Optimiser la prise en charge de l’arthrose du genou Un programme pour les omnipraticiens du Québec

Diagnostic et prise en charge de l’arthrose du genou 1 Diagnostic et prise en charge de l’arthrose du genou

Comité scientifique Diane Lambert, M.D., Dip. médecine sportive Médecin de famille GMF- Clinique médicale Taniata, Lévis Clinique de médecine du sport de l’Université Laval Pierre Ranger, M.D., FRCSC, M. Sc., Dip. médecine sportive Professeur agrégé, département de chirurgie, Université de Montréal Directeur médical, Centre de Médecine Sportive de Laval Directeur médical, Clinique Chirurgicale de Laval Jean-Pierre Raynauld, M.D. Professeur adjoint de clinique Université de Montréal Directeur de la Recherche clinique en Arthrose et Rhumatologue Institut de Rhumatologie de Montréal Affilié au CHUM, Hôpital Notre-Dame Marie-Joëlle Miron, Ph. D. Rédactrice médicale et gestionnaire de comptes Services-conseils HIT Global inc. Michel Turgeon, M.D. GMF Clinique médicale Sainte-Foy, Québec Directeur du comité scientifique et mandataire de la FMOQ

Déclaration des conflits d’intérêts potentiels du comité scientifique A reçu des bourses de recherche, a agi comme consultant(e) ou a donné des conférences pour les sociétés suivantes : Diane Lambert, M.D. Aucun Pierre Ranger, M.D., FRCSC, M. Sc., Dip. médecine sportive Smith & Nephew, Sanofi, Bioventus Jean-Pierre Raynauld, M.D. AbbVie, Amgen, BMS, Janssen, Lilly, Merck, Novartis, Pfizer, UCB, Roche, Sanofi Marie-Joëlle Miron, Ph. D. Services-conseils HIT Global inc. Michel Turgeon, M.D.

Divulgation de conflits d’intérêts potentiels Ce programme a reçu un soutien financier de Sanofi sous la forme d’une subvention à visée éducative sans restriction. Conflit(s) d’intérêts potentiel(s) : Dr/e (indiquer nom du conférencier) a reçu des honoraires de Sanofi. Sanofi a mis au point, autorise, distribue et tire profit de la vente de produits dont ce programme traitera : Synvisc et Synvisc-One (hylane G-F 20)

La Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ), organisme pleinement agréé en formation continue par le Collège des médecins du Québec, reconnaît 1,5 heures de crédits de catégorie 1 aux participants à cette activité, pour peu que le code d’éthique du Conseil québécois de développement professionnel continu des médecins (CQDPCM) soit respecté. www.cemcq.qc.ca

Module 1: objectifs d’apprentissage À la fin de cette activité, les participants, en présence d’un patient atteint d’arthrose du genou, seront en mesure de : Procéder à l’évaluation clinique du patient présentant une douleur chronique au genou Demander l'évaluation paraclinique indiquée Prescrire les modalités de traitement non pharmacologiques et pharmacologiques Énumérer les indications des injections intra-articulaires (stéroïdes, viscosuppléance) Orienter le patient en spécialité lorsque cela est indiqué

L’arthrite en chiffres 2017 2036 7,5 millions 4,6 millions d’adultes canadiens sont atteints d’arthrite 67$ milliards 33$ milliards le coût annuel associé à l’arthrite au Canada Notes du conférencier: À noter que cette diapositive fait référence à l’arthrite, qui englobe l’arthrose, la forme d’arthrite la plus courante. Référence: https://arthrite.ca/communaute/demandez-a-un-expert/septembre-2015/qu-est-ce-que-l-arthrose. Consulté le 27 février 2017. 3 millions L’arthrose est la forme d’arthrite la plus courante de Canadiens en sont atteints https://arthrite.ca/comprendre-l-arthrite/a-propos-de-l-arthrite/faits-et-chiffre-sur-l-arthrite. Consulté le 27 février 2017. https://arthrite.ca/communaute/demandez-a-un-expert/septembre-2015/qu-est-ce-que-l-arthrose. Consulté le 27 février 2017.

Chez qui l’arthrose survient-elle? La majorité des Canadiens seront touchés par l'arthrose avant 70 ans Les hommes et les femmes peuvent être atteints d’arthrose, mais l’arthrose est plus répandue chez les femmes Les personnes atteintes de maladies concomitantes telles que l’obésité et le diabète ont un risque accru Notes du conférencier: À noter que cette diapositive fait référence à l’arthrose, qui est la forme d’arthrite la plus courante. Référence: https://arthrite.ca/communaute/demandez-a-un-expert/septembre-2015/qu-est-ce-que-l-arthrose. Consulté le 27 février 2017. Santé Canada. Les aînés et le vieillissement Arthrose. 2008. http://www.hc-sc.gc.ca/hl-vs/iyh-vsv/diseases-maladies/seniors-aines-ost-art-fra.php

