Pacte Territoire-Santé Un plan global de lutte contre les déserts médicaux

L’enjeu : l’accès géographique pour tous à des soins de qualité

La désertification médicale au niveau national 2 millions de Français supplémentaires en 5 ans Un creusement des inégalités territoriales Un allongement des délais pour accéder à certains médecins spécialistes 13/12/2012 lancement d’un plan global de lutte contre les déserts médicaux

Une double concertation pour une mobilisation essentielle une concertation nationale associations d’élus et de patients, représentants des médecins, représentants du secteur hospitalier une concertation départementale (ARS) ensemble des parties prenantes fin février 2013 Possible enrichissement du Pacte Territoire-Santé

Les objectifs de cette réunion Présentation du « Pacte Territoire-Santé » Préparer sa mise en œuvre à venir Le réaliser ensemble

Quelques éléments de contexte régional et local

Il n’y a jamais eu autant de médecins Source : CNOM, 2012 2012 : 216 142 actifs soit +93% depuis 1979 Stagnation du nombre d’actifs progression du nombre de retraités

La progression devrait se poursuivre Source : CNOM, 2012 Accompagnée par une féminisation croissante : 2006 2011 2017 53% 56% 59%

La médecine générale, pivot du système de soins 46% des médecins en activité régulière Effectifs en baisse de 5% en 5 ans

La médecine générale : des facteurs de fragilisation démographique (1) 60% de praticiens libéraux mais un attrait croissant pour le salariat Source : CNOM, 2012 Source : CNOM, 2012

La médecine générale : des facteurs de fragilisation démographique (2) une démographie vieillissante Âge moyen : 52 ans (ensemble des médecins : 51,5 ans) 60 ans et plus : 23,4% Moins de 40 ans : 12,4% Source : CNOM, 2012

Des disparités entre les départements Densité, âge moyen, part des 55 ans et plus, proportion de femmes chez les médecins généralistes libéraux (hors médecins salariés du régime minier, données CNOM) Densité (/ 100 000 hab) Age moyen Part des 55 ans et plus Proportion de femmes Meurthe-et-Moselle 93 51 33% 31% Meuse 63,9 52 48% 13% Moselle 63,3 38% 25% Vosges 77,5 46% 22% Lorraine 83,7 26% France métropolitaine 90,7 42% 29%

Mais une répartition infradépartementale très inégale et entretenue par les dynamiques actuelles, fragilisant les conditions d’accès aux soins Une présence de médecins généralistes libéraux dans les zones plutôt densément peuplées

Le renouvellement des médecins généralistes libéraux en question Une moindre appétence pour l’exercice libéral chez les récents inscrits (19% en Lorraine) Médecins généralistes récemment inscrits à l’Ordre, en Lorraine 7 en 20 ans – âge moyen : 43 ans Or, le premier recours = libéral essentiellement… Report de l’âge d’installation (40 ans) Source : CNOM, 2012

Une tendance à s’installer de préférence dans les zones plus densément peuplées Des installations de préférence dans les zones urbaines (82,5% en France métro) Renforcement de la fragilité des territoires déjà moins pourvus

Au-delà des aspects quantitatifs, une pression supplémentaire exercée par : Le vieillissement de la population La prévalence des maladies chroniques La prise en charge de la dépendance Charge de travail au-delà de la seule densité

Quels territoires jugés prioritaires au regard de l’offre de soins de 1er recours ? Volet ambulatoire du SROS-PRS : zones de mise en œuvre des mesures destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, des maisons de santé, des pôles de santé et des centres de santé Au plus proche des réalités du terrain 16 réunions départementalisées : préfecture, assurance maladie, Région, Département, Association départementale des maires et présidents d’EPCI, les URPS, Ordres professionnels, FEMALOR (maisons de santé), Union des pôles, Raoul-IMG (internes en médecine générale), représentants des usagers,… Une consultation en ligne au-delà du cadre réglementaire 2 contraintes nationales : un découpage géographique défini par l’INSEE ≤ 7,5% de la population Lorraine

En Lorraine, 24 bassins de services intermédiaires (7,5% de la population lorraine) 125 médecins généralistes libéraux en activité concernés, dont 83% sont éligibles à l’option conventionnelle « démographie médicale » (49% au plan national)

