hg Hypoxie malgré O2 Matériel de réanimation sur place, bip sécurité d’appel Abord IV si patients à risque ou si procédure interventionnelle

Complications hémorragiques Hémorragie importante pendant ou après la fibroscopie bronchique 0,7 % dans une étude aucun décès n’était directement attribuable au saignement BTB : hémorragie > 50 ml dans 1,6 à 4,4 % BTB pour PCID sans rapport avec la taille des pinces Plus si chez ventilés mécaniquement Facteurs de risque Insuffisance rénale Immunosuppression HTAP Hépatopathie Troubles de l’hémostase connus ou prévisibles : TP, TCA, Plaquettes Etude prospective récente en aveugle sur aspirine et BTB Pas de différence en saignement ni mortalité !!! Pas de risque supplémentaire si SVCS

Comment prévenir les complications hémorragiques ? Interrogatoire systématique : tendance au saignement si plaie Enquête biologique de l’hémostase si : Risque de thrombopénie, suspicion de troubles de la crase sanguine biopsies trans-bronchiques Bilan systématique inutile en population générale si broncho standard : 68% saignements : hémostase normale et sans facteurs de risque rarement liées à des anomalies biologiques AVK arrêt contrôlé > 3 jours avant biopsies bronchiques (INR) ou vit K « Risque très faible de thrombose à court terme chez porteurs de valves mécaniques cardiaques non anti-coagulés». Si AVK nécessaires : INR < 2,5 et héparine AAP : risque théorique de saignement Littérature : prudence sous AAP, Arrêt recommandé conséquences d’Arrêt intempestif sur stent coronaire ++++

Pneumothorax Rare en tout venant Contact instrumental avec la plèvre viscérale : BTB Brossage trop poussé Pneumothorax avec drainage : 3,5 % des examens avec biopsies transbronchiques 14 % si ventilation mécanique ayant biopsies transbronchiques Amplification de brillance : pas de réduction de fréquence Recommandations : Anticiper si BTB programmée Radio thoracique >1 heure après BTB : éliminer le pneumothorax Amplificateur de brillance utile seulement si lésion localisée Pouvoir gérer un pneumothorax si besoin Information du patient

Infection ou simple fièvre !!! Fièvre rare après bronchoscopie sans LBA : 1,2 % dans une série LBA 10-30 % corrélée au volume de LBA libération de cytokines pro-inflammatoires par macrophages alvéolaires BTB : 15% des patients avec BTB et hémocultures négative Taux de bactériémie : 6,5 % pendant la bronchoscopie Infections vraies rares Recommandation : Antibioprophylaxie avant la bronchoscopie chez les patients Aspléniques porteurs d’une prothèse valvulaire cardiaque ATCD d’endocardite Si suspicion de mycobactérie : attention fin de programme

Autres complications Réveil d’une douleur par arrêt intempestif des antalgiques « à jeune » Vomissements Fractures de brosses ou de pinces Inhalations de corps étranger Ponctions transbronchiques risques infectieux, médiastinaux, péricardiques ou hémorragiques Ne pas négliger l’inconfort, les craintes, l’insatisfaction,voire la douleur

Peut-on faire une endoscopie en cas d’ischémie myocardique ? Augmentation du risque d’hypoxémie Risque : arythmie Étude rétrospective 20 patients : bronchoscopie moyenne 12 jours après IDM oxygène en continu et surveillance ECG sédation adéquate = pas d’ischémie aiguë Risque majoré si : fonction VG altérée et insuffisance cardiaque congestive Risques réduits 4 à 6 semaines après IDM Recommandation : bronchoscopie à éviter dans les 6 semaines suivant un infarctus du myocarde