L’arthrose est une maladie chronique répandue L’arthrose est la plus répandue de toutes les maladies musculosquelettiques Caractéristiques : Affection chronique Usure du cartilage des articulations Douleur persistante Perte de fonction Aucun traitement curatif : la prise en charge repose sur le soulagement de la douleur Les traitements pharmacologiques de base sont associés à des risques d’effets indésirables gastro-intestinaux, hépatiques et cardiaques connus Neogi et al. Osteoarthritis Cartilage 2013; Ondrésik M. et coll. (2016) Biotechnol Bioeng. 5 oct. 2016. doi: 10.1002/bit.26182. Trojian Clin J Sport Med 2016 2016; 26: 1-11. https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/UsageOptimal/AINS-IPP/CdM-Algorithme-AINS.pdf

Facteurs contribuant à l’arthrose du genou Obésité Microfractures Remodelage osseux Perte de stabilité de l’articulation Anomalies anatomiques Traumatisme Vieillissement Maladies génétiques et métaboliques Inflammation Activité du système immunitaire Stress anormaux Cartilage anormal Cartilage lésé Changements biophysiques et biochimiques Dégradation des protéoglycanes et du collagène Inflammation locale Mort cellulaire des chondrocytes Expansion et calcification du cartilage Détérioration du cartilage Martel-Pelletier et al.Nat Rev Dis Primer. 2016 Oct 13;2:16072; Ondrésik M. et coll. (2016) Biotechnol Bioeng. 5 oct. 2016. doi: 10.1002/bit.26182.

Physiopathologie de l’arthrose du genou Affaiblissement et contracture des ligaments et des muscles Cavité articulaire Cartilage Chondrocyte Stress mécanique Adipokines Membrane synoviale Produits de la dégradation du cartilage (DAMP) Cytokines Chimiokines NO PGE2 Os sous-chondral NOS2 COX2 MMP, ADAMTS Cytokines, chimiokines, ligands des TLR/RAGE, adipokines Inflammation du tissu synovial Lésion et perte de cartilage Excroissance osseuse (ostéophyte) et attrition Changements de l’os sous-chondral (sclérose et kystes) ADAMTS : désintégrine/métalloprotéinase avec motif thrombospondine; COX2 : cyclo-oxgénase-2; DAMP : motifs moléculaires associés aux dégâts; MMP : métalloprotéinases matricielles; NO : oxyde nitrique; NOS2 : oxyde nitrique synthase-2; PGE2 : prostaglandine E2; RAGE : récepteur des produits de glycation avancée; TLR : récepteur de type Toll. Biljsma et coll. Lancet. 18 juin 2011;377(9783):2115-26. Martel-Pelletier et coll. Nat Rev Dis Primers. 13 oct. 2016;2:16072.

Cas clinique 1 : Madame Caron Mise en situation: Depuis 3 mois, Mme Caron ressent, à la marche, une douleur à la face médiale de son genou gauche et par moments, une sensation de brûlure, surtout si le temps est froid et humide. Elle est peu active en dehors de son travail, car elle considère qu’elle bouge déjà beaucoup. Elle a consulté dans une clinique sans rendez-vous et on lui a suggéré de prendre de l’acétaminophène et de marcher moins. Elle doit continuer à travailler, car elle n’a pas assez d’argent pour prendre sa retraite avant 4 ou 5 ans. Mme Caron 64 ans Entretien ménager

Cas clinique 1 : Madame Caron (suite) Médication: Glucosamine Acétaminophène Examen physique: Poids : 75 kg Taille : 161 cm IMC : 29 TA : 140/84 mmHg Genoux «joufflus», mais le gauche semble un peu plus gros Pas de blocage, pas de dérobade Léger genu varum La palpation de l’interligne médiale gauche est très douloureuse, tout comme l’est l’insertion de la patte d’oie Flot négatif et glaçon difficile à interpréter Mme Caron 64 ans Entretien ménager

Cas clinique 1 : Madame Caron (suite) Examen physique (suite): Examen de la hanche et de la cheville : normal Examen neurovasculaire : normal Examen du genou droit : normal Manœuvres ligamentaires et mouvements résistés sont normaux Manœuvre de McMurray reproduit la douleur en médial au genou gauche Ne peut s’accroupir (effectuer un squat) Mme Caron 64 ans Entretien ménager Notes du conférencier: La manoeuvre McMurray est utilisée afin d’évaluer s’il y a une déchirure au niveau du ménisque. Référence: Ji et coll. Cell Biochem Biophys. Mai 2015;72(1):269-73.

Q1. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

Signes et symptômes Arthrose Arthrite Début des douleurs Apparition graduelle Apparition brusque Douleur nocturne Variable Éveil en fin de nuit Raideur matinale < 60 minutes > 60 minutes Amélioration avec activité Non Oui Survenue Mise en charge et sollicitation Au repos Fièvre, asthénie Articulations IPP, IPD, CMC, colonne, hanche, genou, 1re MTP Toutes Notes du conférencier: Les patients atteints d’arthrite consultent plus rapidement parce que l’aspect inflammatoire est nettement plus désagréable. CMC: carpométacarpale; IPD: interphalangienne distale; IPP: interphalangienne proximale; MTP: métatarso-phalangienne Lozada. Osteoarthritis Differential Diagnoses. 2017. http://emedicine.medscape.com/article/330487-differential.

