ALLERGIE et TRAVAIL Prof. Ag. Tabka Debbabi F. Service de Médecine du travail et Pathologie professionnelle CHU F. Hached Master spécialisé en PRP Le 27 janvier 2010

INTRODUCTION Les pathologies allergiques concernent un grand nombre de professions et de secteurs d'activité. →( 2/3) maladies liées au travail les allergies d’origine professionnelle les plus fréquentes sont essentiellement respiratoires (rhinite et asthme) et cutanées (eczéma) Les autres pathologies allergiques d’origine professionnelle sont les alvéolites pour l’appareil respiratoire, les urticaires de contact pour la peau et les conjonctivites pour les yeux….

Caractéristiques communes des pathologies allergiques se manifestent uniquement chez une partie des travailleurs soumis à une même exposition Reflet de conditions de travail inadéquates Peuvent être prévenues par la réduction des expositions aux allergènes Engagent rarement le pronostic vital mais elles sont invalidantes et se chronicisent fréquemment Ont des conséquences socio-professionnelles

Caractéristiques communes des pathologies allergiques Sensibilisation : risque professionnel concerne un nombre toujours croissant de polluants Industriels Sensibilisant peut être: Macromolécule biologique (espèce animale ou végétale) Produit chimique réactif dont le caractère électrophile est à l’origine de liaisons covalentes avec les protéines  rôle d’haptène Le délai de sensibilisation variable : quelques semaines à plusieurs années

MECANISMES DE L’ALLERGIE

Hypersensibilité: réponse immunitaire exagérée ou inappropriée à un antigène donné responsable de lésions tissulaires et qui se manifeste lors d’une deuxième exposition à cet antigène.

CLASSIFICATION DE GELL ET COOMBS hypersensibilité immédiate cytotoxique dépendante d’Ac complexes immuns ou semi retardée retardée ou à médiation cellulaire.

Dégranulation mastocytaire L’HISTAMINE

Réaction d’hypersensibilité de type I 9 L’HISTAMINE L’ennemi #1 de 20% de la population active …

10 Mais que se passe-t-il avant l’apparition des symptômes?

11 Allergène (1 ere rencontre) Anticorps Allergène (2 e rencontre) Anticorps Libération d’histamine Symptômes 1ère Phase de sensibilisation (  symptôme) Antigène inoffensif Réaction immunitaire exagérée

12 Allons voir comment cela se passe au niveau des cellules.

13 L’allergène (ex.: le pollen) est inhalé. Allons voir encore de plus près…

14 B T Y Y Y Y Y Y Y production d’anticorps (IgE) Y paroi du poumon L’allergène traverse la paroi du poumon et active les cellules immunitaires. Il y a alors production d’anticorps contre l’allergène activation

15 mastocyte Les anticorps se fixent aux mastocytes Jusqu’à maintenant, les symptômes sont absents. C’est la phase de sensibilisation. paroi du poumon Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

16 Qu’arrive-t-il si une personne sensibilisée inhale à nouveau du pollen? Retournons voir de très près…

17 paroi du poumon Le pollen (l’allergène) traverse à nouveau la paroi du poumon et… mastocyte Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y …va se fixer aux anticorps anti-pollen qui eux, sont déjà attachés aux mastocytes. Cela entraîne la dégranulation des mastocytes et la libération de l’histamine. U U U U U U

18 HISTAMINE Dilatation des vaisseaux sanguins Production de mucus Constriction des bronchioles

19 Inhalation …épithélium pulmonaire Contact cutanée …épithélium local …dans tout l’organisme - éternuements - écoulements - asthme - gonflements - rougeurs - choc anaphylactique Histamine libérée dans… Symptômes Voie d’entrée de l’allergène

Réponse cellulaire L T retardée

réactions inflammatoires d’HS soit par dépôts de ou par formation insitu de CI Réaction d’Arthus, Vasculites immuno, AAE IgG

ALLERGIES PROFESSIONNELLES

RHINITES ALLERGIQUES L’une des pathologies dues au travail les plus souvent observées Bénignité de la maladie : fréquence sous-estimée Les fosses nasales : premier filtre One way one disease +++ asthme et rhinite