Les mesures du Pacte Territoire-Santé

Un plan global Principe de liberté d’installation des PS 3 objectifs – 12 engagements

Poursuivre l’extension des lieux de stage en cabinet Changer la formation et faciliter l’installation des jeunes médecins engagement 1 Un stage en médecine générale pour 100% des étudiants Situation en Lorraine : 100 % des étudiants de 2ème cycle effectuent leur stage en 4 ou 5ème année chez le médecin généraliste 152 praticiens libéraux (7 % des médecins généralistes libéraux) sont agréés maîtres de stage en médecine générale Constat  Alors que la plupart des étudiants entrant à la faculté ont l’ambition de devenir médecin généraliste en ville, seulement 10 % d’entre eux s’installent en libéral à l’issue de leurs études. L’université doit faire connaitre et apprécier l’exercice en cabinet, avant l’internat. Le stage de 2ème cycle en médecine générale n’est effectivement effectué que par 50% des étudiants. Description de la mesure Poursuivre la généralisation du stage de 2ème cycle de médecine générale en revoyant notamment l’encadrement réglementaire des stages dans les centres de santé et en accélérant la recherche des maîtres de stage Calendrier 2017 : tous les étudiants de 2ème cycle - soit 8000 étudiants - auront suivi ce stage de médecine générale. Poursuivre l’extension des lieux de stage en cabinet

Changer la formation et faciliter l’installation des jeunes médecins engagement 2 1 500 bourses d’engagement de service public d’ici 2017 Situation en Lorraine : Depuis la rentrée universitaire 2010-2011, 29 % des contrats proposés aux étudiants et aux internes ont été signés. 10 étudiants (24 contrats pouvant être offerts) 4 internes (24 contrats pouvant être offerts aux internes) ont signé un CESP en Lorraine Constat  Le contrat d’engagement de service public, bourse versée aux étudiants ou aux internes en médecine en contrepartie d’un engagement à s’installer en zone démédicalisée, n’atteint pas les objectifs qui lui ont été fixés, avec seulement 351 contrats signés sur les 800 proposés. Description de la mesure Simplifier le dispositif en donnant aux directeurs généraux d’agence régionale de santé (ARS) davantage de latitude dans la définition des zones concernées Créer un dispositif dédié pour les chirurgiens-dentistes Mettre en place, au sein de chaque région, des plans d’information des étudiants et des internes autour de ces contrats et établir un reporting très précis du nombre de contrats signés Calendrier La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2013 prévoit la simplification du dispositif et la création du contrat d’engagement de service public pour les chirurgiens-dentistes. A partir de 2013 : une forte mobilisation des ARS sur la signature des contrats et une évaluation régulière du dispositif

Changer la formation et faciliter l’installation des jeunes médecins engagement 3 200 médecins territoriaux de médecine générale dès 2013 Constat Le moment de l’installation pour les médecins constitue une période d’incertitude importante : arrivée sur un nouveau territoire, changement de vie, création d’une patientèle, difficultés de trésorerie, incertitudes financières… La sécurisation financière au moment de l’installation dans les zones en difficultés démographiques constitue une incitation efficace. Description de la mesure Apporter une garantie financière de revenus pendant 2 ans aux jeunes médecins en contrepartie d’une installation dans une zone en voie de démédicalisation Calendrier Les modifications législative et réglementaire sont en cours (article 49 de la LFSS 2013, décret à suivre) 2013 : 200 premiers contrats signés Situation en Lorraine : Hormis en Moselle, davantage d’installations que de départs de médecins généralistes libéraux Solde des installations-cessations d’activité des médecins généralistes libéraux conventionnés en secteur 1 Source : ERASME régional