Examen articulaire du genou atteint d’arthrose Inspection Peu ou pas de gonflement Douleur moindre que pour arthrite Peu ou pas de chaleur Genou sec, possibilité de flot Palpation Mobilisation passive Douleur qui arrive plus tardivement à la mobilisation Cibere et al.  Arthritis care & research 62.12 (2010): 1691-1698.

Q2. Avez-vous besoin d’une évaluation paraclinique complémentaire Q2. Avez-vous besoin d’une évaluation paraclinique complémentaire? Si oui, qu’allez-vous demander?

Évaluation paraclinique Demander d’abord une radiographie simple avec mise en charge L’IRM n’est pas souhaitable Bilan sanguin: peut être indiqué si l’on envisage un traitement avec les AINS Le bilan rhumatologique n’est pas nécessaire 1 2 Debout extension complète Debout flexion 10 degrés Radiographie: gracieuseté de Pierre Ranger, M.D. AINS: anti-inflammatoires non stéroïdiens; IRM : imagerie par résonance magnétique. Adelani et al. J Am Acad Orthop Surg. 2016 Sep;24(9):653-9. Martel-Pelletier et coll. Nat Rev Dis Primers. 13 oct. 2016;2:16072.

Évaluation paraclinique (suite) Pente tibiale d’environ 10 degrés Rayons X Radiographies et schémas: gracieuseté de Pierre Ranger, M.D. Genou en légère flexion = meilleure définition de l’espace articulaire Adelani et al. J Am Acad Orthop Surg. 2016 Sep;24(9):653-9. Martel-Pelletier et coll. Nat Rev Dis Primers. 13 oct. 2016;2:16072.

Plusieurs lignes directrices contradictoires sur la prise en charge de l’arthrose du genou ACR 2012 NICE 2014 AAOS 2013 AMSSM 2015 OARSI 2014 ESCEO 2015 EULAR 2013 AAOS : American Academy of Orthopaedic Surgeons; ACR : American College of Rheumatology; AMSSM : American Medical Society for Sports Medicine; ESCEO : European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis; EULAR : Ligue européenne contre le rhumatisme; NICE : National Institute for Health and Care Excellence; OARSI : Osteoarthritis Research Society International. Bruyère et al. Semin Arthritis Rheum. 2016 Feb;45(4 Suppl):S3-11. Fernandes et al. Ann Rheum Dis. 2013 Jul;72(7):1125-35. Hochberg et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr;64(4):465-74. Jevsevar et al. J Am Acad Orthop Surg. 2013 Sep;21(9):571-6. McAlindon et al. Osteoarthritis Cartilage. 2014 Mar;22(3):363-88. National Clinical Guideline Centre (UK). London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2014 Feb. Trojian et al. Clin J Sport Med. 2016 Jan;26(1):1-11.

Q3. Quelles mesures non pharmacologiques suggérez-vous à Mme Caron?

Traitements non pharmacologiques et pharmacologiques Chirurgie Médecine régénératrice* Opioïdes Injections (corticostéroïdes, viscosuppléance) AINS Acétaminophène Perte de poids, exercice, orthèses *La médecine régénératrice n’est pas encore couramment utilisée. AINS: anti-inflammatoires non stéroïdiens Hochberg et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr;64(4):465-74. Maleki et al. Prosthet Orthot Int. 2016 Apr;40(2):193-201. Ondrésik M. et coll. (2016) Biotechnol Bioeng. 5 oct. 2016. doi: 10.1002/bit.26182.

L’ACR recommande certains traitements non pharmacologiques La perte de poids L’activité physique Les exercices aérobiques et la résistance musculaire améliorent la force musculaire, le contrôle neuromoteur, l’amplitude de mouvement et les capacités aérobiques Il est important de renforcer non seulement les muscles des jambes, mais aussi ceux des hanches et du tronc de même que les stabilisateurs lombaires profonds (core) Les exercices avec moins de mise en charge sont préférables (p. ex. vélo) Les étirements sont également importants ACR : American College of Rheumatology Aoki et coll. J Phys Ther Sci. 2009 21;113-19. Daud et coll. 2015. Academic Journal of Science 04 (03): 117-124. Fransen et coll. Br J Sports Med. Déc. 2015;49(24):1554-7. Hochberg et coll. Arthritis Care Res (Hoboken). Avr. 2012;64(4):465-74.