Comment préparer le patient asthmatique ? Bronchospasme rare en fibroscopie bronchique : rare : 0,02 % sauf : Sujets asthmatiques laryngospasme ou bronchospasme : 8% Favorisé par arrêt intempestif des BD « à jeune » Lidocaïne : possible BC chez asthmatiques Diminution VEMS post-endoscopie / sujets normaux si asthme léger Pas de différence de chute SaO2 per-endoscopie normaux / asthme sauf après LBA et BB. Recommandations : Ne pas arrêter les BD BD avant bronchosocpie : pas de chute du VEMS chez asthmatiques légers avec LBA AL soigneuse

Et notre patient BPCO ? Taux de complications supérieur : 5 % versus 0,6 % si EFR normales Recommandations : patients suspects de BPCO Spirométrie avant l’endoscopie bronchique Si BPCO sévère VEMS < 40 % théorique SaO2 < 93 % Faire gazométrie artérielle Sédation évitée si PaCO2 élevée Oxygène avec prudence notamment après l’examen

Sujets âgés Potentiellement à risques élevés de complications Pathologie cardiaque ischémique sous-jacente : arythmies. Moindre métabolisme hépatique de la lidocaïne et du midazolam moins efficace Augmentation du risque de toxicité médicamenteuse. En fait, à risque égal : tolérance similaire Une vraie question « quelle sera la finalité de l’endoscopie ? » prend tout son sens ici Nécessaire synthèse de toutes ces informations

Formulaire de demande Répondre aux questions préalables Indication Risques prévisibles Risque Creuzfeld Jacob Risque hémorragique Médicaments Terrain Information RDV si critères remplis Cf indication et CI Dr Hureaux

Satisfaction du patient Influencée par : patient expérience précédente en recours médical attentes préparation Fibroscopie bronchique « désagréable » Facteurs augmentant l’acceptabilité en réduisant l’anxiété du patient Information orale claire et consentement (y compris effets secondaires) avec empathie, bienveillance, avant pendant et après la procédure et support écrit Planification attentive Musique relaxante et tranquille Jeune préopératoire optimisé (habituellement trop prolongé) 4 heures avant la bronchoscopie liquides simples : jusqu’à 2 heures avant l’examen si AL Récupération d’un réflexe nauséeux variable 60 à 90 minutes Info investigations prévisibles, RDV, Compte Rendu Information post-bronchoscopie : sédation, hémoptysie, fièvre

Prémédication, sédation et anesthésie locale et fibroscopie souple La plupart des fibroscopies souples sont réalisées Sans prémédication Sans sédation Sous anesthésie locale après une information et une évaluation du patient

Faut il prémédiquer par l’atropine ? Atropine : pas en prémédication systématique Lidocaine

Doses de lidocaïne recommandées Dose administrée : Importante résorption muqueuse broncho-pulmonaire (proche IV) attention concentrations sanguines toxiques part déglutie détruite (métabolisme hépatique), à encourager Part réaspirée en cours de fibroscopie : à faire si bonne AL Partie recrachée par le patient Dose létale de lidocaïne : 1000 - 1200 mg Doses recommandées : 7 à 8,5 mg/kg si administration graduelle sur > 15 minutes environ « 30 ml d’une solution de 2 % pour un patient de 70 kg » 15 pulvérisations du spray 5% et 10 ml solution 2% Minoration de doses : < 5 mg/kg : petit poids sujets âgées hépatopathie sévère, métastases diffuses, hyperbilirubinémie

Les sédatifs sont ils nécessaires ? La bronchoscopie est souvent réalisée sans sédation Sédation en routine non obligatoire Explication attentive des sensations éprouvées fait mieux pour apaiser l’anxiété que de décrire l’examen lui-même Buts d’une sédation : améliorer le confort du patient pour cet examen désagréable. faciliter le travail de l’endoscopiste faciliter l’accord du patient pour un nouvel examen si besoin Sédation patient particulièrement anxieux patient exprimant une forte préférence pour la sédation par titration pour un sommeil léger évitée ou prudente : BPCO sévères Lorazepam oral : effet amnésiant significatif comparé au placebo Atarax : 1 mg/kg Kalinox