Changer la formation et faciliter l’installation des jeunes médecins Situation en Lorraine : Un référent régional : M. Philippe Coudray, Chef de projet Organisation des soins ambulatoires. Des référents départementaux pourront être nommés par la suite (DT ARS). Aides et financements: www.ars.lorraine.sante.fr > Acteurs en santé > Aides et financements Plateforme d’Appui aux Professionnels de Santé : www. lorraine.paps.sante.fr 2 services d’analyse cartographique : . tout public : C@rtoSanté (www.ars.lorraine.sante.fr > « services en ligne ») . personnalisé: C@rtoSanté Pro (cf. CPAM) engagement 4 Un « référent installation » unique dans chaque région Constat Les différentes enquêtes menées auprès des étudiants et des internes en médecine révèlent une réelle méconnaissance de l’ensemble des mesures d’aides à l’installation : absence de lisibilité des lieux d’exercice possibles, complexité des démarches à accomplir lors de l’installation, difficultés à identifier le bon interlocuteur… Description de la mesure Dès 2013, toutes les régions devront être en mesure de proposer aux étudiants et aux internes un service unique (site web) comportant : une information claire sur les stages (cartographie des lieux de stage, coordonnées des maîtres de stage ...), un accompagnement afin d’aider au choix du lieu d’installation, une plus grande lisibilité sur les démarches à effectuer lors de l’installation et sur les aides existantes, un correspondant identifié avec ses contacts, qui ira à la rencontre des futurs médecins. Calendrier 1er trimestre 2013 : désignation par chaque ARS d’un correspondant bien identifié, formé, facilitant les démarches d’installation + définition d’un programme de travail pour mieux informer les étudiants et les internes.

Transformer les conditions d’exercice des professionnels de santé engagement 5 Développer le travail en équipe Situation en Lorraine : 23 maisons de santé (MSP) ou structures apparentées en fonctionnement : 6 en Meurthe-et-Moselle, 9 en Meuse, 0 en Moselle, 8 dans les Vosges une dynamique entretenue par le plan national d'équipement en MSP 2010-2013 : depuis octobre 2010, 14 projets finalisés retenus dans le cadre du plan national d'équipement en maisons de santé : 3 en Meurthe-et-Moselle, 5 en Meuse, 2 en Moselle, 4 dans les Vosges des organisations multi-sites en Meuse et dans les Vosges Constat Notre organisation des soins de proximité doit prendre en compte le souhait, exprimé de plus en plus largement, de passer d’un exercice individuel et isolé à un travail en équipe pluri-professionnelle. Cela doit permettre, par une meilleure répartition des activités entre professionnels et par une mutualisation des tâches administratives, de dégager du temps médical disponible, de mieux assurer la prévention, le dépistage, l’éducation thérapeutique, de permettre aux professionnels de prendre des engagements concrets sur un territoire : garantie d’accueillir tous les patients, continuité des soins, extension des horaires d’ouverture, délais pour les patients… Or, seuls 2% des professionnels fonctionnent selon cette organisation. Description de la mesure La LFSS 2013 a permis d’ouvrir une négociation conventionnelle interprofessionnelle sur le sujet des rémunérations des équipes de soins. Celles-ci ne seront versées qu’en contrepartie de services tangibles réalisés par les équipes - prévention, éducation thérapeutique -, d’atteinte d’objectifs de santé publique ou bien d’engagements vers les patients - élargissement des plages horaires, prise en charge de soins non programmés dans la journée, accueil continu des patients -. Elles seront versées de manière forfaitaire à des équipes qui pourront ainsi financer les moyens nécessaires à la réalisation de ces services. Calendrier 1er trimestre 2013 : début de la négociation conventionnelle Avant fin 2013 : versements des 1ers forfaits d’équipe

wwww. ars. lorraine. sante wwww.ars.lorraine.sante.fr > « Acteurs en santé » > « Aides et financement »

Les maisons de santé ou structures apparentées dans les Vosges 9 MSP ou structures apparentées : 8 créées/élaborées avant ARS 4 projets finalisés retenus au titre du plan national d’équipement 2010-2013

Transformer les conditions d’exercice des professionnels de santé Situation en Lorraine : une condition obligatoire du cahier des charges régional des MSP Un département de médecine générale bien identifié au sein de la Faculté de médecine avec : un professeur d’université de médecine générale, 1 professeur associé, 1 maître de conférence, 3 maîtres de conférence associés et 2 chefs de clinique de médecine générale rémunérés pour leur activité libérale (cabinet de groupe). Réflexion avec la faculté de médecine et l’ARS en vue d’un projet de maison de santé universitaire engagement 6 Rapprocher les maisons de santé des universités Description de la mesure Rapprocher les maisons de santé des universités pour développer le vivier de terrains de stages très formateurs pour les étudiants et les internes en médecine Accompagner l’essor de la filière universitaire par la création de terrains de recherche et d'enseignement pour la médecine générale et renforcer ainsi l’attractivité de l’exercice en ambulatoire Détecter les meilleures pratiques et les modalités qui permettront d’atteindre cet objectif