Exercices suggérés Flexion du genou assistée Renforcement ischio-jambiers Notes du conférencier: Flexion du genou assistée Couchez-vous sur le dos, placez une serviette autour de votre cheville et tenez les extrémités dans chaque main. Pliez votre genou aussi loin que possible et tirez ensuite sur la serviette afin de plier davantage votre genou. Maintenez la position et relâchez. Renforcement ischio-jambiers Attachez un élastique à un objet sécuritaire et à la cheville de la jambe impliquée. Couchez-vous sur le ventre avec la jambe allongée. Pliez le genou le plus loin possible sans soulever les hanches. Redescendez à la position initiale et répétez. Contraction iso. quadriceps Assoyez-vous avec la jambe étendue. Contractez le muscle quadriceps sur le devant de la cuisse en essayant de pousser le genou vers le bas. Tenez pour le temps recommandé. Relaxez. Au besoin, ajouter un rouleau de serviette sous le genou. Référence: Programme obtenu par Excellence Physio et Réadaptation via Physiotec.ca pour Diane Lambert, M.D. Contraction iso. quadriceps Autorisation de reproduction par Excellence Physio et Réadaptation via Physiotec.ca pour Diane Lambert, M.D.

Exercices suggérés (suite) Squat avec élastique Stabilité fente partielle Notes du conférencier: Squat avec élastique Placez-vous debout avec les pieds pointés vers l'avant et à la largeur des hanches. Placez un élastique autour des genoux tout juste sous les genoux. L'élastique doit être tendu et appliquer une tension tirant les genoux vers l'intérieur. Descendez en squat en poussant les hanches vers l'arrière et en fléchissant les genoux tout en gardant le dos en position neutre. Contractez les fessiers pour contrer la tension de l'élastique et garder les genoux alignés avec le centre des pieds (deuxième orteil) et ne laissez pas l'élastique les tirer vers l'intérieur. Remontez en position debout puis répétez. Stabilité fente partielle Tenez-vous debout et faites un pas devant en gardant le tronc droit. Pliez la jambe de devant en maintenant la rotule alignée avec le 2e orteil et au niveau du bassin, ne pliez pas à la taille. Le genou ne doit pas dépasser les orteils. Repoussez-vous vers la position initiale. Appui unipodal, yeux ouverts Placez-vous debout près d'un comptoir ou mur au besoin pour maintenir votre équilibre. Levez la jambe saine du sol et maintenez votre équilibre. Référence: Programme obtenu par Excellence Physio et Réadaptation via Physiotec.ca pour Diane Lambert, M.D. Appui unipodal, yeux ouverts Autorisation de reproduction par Excellence Physio et Réadaptation via Physiotec.ca pour Diane Lambert, M.D.

Exercices suggérés (suite) Abduction de la hanche Renforcement moyen fessier Notes du conférencier: Abduction de la hanche Tenez-vous sur la jambe atteinte avec le genou légèrement fléchi et le corps penché vers l'avant. Soulevez doucement l'autre jambe sur le côté et légèrement vers l'arrière puis ramenez-la doucement à la position de départ. Répétez. Renforcement moyen fessier Allongez-vous sur le côté avec un élastique autour des cuisses, juste au-dessus des genoux. Vos hanches devraient être fléchies légèrement et votre tête supportée. Gardez les pieds collés et ouvrez le genou du haut pour faire une rotation externe de la hanche. Planche abdominale Débutez à quatre pattes puis appuyez-vous sur les coudes et les orteils avec le menton rentré. Soulevez le bassin pour créer une ligne droite avec le corps. Maintenez la position sans arquer le bas du dos et redescendez. Référence: Programme obtenu par Excellence Physio et Réadaptation via Physiotec.ca pour Diane Lambert, M.D. Planche abdominale Autorisation de reproduction par Excellence Physio et Réadaptation via Physiotec.ca pour Diane Lambert, M.D.

Capacités physiques selon WOMAC Un régime alimentaire et de l’exercice améliorent les capacités physiques Étude ADAPT (The Arthritis, Diet, and Activity Promotion Trial) 316 adultes obèses et sédentaires atteints d’arthrose du genou N= 316 * p <0,05 2 4 6 20 15 10 5 25 Régime alimentaire et exercice (n = 76) Mode de vie sain (n = 78) Exercice seulement (n = 80) Régime alimentaire seul. (n = 82) Perte de poids corporel moyenne (%) Perte de poids Capacités physiques selon WOMAC (%) Amélioration Capacités physiques selon WOMAC * * * Notes du conférencier : Western Ontario McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) Questionnaire par excellence pour mesurer la fonctionnalité et la douleur associées à l’arthrose des membres inférieurs, en particulier les hanches et les genoux. 3 types de questions posés aux patients : - Douleur (5 questions) : marche, escaliers, au lit, assis ou couché, debout - Raideur (2 questions) : après le 1er éveil et plus tard durant la journée - Fonction physique (17 questions) : utilisation des escaliers, assis à debout, debout, penché, en marche, entrer/sortir de la voiture, faire des courses, mettre/enlever des bas, se lever du lit, couché dans son lit, entrer/sortir du bain, être assis, s’asseoir/se relever de la toilette, tâches ménagères plus intenses, tâches ménagères légères Référence : http://www.rheumatology.org/I-Am-A/Rheumatologist/Research/Clinician-Researchers/Western-Ontario-McMaster-Universities-Osteoarthritis-Index-WOMAC Messier et coll. Arthritis Rheum. Mai 2004;50(5):1501-10

