PATOLOGIA DEGENERATIVA A ARTICULATIILOR (ARTROZELE) Conf. Dr. Popescu Gheorghe

Boala artrozica = grup de afectiuni de etiologie si patogenie plurifactoriala ce determina distrugerea cartilajului articular si a osului subcondral = caracterizata prin: A. pierderea progresiva a cartilajului articular prin: - deteriorare in zonele de sprijin - abrazare B. tentativa de reparare a leziunilor cartilaginoase: - remodelarea si scleroza osului subcondral - formarea chisturilor subcondrale - formarea osteofitelor in zonele de descarcare

=boala non-inflamatorie, degenerativa, caracterizata prin: A. clinic: durere deformare si marire de volum limitarea mobilitatii articulare B. patogenie: dezechilibru intre degradare si sinteza la nivelul cartilajului si osului subcondral: leziuni destructive cartilaginoase scleroza subcondrala chiste osoase osteofitoze C. terapeutic: saracia agentilor curativi specifici

Epidemiologie Varsta - incidenta creste cu varsta, maximum intre 55-75 ani Sexul - artrozele interfalangiene sunt mai frecvente la femei - coxartroza este mai frecventa la barbati > 65ani Rasa - mai frecventa la caucazieni Profesia - artroza gleznelor la balerini - artroza metacarpofalangiana la luptatori Greutatea corporala

Articulatiile sinoviale - structura Capsula ligamentara - formata din fibre de colagen tip I Membrana sinoviala - captuseste pe interior capsula ligamentara Cartilaj articular - acopera cele 2 oase ce participa la formarea articulatiei Lichid sinovial < 2 ml

Cartilajul articular 2 functii esentiale: Transmiterea incarcaturii mecanice de la un os la celalalt Asigurarea unei suprafete netede autolubrifiate pentru ca oasele sa alunece in interiorul articulatiei avascular– nutritia este asigurata de lichidul sinovial prin difuziune alimfatic aneural – durerea artritica este determinata de activarea receptorilor din capsula ligamentara si alte structuri periarticulare hipocelular

Cartilajul articular Condrocite - sintetizeaza proteoglicani, colagen, enzime catabolice (colagenaze, proteaze, catepsina D), acid hialuronic - responsabile de procesul continuu de remodelare interna Matrice extracelulara - hiperhidrata - apa se afla in schimb liber cu lichidul sinovial - formata in special din proteoglicani si colagen de tip II, care impreuna cu apa formeaza un gel - mai contine: hidroxiapatita, matrice proteica necolagenica, colageni de alte tipuri, lipide, acid hialuronic si alte zaharide, condronectina

COLAGENUL - cartilajul articular contine in special colagen de tip II, VI, IX, X, XI - colagenul de tip II - reprezinta 90-95% din colagenul articular - condrocitele sintetizeaza si excreta un precursor (protocolagen), dar fibrogeneza are loc extracelular - triplu helix - la suprafata caruia se gasesc fibre de colagen IX ce leaga fibrele de colagen II intre ele, prin intermediul proteoglicanilor - in interior sunt legate cantitati mici de colagen XI - restul tipurilor de colagen sunt distribuite in matricea extracelulara ACIDUL HIALURONIC = HA - polizaharid sintetizat de condrocite si sinoviocite tip B - se gaseste in - matricea cartilaginoasa - lichidul sinovial (rol de lubrefiere) – HA cu greutate moleculara mare, in concentratie de 2-4 mg/ml - functioneaza ca proteina de legatura pentru stabilizarea macromoleculelor de proteoglicani

PROTEOGLICANII - molecule hidrofile alcatuite dintr-un centru proteic la care se ataseaza glicozaminoglicani - acid hialuronic - condroitin sulfat – predomina - keratan sulfat - dermatan sulfat - sarcinile electrice negative ale GAG atrag cationi => osmolaritate inalta => retin apa in cartilaj - cartilajul articular contine 2 clase majore de proteoglicani: A. Aggrecani = proteoglicani agregati cu acid hialuronic - in cartilajul normal sunt comprimati pana la 1/5 din volumul lor potential = au tendinta la umflare - contribuie la - fixarea proteoglicanilor in matrice – previn deplasarea lor in timpul deformarii tesutului - organizarea si stabilizarea legaturii dintre proteoglicani si reteaua de colagen - hidratarea lor confera rezistenta si elasticitate cartilajului => faciliteaza functia de purtator de greutate B. Proteoglicani mici - biglican -decorina - fibromodulina