RHINITES ALLERGIQUES Diagnostic de la maladie Clinique Rythmicité professionnelle ++ Interrogatoire: Antécédents personnels ou familiaux d’atopie Autres manifestations allergiques associées à la Rhinite /Conjonctivite ++ Moyen objectif : rhinoscopie rhinomanométrie ++

Asthme et travail Asthme causé par le travail (asthme professionnel ) Avec période de latence Sans période de latence « Irritant-induced asthma » « Reactive airways dysfunction syndrome » Brook’s syndrome Asthme exacerbé par le travail

ASTHME ALLERGIQUE PROFESSIONNEL L’asthme professionnel (AP) : la plus fréquente des maladies respiratoires professionnelles. Difficulté du diagnostic positif et surtout étiologique Conséquences économiques et socioprofessionnelles Non négligeables

ASTHME ET RHINITE ALLERGIQUES PROFESSIONNELS Plus de 400 agents ont été identifiés La liste +++: l’apparition de nouvelles molécules ou procédés industriels Ces agents sensibilisants sont habituellement classés selon leur poids moléculaire

Agent de haut poids moléculaire Profession ou secteur professionnel Céréales Boulangers, pâtissiers Antigènes d’animaux Techniciens, animaliers, etc. bois latex tabac, café vert Coton Enzymes Industrie des détergents, Latex : Professionnels de la santé Fruits de mer + produits alimentaires

Agent de faible poids moléculaire Profession ou secteur professionnel Isocyanates Peintres, industries de l’isolation, industries de produits plastiques Anhydrides Industries plastique Amines Lacques, vernis Industrie électroniques Chloramine Nettoyage Colorants Textiles Persulfate Coiffeurs Formaldéhyde, Personnel hospitalier Glutaraldéhydes Acrylates Adhésifs Médicaments Métaux…

FRÉQUENCES DE LA RHINITE ALLERGIQUE PROFESSIONNELLE EN TUNISIE

Statistiques des maladies respiratoires d’origine professionnelle auprès de la CNAM : – Pathologies Respiratoires reconnues 364 cas/1500 ~ 20 % / (90% asthme)

Secteurs d’activités des asthmatiques

TableauEffectif Le cadmium et ses composés1 L’aldéhyde formique et ses polymères2 Les isocyanates organiques12 Les chlorure de vinyle monomère2 Le méthacrylate de méthyle2 Les pesticides anticholinnesthérasiques : organophosphorés et les carbamates, et les pesticides organochlorés. 1 Le chrome et ses composés (7)1 Le nickel et ses composés (6)1 Les autres poussières végétales( 57)3 Les céréales et les farines (56)8 Les bois et le liège (54)11 Les poussières textiles végétales(53)283 Autres agents ( 58)21

Etudes du devenir socioprofessionnels de

ALVEOLITE ALLERGIQUE EXTRINSEQUE Pneumopathie d’hypersensibilité : diagnostic méconnu +++ Mécanisme immuno-allergique à médiation humorale et surtout cellulaire → inhalation de substances le plus souvent organiques Histologiquement: infiltration cellulaire inflammatoire et granulomateuse de l’interstitium et des espaces aériens terminaux

Exemple type : poumons de fermiers 1- Forme aigue 2-Forme sub-aigue ou progressive : 3-Forme chronique: → IRC par fibrose interstitielle diffuse CRITERES DIAGNOSTIQUES DES AAE

ECZEMA DE CONTACT ALLERGIQUE Constitue l’exemple type de la réaction allergique retardée (de type IV) Définition : anatomoclinique

ECZEMA DE CONTACT ALLERGIQUE Métiers Coiffeurs Femmes de ménage Peintre Maçon Ouvriers de l’industrie plastique …. Sensibilisation à un agent spécifique / nickel, bichromate, caoutchouc, colorants… Suppression de l’allergène permet la guérison rapide+

URTICAIRE DE CONTACT ALLERGQIUE Réaction d’hypersensibilité de type I Exemple: allergie au latex

Conjonctivite allergique ROUGEUR OCULAIRE CONJONCTIVALE +++ Pas de baisse de l'acuité visuelle +++ larmoiement Photophobie +/- sensation de démangeaison ou Grains de sable Paupières peuvent être le siège de: papilles, follicules, …

RÉPARTITION DES ALLERGIES PROFESSIONNELLES DÉCLARÉES À LA CNAM:

DIAGNOSTIC DES ALLERGIES PROFESSIONNELLES Diagnostic transitoire de la maladie + Diagnostic de l’origine professionnelle

1- Interrogatoire La seule façon de ne pas méconnaître l’origine professionnelle de l’allergie est de l’évoquer systématiquement: devant tout cas nouvellement apparu chez un Adulte en activité professionnelle en cas d’aggravation d’une allergie préexistante

2-Enquête relative à l’affection Date de début des manifestations Nombre de poussées antérieures Existence d’un facteur déclenchant Amélioration éventuelle pendant les jours de congé Aggravation éventuelle dés la reprise du travail Leur horaire de survenue chronologie +++

3- Épreuve d’éviction- réexposition Epreuve dite positive si constatation clinique d’une symptomatologie respiratoire ou cutanée rythmée par le travail: Amélioration à l’arrêt du travail Réexacerbation à la reprise du travail

4- Enquête relative à l’activité professionnelle Poste de travail et postes avoisinants +++ Produits manipulés Procédé de travail Moyens de protection individuelle Elle repose sur la parfaite connaissance des risques auxquels le salarié est exposé

Enquête facile si: Travail effectué est connu pour exposer à un allergène professionnel. Exemples: – Boulangerie (farine) – Menuiserie (poussières de bois)… – Gants en latex : personnel de santé …

Enquête difficile: Présence d’un agent sensibilisant professionnel dans l’atmosphère du travail n’est pas évidente Enquête auprès de l’employeur/fabricant Composition exacte des substances manipulées Composition des produits de transformations par le procédé de travail (gaz, vapeurs, poussières)

Quels examens complémentaires ? Fonction du type de l‘hypersensibililité : prick tests, tests épicutanés Examens aspécifiques : EFR, TPBNS Examens spécifiques : Réalistes /réalistes- réalistes : TPBS

Mesure itérative du DEP et ou du VEMS VEMS DP Jours % 115

Enceinte d'exposition

PRÉVENTION

PRÉVENTION MÉDICALE Décision d’aptitude à un poste déterminé doit tenir compte: Des facteurs endogènes: existence d’un terrain atopique dans l’enfance Des facteurs d’environnement: bilan des tâches inhérentes à l’activité proposée La bonne connaissance du poste, des produits manipulés, des moyens de prévention…

EMBAUCHE La pratique des tests cutanés ou examens complémentaires : Ethique ? Exclure les atopiques dés l’embauche plutôt Les orienter ou obtenir une amélioration des conditions de travail

Question Fréquence de l’allergie Incidence croissante Fréquence des expositions professionnelles Quelles orientations professionnelles conseiller ?

Orientation professionnelle et allergie Quelques grandes lignes…

Orientation professionnelle et allergie Quelques grandes lignes… …mais pas de recette !

Risque : probabilité de survenue d’une allergie professionnelle chez l’atopique Nature de l’allergène – Haut poids moléculaire – Petit poids moléculaire Intensité de l’exposition – Concentration, durée Date d’apparition

Au cours de l’activité professionnelle Rôle du médecin du travail Changement de profession et/ou mutation de poste ( reclassement professionnel) L’orientation vers une nouvelle activité

PREVENTION TECHNIQUE Collective : substitution d’un agent allergisant par un autre produit Changement de formule chimique ou de forme Travail en vase clos ou en circuit fermé (ATB, enzymes,…) Modification des machines et automatisation des procédés de fabrication. Ventilation appropriée des locaux Aspiration à la source, …. Individuelle : En complément ou lorsque les moyens collectifs restent insuffisants ou inadaptés : EPI respiratoire ou cutanée dont le type dépend des caractéristiques du produit et du poste de travail.

REPARATION ECZEMA : 29 TABLEAUX ASTHME, DYSPNEE ASTHMATIFORME, ET/OU RHINITES 25 TABLEAUX / 42 (maladies respiratoires ) AAE : 5 TABLEAUX

CONCLUSION La suppression ou la réduction de l’exposition aux allergènes est la seule façon de prévenir efficacement ces maladies allergiques. La responsabilité de cette prévention primaire incombe à l’employeur et au médecin du travail Orientation à défaut d’une sélection (ni éthique ni scientifique ) Le risque de passage à la chronicité et le degré d’invalidité induit par la maladie sont en grande partie liés à un retard diagnostic

Merci pour votre attention