Perdre un peu de poids a des bienfaits 1 = 4 Perdre 1 livre (0,5 kg) Réduit de 4 livres (2 kg) la charge sur le genou Réduit de 48 000 livres (21 772 kg) la pression pour 1 mille (1,6 km) de marche Perdre 10 livres (5 kg) Messier et coll. Arth. & Rheum 2005;52(7):2026–2032

Un excès d'activité physique peut-il causer l'arthrose? L’activité physique avec mise en charge intense et prolongée semble être associée à une aggravation de l’arthrose du genou L’activité plus modérée (p. ex. jogging de durée plus courte [30 à 40 minutes]) ne semble pas associée à une aggravation pourrait avoir un effet protecteur en stimulant le cartilage Des exercices visant à renforcer les muscles de la cuisse et de la hanche semblent diminuer les symptômes associés à la gonarthrose D’autres études sont en cours afin de préciser l’effet de l’activité physique sur l’arthrose Lun et coll. Clin J Sport Med. Nov. 2015;25(6):509-17. Peeler et coll. Clin J Sport Med. Nov. 2015;25(6):518-23. Thornton et coll. Clin J Sport Med. Juill. 2016;26(4):259-65.

Un excès d'activité physique peut-il causer l'arthrose (suite)? Une étude prospective sur l’effet de l’activité physique sur l’arthrose du genou a été menée en Australie Sélection de 39 023 sujets (1990–1994) Détermination du nombre d’arthroplasties totales du genou ou de la hanche reçues (2001–2005) suite à de: L’activité vigoureuse provoquant sudation et essoufflement (p.ex. tennis, netball, athlétisme et course à pieds) L’activité moins vigoureuse ne provoquant pas sudation et essoufflement (p.ex. marche, vélo, danse) Conclusions : L’activité vigoureuse (3 fois/semaine) entraîne une légère hausse du risque (RR : 1,24) L’activité moins vigoureuse n’occasionne aucun risque Les activités à moins grand impact articulaire sont bénéfiques Wang Y et coll. J Rheum; 2011;38:350-7

L’ACR ne recommande (conditionnellement) pas l’utilisation de suppléments et produits naturels À quoi ça sert? Remplacer certaines composantes du cartilage : Glucosamine : précurseur des protéoglycanes, composante de la matrice extracellulaire du cartilage Chondroïtine : glycosaminoglycane, composante de la matrice extracellulaire du cartilage Réduire la douleur: Capsaïcine (topique) : composé chimique de la famille des alcaloïdes, composant actif du piment Quels sont les avantages? Pas ou peu d’effets indésirables Quels sont les inconvénients? Peu de données probantes montrant l’efficacité à ce jour Notes du conférencier: Selon l’ACR, une recommendation conditionnelle indique que la majorité des patients suivraient cette recommendation, mais que plusieurs patients ne la suivraient pas. Les lignes directrices concluent donc qu’il est important que le médecin s’assure de respecter les préférences et valeurs du patient. Référence: Hochberg et coll. Arthritis Care Res (Hoboken). Avr. 2012;64(4):465-74. ACR : American College of Rheumatology Hochberg et coll. Arthritis Care Res (Hoboken). Avr. 2012;64(4):465-74. Filardo et coll. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Juin 2016;24(6):1775-85.

Orthèses de pieds et de genoux À quoi ça sert? Enlever de la pression sur la partie endommagée du genou Quels sont les avantages? Peuvent : Réduire la douleur Améliorer la fonction physique et la marche Quels sont les inconvénients? Peu de données probantes – de plus grandes études sont nécessaires Peuvent réduire l’amplitude de mouvement ou nuire à la démarche Peuvent être encombrantes (orthèses pour genou) Notes du conférencier : Les orthèses du genou peuvent aider à repousser la chirurgie dans certaines situations. Référence : Maleki et coll. Prosthet Orthot Int. 2016 Apr;40(2):193-201. Maleki et al. Prosthet Orthot Int. 2016 Apr;40(2):193-201.

Q4. Quelles approches pharmacologiques suggérez-vous à Mme Caron?

Traitements non pharmacologiques et pharmacologiques Chirurgie Médecine régénératrice* Opioïdes Injections (corticostéroïdes, viscosuppléance) AINS Acétaminophène Perte de poids, exercice, orthèses *La médecine régénératrice n’est pas encore couramment utilisée. AINS: anti-inflammatoires non stéroïdiens Hochberg et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr;64(4):465-74. Maleki et al. Prosthet Orthot Int. 2016 Apr;40(2):193-201. Ondrésik M. et coll. (2016) Biotechnol Bioeng. 5 oct. 2016. doi: 10.1002/bit.26182.