Transformer les conditions d’exercice des professionnels de santé engagement 7 Développer la télémédecine Situation en Lorraine : Nombreuses démarches en télémédecine (Filière AVC - TéléAVC ; télésurveillance de patients dialysés ou transplantés hors centre ; téléconsultation pré-anesthésique ; filière dermatologie). Projets à étendre à l’offre de soins de ville. Constat En facilitant les coopérations à distance, la télémédecine constitue un outil qui permet de libérer du temps de médecins spécialistes. Jusqu’à présent, la priorité s’est principalement attachée à la télémédecine entre établissements de santé. Description de la mesure Concrétiser la mise en place de la télémédecine par une expérimentation sur la filière dermatologique Calendrier 1er semestre 2013 : élaboration des protocoles, des modèles économiques + concertation sur la filière dermatologique 2nd semestre 2013 : déploiement de l’expérimentation par les ARS.

Transformer les conditions d’exercice des professionnels de santé Situation en Lorraine : 2 protocoles arrêtés en région Lorraine : entre médecins radiologues et manipulateurs d’électroradiologie médicale (échographie) entre infirmier et médecin généraliste pour le dépistage et le suivi des patients malades chroniques (BPCO, troubles cognitifs, diabète et risques cardiovasculaires). Réflexion en cours : prescription des anticoagulants et extension de l’utilisation d’un rétinographe non- mydriatique par un orthoptiste au sein de MSP (Bulgnéville actuellement). engagement 8 Accélérer les transferts de compétences Constat L’accès à certaines spécialités est de plus en plus long, parfois de plusieurs mois pour une consultation de médecin spécialiste dans certaines villes. Ces activités pourraient être mieux réparties au sein de certaines filières, cela pour rendre plus de temps médical disponible en déléguant davantage de tâches. Ce constat est réalisé depuis un certain nombre d’années mais les solutions sont souvent bloquées par des contraintes d’ordre financier, juridique ou organisationnel. Description de la mesure Avancer concrètement sur la filière ophtalmologique par la finalisation de protocoles de coopération entre les professionnels de la filière Calendrier 1er semestre 2013 : élaboration des protocoles, des modèles économiques + concertation sur la filière ophtalmologique 2nd semestre 2013 : déploiement du dispositif par les ARS sur les territoires les plus concernés par les délais d’attente

Investir dans les territoires isolés engagement 9 Garantir un accès aux soins urgents en moins de 30 minutes d’ici 2015 Situation en Lorraine : 2,66 % de la population régionale située à plus de 30 minutes d’une structure de médecine d’urgence. Part de la population régionale située à plus de 35 minutes d’une structure de médecine d’urgence : 0,6 % (et 0,11 % au-delà de 40 minutes – temps maximum en Lorraine : 45 minutes). Actions possibles : hélicoptère, MCS, SDIS, etc. Constat 2 millions d’habitants sont à plus de 30 minutes d’accès de la prise en charge médicale d’une urgence vitale. Cette population est répartie de manière inégale sur le territoire et nombre de territoires connaissent une ou plusieurs zones dont l’accès aux soins urgents est compliqué. La population située dans des territoires isolés est particulièrement concernée. Description de la mesure Sur la base d’un diagnostic des territoires et des populations situés à plus de 30 minutes d’accès de soins urgents, 3 axes de travail ont été identifiés en 2012 pour être déployées par les ARS : mettre en place de nouveaux services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR) ou antennes de SMUR étendre le statut de « médecins correspondants du SAMU » pour inciter des médecins généralistes à intégrer le dispositif garantir la coopération entre services d’urgence pour conserver le maillage du territoire et la qualité des prises en charge Calendrier Janvier 2013 : instruction aux ARS 2013-2015 : mise en œuvre des mesures