Sédation par midazolam Benzodiazépine hydrosoluble, 1/2vie d’élimination : environ 2 heures Début d’action rapide, durée d’action brève chez les sujets sains Mais < 10% patients : effet prolongé (métabolisme défaillant) Midazolam : 0,07 à 0,67 mg/kg selon patients S’assurer du strict jeune strict, perfusion IV, hospitalisation ? sédatif sublingual : midazolam 5 mg, 20 minutes avant l’examen Approche privilégiée : dosage « incrémenté » ou titration dose initiale de 2 mg (voire 3-4 mg si imprégné BZD) après 2 min : augmentation de 1 mg / min si nécessaire Justifier d’une expérience Attention si BPCO sévère ou maladie neuromusculaire Flumazenil :BZD antagoniste spécifique Inversion d’un excès de sédation : disponible Temps d’élimination court = re-sédation possible : doses répétées Possible syndrôme de manque et convulsions si BZD au long cours Dose initiale habituelle : 250-500 µg Observation attentive en secteur de réveil équipé

La fibroscopie bronchique. Avec quel matériel ? Oculaire Tube cylindrique souple : 65 cm, de diamètre externe : 3 à 6mm trousseaux de fibres apportant la lumière trousseaux de fibres tressées strictement parallèle pour renvoyer l’image Palonnier : manoeuvre les 5 derniers m souples fins, mobiles et articulés amplitude d’angulation allant jusqu’à 310° Canaux opérateurs : 0 à 2 Aspiration Pince à biopsie, brosse,.. Caméra de très bonne qualité Source de lumière Vidéo

La fibroscopie bronchique. Avec quel matériel ? Vidéo-endoscopes : Remplacement des faisceaux de retour par câblage électronique petite caméra CCD à l’extrémité, source de lumière plus complexe diamètre externe plus gros Pas le poids d’une caméra enseignement Photos Source et processeur plus complexe Problème transport Vidéo

Choix du matériel : pinces à biopsie

Brosses cytologiques

pinces à corps étranger Objets plats Long et fin Rond et lissse

Aiguilles à ponction transbronchique

Brossage semi protégé bactériologie

Réalisation de l’endoscopie souple Patient assis ou demi-assis, possibilité d’allonger, oxymétrie de pouls Endoscope souple par voie nasale prélèvements en fin d’examen mais aller vite au but si faire vite Trachée et VAS réexaminées lors du retrait du fibroscope.

Se reconnaître dans la sphère ORL

APRES LA BRONCHOSCOPIE Anesthésie locale disparaît après 30 à 120 minutes Jeûne poursuivi 90 à 120 minutes par prudence* Feuille de surveillance éventuelle Surveillance 1 heure au moins si AL > 2 heures protocolisée si anesthésie plus profonde Oxygène post-opératoire nécessaire fonction respiratoire altéré sédation Radiographie thoracique après BTB éliminer un pneumothorax En l’absence de symptôme > 1 heure après Si sédation intraveineuse prévenus oralement et par écrit de ne pas conduire ni prendre des décisions importantes 24 heures Patients pré-médiqués tierce personne nuit suivante

Compte rendu d’endoscopie Renseignements administratifs : établissement, patient Date et heure de l’examen Information et consentement du patient Opérateur, aide et anesthésiste, médecin traitant Résumé d’observation médicale et d’indication Raisons du choix thérapeutique éventuel Prémédication, type d’anesthésie Références de l’endoscope, traçabilité de décontamination Petit appareillage endobronchique utilisé Description : voies aériennes, manoeuvres effectuées, prélèvements Tolérance, complications, difficultés rencontrées Surveillance post-procédure Schéma et photos ou vidéo : suivi plus précis Bases de données suivants : Homogénéité Gain de temps : Formulaires laboratoires, CR immédiat Évaluation Traçabilité : Fibroscope, information patient, codage T2A, Surveillance