Analgésiques Acétaminophène AINS (oraux et topiques) et inhibiteurs de la COX-2 Antidépresseurs/ co-analgésiques Opiacés Lesquels sont utilisés au Canada? Acide salycilique Ibuprofène Diclofenac Naproxen Célécoxib IRSN (duloxétine) ISRS Tricycliques Tramadol (faible) Codéine Oxycodone Hydromorphone Fentanyl À quoi ça sert? Réduire la douleur Quels sont les avantages? Bonne innocuité Les plus utilisés Peuvent réduire la douleur chronique Option pharmacologique de courte durée pour les patients qui ne tolèrent pas les AINS ou qui ne peuvent pas en prendre Quels sont les inconvénients? Toxicité hépatique (> 4 g/jour) Effets indésirables gastro-intestinaux, cardiovasculaires et rénaux Utilisation récente pour l’arthrose Effets indésirables (p. ex. étourdisse-ments et chutes accrus) Effets indésirables gastro-intestinaux, respiratoires et sédatifs et dépendance IRSN : inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline; ISRS : inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. Bruehl et coll. J Pain. Févr. 2013; 14(2): 103–113. Hochberg et coll. Arthritis Care Res (Hoboken). Avr. 2012;64(4):465-74. Hudson et al. Trials. 2015 Oct 9;16:448. Loveless and Fry. Med Clin North Am. 2016 Jul;100(4):869-90. Martel-Pelletier et coll. Nat Rev Dis Primers. 13 oct. 2016;2:16072. Pincus et coll. Arthritis Rheum. Juill. 2001;44(7):1587-98. https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/UsageOptimal/AINS-IPP/CdM-Algorithme-AINS.pdf

Scores WOMAN Target Joint Les AINS sont plus efficaces que l’acétaminophène pour soulager la douleur N = 227 *p < 0,001 * Acétaminophène Diclofénac/ Repos thérapeutique Permutation (repos thérapeutique) Jour 0 (Visite 2) Jour 42 (Visite 3) Jour 0 (Visite 4) Scores WOMAN Target Joint Scores WOMAC 5) Mais l’acétaminophène a toujours sa place pour traiter les cas d’arthrose légère! Pincus et coll. Arthritis Rheum. Juill. 2001;44(7):1587-98.

Évaluation des risques Risque cardiovasculaire Usage optimal des AINS Évaluation des risques Risque gastro-intestinal rénal Risque cardiovasculaire S’assurer que le patient prend la dose requise d’acétaminophène sans soulagement L’efficacité des coxibs contre la douleur aiguë et chronique est semblable à celle des AINS non sélectifs Douleur chronique : l’indication du traitement par un AINS doit être réévaluée régulièrement Les AINS non sélectifs et les coxibs doivent être utilisés à la plus faible dose efficace, le moins longtemps possible Le risque gastro-intestinal est proportionnel à la dose d’AINS administrée L’association de 2 AINS devrait être évitée en tout temps Le choix du traitement doit tenir compte de l’ensemble de ces risques AINS: anti-inflammatoires non stéroïdiens https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/UsageOptimal/AINS-IPP/CdM-Algorithme-AINS.pdf

La duloxétine dans le traitement de l'arthrose du genou Patients ayant obtenu une réduction de 50 % de l'intensité moyenne de la douleur Duloxétine à 60/120 mg Placebo ** * *** *p < 0,01 **p = 0,006 ***p < 0,001 Pourcentage de patients (%) Notes du conférencier: La dose habituelle de duloxétine utilisée au Québec est de 30 à 60 mg (débuter à 30 mg pendant 2 à 4 semaines, selon la tolérance, puis viser 60 mg). 128 128 111 120 264 260 Duloxétine à 60/120 mg p/r au placebo 13 semaines Duloxétine à 60/120 mg p/r au placebo 13 semaines AINS + duloxétine à 60/120 mg p/r au placebo 10 semaines La dose habituelle de duloxétine utilisée est de 60 mg Chappell et coll. Pain Pract 2011;11(1):33-41; Chappell et coll. Pain 2009;146(3):253-60; Frakes et coll. Curr Med Res Opin 2011;27(12):2361-72.

Les médicaments co-analgésiques Essais cliniques portant sur la douleur chronique associée à l'arthrose Classe Médicament Nombre d'essais Nombre de patients Résultat IRSN Venlafaxine 1 18 Atténuation de la douleur Duloxétine 5 1 324 Atténuation de la douleur et amélioration fonctionnelle Milnacipran 10 ISRS ? Antidépresseurs tricycliques Gabapentinoïdes Gabapentine Prégabaline 296 Aucune différence significative par rapport au placebo La dose de 600 mg/jour a toutefois aidé les patients à dormir Anticonvulsivants Notes du conférencier: Le but de cette diapositive est de montrer que seule la duloxétine a fait l’objet d’études sérieuses dans l’arthrose. C’est la seule molécule qui a été recommandée officiellement sur la base de données probantes. IRSN : inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline; ISRS : inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. Seule la duloxétine a fait l’objet d’études sérieuses pour traiter l'arthrose Sullivan et coll. Pain Med. 2009;10(5):806-812. Wright et coll. IASP 2012; PF137 Chappell et coll. Pain Pract 2011;11(1):33-41. Chappell et coll. Pain 2009;146(3):253-60. Frakes et coll. Curr Med Res Opin 2011;27(12):2361-72. Abou-Raya et coll. Age and Ageing 2012; 0: 1–7. Sullivan et coll. J. of Pain 2009;10(2):208-213. Jaffe et coll. ACR 2000; S337.