Les services d’urgence

Investir dans les territoires isolés engagement 10 Permettre aux professionnels hospitaliers et salariés d’appuyer les structures ambulatoires Constat Un certain nombre de médecins salariés de centres de santé, d’hôpitaux, de centres mutualistes sont prêts à diversifier leur activité pour exercer une partie de son temps dans des zones démédicalisées. Aucune possibilité n’existe aujourd’hui pour inciter leurs employeurs à le faire. Description de la mesure Permettre aux ARS de signer des conventions avec les établissements hospitaliers, les centres de santé ou des organismes mutualistes, prévoyant la mise à disposition de médecins salariés qui iront exercer en ambulatoire dans les territoires les plus fragiles Calendrier Une modification législative et réglementaire est en cours (article 49 de la LFSS 2013, décret à prendre) 1er semestre 2013 : plan de mobilisation monté par les ARS

Investir dans les territoires isolés engagement 11 Adapter les hôpitaux de proximité et responsabiliser les centres hospitaliers de niveau régional à leurs territoires Situation en Lorraine : Depuis 2010, l’ARS finance chaque année pour 1 M € des postes d’assistants spécialistes à temps partagé concernant les spécialités et disciplines les plus déficitaires , pédiatrie, neurologie, hépato-gastrologie, chirurgie-infantile, radiologie, gynécologie obstétrique, pédopsychiatrie (entre un établissement universitaire et un établissement de santé périphérique) : 7 en 2010 ; 11 en 2011 ; 9 en 2012. Constat Les hôpitaux de proximité sont, pour nombre d’entre eux, implantés sur des territoires fragiles et jouent à ce titre un rôle important en matière d’accès aux soins. Ils sont confrontés à des questions de financements et, parfois, sont freinés dans leur volonté de coopérer avec la médecine de ville par des paramètres juridiques ou financiers, notamment pour la mise en place de consultation avancées de spécialistes. Description de la mesure Adapter le modèle de financement des hôpitaux de proximité pour en garantir la pérennité dans le cadre des travaux de réforme de la tarification hospitalière Identifier les leviers disponibles pour conforter la place des hôpitaux de proximité, notamment sur la question du développement des vacations de spécialistes, du développement des stages, de la continuité des prise en charge en soins primaires ou d’articulation et d’amélioration du parcours de soins Mobiliser la responsabilité territoriale des centres hospitaliers de niveau régional pour appuyer l’action des hôpitaux de proximité Calendrier 2013 : identification des principales mesures à prendre, notamment en termes d’adaptation du modèle de financement

Investir dans les territoires isolés engagement 12 Conforter les centres de santé Situation en Lorraine : 101 centres de santé, dont 57 polyvalents ; 28 dentaires ; 11 infirmiers et 5 médicaux spécialisés. Le régime de sécurité sociale des mines gère le réseau d’offre de santé FILIERIS. Depuis 2005, les structures de santé du régime minier, autrefois réservées aux mineurs et à leur famille, sont ouvertes à l’ensemble de la population. On compte actuellement 13 CDS polyvalents dans le bassin ferrifère et 48 CDS (dont 4 dentaires et 2 médicaux spécialisés) dans le bassin houiller. Constat Dans certains territoires, notamment dans les zones urbaines sensibles, l’offre libérale à elle seule ne peut répondre à l’ensemble des besoins. Il n’est pas envisageable de laisser nos concitoyens sans aucune réponse médicale de proximité. Dans ces zones, le recours aux centres de santé doit être envisagé, en assurant un fonctionnement pérenne. Description de la mesure Attendre les conclusions de la mission de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS), lancée pour rénover le modèle économique des centres de santé  Lancer une négociation conventionnelle à l’issue de cette mission En parallèle, inviter les ARS à identifier leurs besoins éventuels en centres de santé Calendrier Début 2013 : remise du rapport IGAS 1er semestre 2013 : négociation de l’accord national entre les centres de santé et l’assurance maladie + identification des territoires qui nécessitent l’implantation des centres de santé 2nd semestre 2013 : mise en œuvre des solutions

Dans les Vosges: . 1 centre EFSLC (Epinal) . 1 centres de soins infirmiers (Portieux) . 5 centres de santé dentaires

Merci de votre attention