Qu’en est-il de l’utilisation des opiacés? Des opiacés faibles (p. ex. le tramadol) peuvent être utilisés avec parcimonie pour le traitement des patients atteints d’arthrose du genou n’ayant pas répondu aux traitements de base Les résultats peuvent varier d’un patient à l’autre L’utilisation à long terme n’est pas conseillée La majorité des patients souffrant d’une douleur chronique ne répondent pas aux opiacés sur une longue période de temps Effets indésirables importants (constipation, nausée, sédation, dépression respiratoire, dépendance) Hochberg et coll. Arthritis Care Res (Hoboken). Avr. 2012;64(4):465-74. Bruehl et coll. J Pain. Févr. 2013; 14(2): 103–113.

Traitements non pharmacologiques et pharmacologiques Chirurgie Médecine régénératrice* Opioïdes Injections (corticostéroïdes, viscosuppléance) AINS Acétaminophène Perte de poids, exercice, orthèses *La médecine régénératrice n’est pas encore couramment utilisée. AINS: anti-inflammatoires non stéroïdiens Hochberg et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr;64(4):465-74. Maleki et al. Prosthet Orthot Int. 2016 Apr;40(2):193-201. Ondrésik M. et coll. (2016) Biotechnol Bioeng. 5 oct. 2016. doi: 10.1002/bit.26182.

Injections intra-articulaires : corticostéroïdes Lesquels sont utilisés au Canada? Méthylprednisolone Triamcinolone Triamcinolone hexacétonide (accès limité) À quoi ça sert? Traiter l’inflammation aiguë et chronique, en particulier lors des crises d’arthrose Quels sont les avantages? Rapidité d’action (12–36 heures) Quels sont les inconvénients? Courte durée d’action (< 12 semaines) Complications (synovite réactionnelle) Effets systémiques (élévation de la glycémie, augmentation de la tension artérielle, bouffées vasomotrices) Ayhan et coll. World J Orthop. 18 juill. 2014;5(3):351-61.

Injections intra-articulaires : acide hyaluronique Lesquels sont utilisés au Canada? AH de haut poids moléculaire (HPM; ≥ 3 000 kDa) Hylane G-F 20 (Synvisc/Synvisc-One); réticulé NASHA (Durolane); réticulé BioHy (Euflexxa); non réticulé AH de bas poids moléculaire (BPM; < 3 000 kDa) Hyaluronate de sodium (Hyalgan) Hyaluronate de sodium (NeoVisc) Hyaluronate de sodium (Orthovisc/Monovisc) Hyaluronate de sodium/corticostéroïdes (Cingal) Hyaluronate de sodium (Ostenil) Hyaluronate de sodium (Suplasyn) Hyaluronate de sodium (Supartz, Artzal) Hyaluronate de sodium et sorbitol (Synolis V-A) À quoi ça sert? Remplacer l’AH naturel en baisse chez le patient atteint d’arthrose du genou Quels sont les avantages? Améliore la douleur et la raideur et rend le patient plus fonctionnel jusqu’à 26 semaines Quels sont les inconvénients? Soulagement retardé (3-4 semaines) Effets indésirables (douleur au point d’injection, douleur et enflure locale, réaction cutanée locale, synovite réactionnelle) Coûts AH: acide hyaluronique; BPM: bas poids moléculaire; HPM: haut poids moléculaire Ayhan et coll. World J Orthop. 2014 Jul 18;5(3):351-61. Bhandari et al. Intra-articular Hyaluronic Acid in the Treatment of Knee Osteoarthritis – A Canadian Evidence-Based Perspective. OARSI 2017 World Congress. 28 avril 2017. Résumé accepté pour présentation. Bannuru et coll. Arthritis Rheum. 2009 Dec 15;61(12):1704-11. Hunter et coll. N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):1040-7.

Amélioration moyenne du score ACIDE HYALURONIQUE (n = 113) Les corticostéroïdes agissent rapidement et l’acide hyaluronique agit plus lentement Amélioration moyenne du WOMACMC A1 en fonction du temps (population selon l'intention de traiter, N = 215) Amélioration moyenne du score Départ Semaines 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 ACIDE HYALURONIQUE (n = 113) TRIAMCINOLONE HEXACÉTONIDE (n = 102) p = 0,0071 p = 0,0129 Caborn et coll. J Rheumatol. Févr. 2004;31(2):333-43.

Méta-analyses récentes sur l’acide hyaluronique Des méta-analyses récentes montrent que : L’AH améliore significativement la douleur, la fonction physique et la raideur Les produits à base d’AH de HPM et d’AH réticulé améliorent significativement la douleur Le traitement est généralement bien toléré Photos: gracieuseté de Jean-Pierre Raynauld, M.D. AH: acide hyaluronique; BPM: bas poids moléculaire; HPM: haut poids moléculaire Bhandari et al. Intra-articular Hyaluronic Acid in the Treatment of Knee Osteoarthritis – A Canadian Evidence-Based Perspective. OARSI 2017 World Congress. 28 avril 2017. Résumé accepté pour présentation.

Gamme de poids moléculaires Des méta-analyses récentes montrent que les produits à base d’AH de HPM améliorent la douleur AHIA est supérieur Ampleur de l’effet (Moyenne, IC/ICr à 95 %) Gamme de poids moléculaires des AH (kDa) Tous Tous Notes du conférencier : Les effets thérapeutiques nets des AH de HPM étaient plus de 2 fois plus importants que ceux des AH de BPM. Référence: Bhandari et al. Intra-articular Hyaluronic Acid in the Treatment of Knee Osteoarthritis – A Canadian Evidence-Based Perspective. OARSI 2017 World Congress. 28 avril 2017. Résumé accepté pour présentation. Témoin est supérieur Note: valeurs P et N non disponibles pour l‘instant. AAOS : American Academy of Orthopedic Surgeons; AH : acide hyaluronique; IC : intervalle de confiance; ICr : intervalle de crédibilité. Bhandari et al. Intra-articular Hyaluronic Acid in the Treatment of Knee Osteoarthritis – A Canadian Evidence-Based Perspective. OARSI 2017 World Congress. 28 avril 2017. Résumé accepté pour présentation.

Quand devez-vous utiliser les injections intra-articulaires? En présence d’épanchement : corticostéroïdes 3–4 injections/an par articulation Pas d’effet négatif à court terme Solution transitoire qui peut apporter des bienfaits En présence d’un genou « sec » : viscosuppléance Efficacité maximale à 3 mois Durée moyenne de l'effet : 8 mois Notes du conférencier: Il est possible d’utiliser les corticostéroïdes dans un genou sec très symptomatique quand le patient ne peut s’offrir la viscosuppléance.

Q5. Quand devez-vous orienter votre patient vers un spécialiste?

Le rôle du médecin de famille Faire le diagnostic de la gonarthrose Par un questionnaire et un examen physique adéquats Demander les radiographies appropriées pour confirmer le diagnostic Amorcer un traitement non pharmacologique et pharmacologique de base Faire les techniques d’infiltration dans la mesure de ses capacités et de son intérêt Notes du conférencier: Les médecins qui ne font pas d’infiltrations et qui ne peuvent pas envoyer un patient en orthopédie peuvent l’envoyer en radiologie.

Orientez un patient vers un spécialiste de la médecine du sport et de l’exercice quand… Vous avez besoin d’une confirmation du diagnostic ou plan de traitement Vous voulez déterminer quels facteurs favorisent l’inconfort associé à la gonarthrose et y remédier (p.ex. rétractions et débalancements musculaires) Vous désirez orienter le patient quant au niveau souhaitable d’activité physique et le choix de ces activités Vous avez besoin de suggestions d’orthèses pouvant permettre le maintien des activités Vous vous questionnez sur la pertinence d’une injection intra-articulaire et sur quel produit utiliser Votre patient a besoin d’une injection intra-articulaire et vous n’êtes pas à l’aise avec la technique Vous aimeriez une opinion avant la référence en chirurgie

Orientez un patient vers un rhumatologue quand… Vous avez un doute diagnostique sur l’arthrose Il y a possibilité d’arthropathie inflammatoire Le patient ne répond pas aux traitements conventionnels Vous avez besoin d’assistance pour une infiltration des genoux

Orientez un patient vers un spécialiste en médecine physique et de réadaptation (physiatre) quand… Vous souhaitez préciser le diagnostic : Gonarthrose par rapport à radiculopathie Gonarthrose par rapport à tendinopathie de la patte d’oie Vous souhaitez avoir une opinion sur les différents produits d’infiltration et sur l’infiltration au besoin (corticostéroïdes, viscosuppléance, PRP ou cellules souches) Vous souhaitez optimiser l’approche thérapeutique : médication rééducation orthèses PRP: plasma riche en plaquettes

Orientez un patient vers un orthopédiste quand… Pour donner une opinion par rapport aux thérapies alternatives Quand les traitements conventionnels bien entrepris ne répondent pas aux attentes du patient en ce qui concerne ses activités quotidiennes Quand un patient a un problème mécanique, afin d’améliorer sa qualité de vie ou prolonger la vie de son genou

Module 1 : Messages clés Le diagnostic de l’arthrose du genou est essentiellement clinique (± radiologique) Le traitement de base non pharmacologique de l’arthrose est basé sur un programme d’exercice adapté et l’atteinte d’un poids optimal Le traitement de base pharmacologique est composé d’analgésiques et d’AINS Les suppléments alimentaires et produits naturels sont sécuritaires, mais leur efficacité reste à prouver Les injections peuvent être utiles Les opiacés peuvent être utilisés avec parcimonie, en dernier recours, avant la chirurgie Il faut orienter un patient en spécialité si le traitement de base ne donne pas les résultats escomptés 1 2 3 4 5 6 7

Questions