Structura cartilajului hialin

Teorii etiopatogenice 1. VARSTA cel mai puternic factor de risc implicat in aparitia artrozelor primare cu varsta apar modificari in biomecanica articulara asociate cu remodelare osoasa => apar interferente cu nutritia cartilajului si alterarea distributiei sarcinilor => se altereaza compozitia chimica a cartilajului greutatea moleculara a HA scade cu varsta, dar concentratia sa creste => se formeaza agregate mai mici de proteoglicani => alterarea proprietatilor cartilajului si cresterea permeabilitatii hidrice 2. ALTERARI ALE MATRICEI CARTILAGINOASE primare – mutatii punctiforme in ADN-ul complementar care codifica colagenul tip II secundare – in hemocromatoza, boala Wilson, guta, condrocalcinoza – apar depuneri de cristale in matricea cartilaginoasa ce altereaza condrocitele sau cresc rigiditatea matricei 3. ALTERAREA REGLARII METABOLISMULUI CONDROCITELOR metabolismul condrocitelor este reglat de - mediatori chimici (din sange, sinovie, cartilaj) - diferiti stimuli mecanici stadiul compensat al artrozei = perioada lunga in care rata sintezei constituentilor matricei ≥ rata degradarii lor

4. ALTERARI IN METABOLISMUL CONDROCITELOR modificari fenotipice ce par a fi independente de factorii de mediu 5. TRAUMATISMELE exista o zona de solicitare la care cartilajul isi pastreaza integritatea si functia normala – peste o anumita sarcina sau sub ea tesutul intra in suferinta: - atrofia cartilajului insotita de alterari metabolice si degenerative observata la nivelul articulatiilor imobilizate mult timp - artrozele ce apar dupa osteonecroza sau luxatii recidivante sau fracturi prost reduse, lasand incongruenta articulara microfracturile determina - cresterea remodelarii in zonele de cartilaj calcificate - subtierea zonelor necalcificate - modificari tipice de artroza traumatismele repetate determina cresterea duritatii osului subcondral => cresterea uzurii cartilajului supraiacent cartilajul articular este vulnerabil la compresii repetate - artroze de umar si cot la lucratorii cu ciocan pneumatic/jucatori de baseball - artroze de glezna la balerini - artroze metacarpofalangiene la boxeri

6. BOLI INFLAMATORII ARTICULARE inflamatia initiaza si perpetueaza modificarile patologice de la nivelul cartilajului – prin enzimele eliberate de sinovie sau leucocite in spatiul articular (proteaze serice neutre, elastaza, catepsina-D) mediatori ai inflamatiei pot induce productia de enzime litice de catre condrocite apare un cerc vicios: inflamatie => eliberare de enzime => degradare cartilaj => inflamatie 7. OBEZITATEA la obezi artroza afecteaza atat articulatiile portante, cat si cele neportante intervine prin: - cresterea inacrcarii osoase prin articulatiile purtatoare de greutate - afecteaza biomecanica articulara prin modificari de postura, mers, activitate locomotorie in general 8. RASPUNSUL IMUN - Cartilajul articular este avascular si aneural => organismul nu este constient de existenta lui => unele proteine ale matricei pot sa nu fie recunoscute de sistemul imun ca autologe 9. ARTROZELE ENDEMICE b.Hashin-Beck -in China si Siberia - caracterizata prin condronecroza b. Mseleni - in Africa de Sud-Est - caracterizata prin coxartroza precoce (in I decada de viata)

Clasificare Artroze primare a) localizate - maini: noduli Heberden si Bouchard - picior: hallux rigidus - genunchi: sd.femuro-patelar, gonartroza - sold: coxartroza - col.vertebrala: spondiloza, hiperostoza scheletala idiopatica difuza b) generalizate - cuprind cel putin 3 articulatii, de obicei mici c) erozive - caracterizata prin distructie cartilaginoasa difuza cu eroziuni osoase si sinovite

Artroze secundare a) postraumatice – fracturi articulare, b) displazice – condrodisplazia, displazia luxanta a soldului, boala Perthes c) defecte structurale – osteonecroze/ osteocondrite d) postinflamatorii – infectii / artropatii inflamatorii e) metabolice – hemocromatoza, condrocalcinoza f) endocrine – acromegalie, hipotiroidie, hiperparatiroidie, exces de estrogeni, DZ, obezitate g) boli ale tes.conjunctiv – sd. de hipermobilitate, mucopolizaharidoze h) boli de etiologie necunoscuta – b. Kashin-Beck, b.Mseleni

MANIFESTARI CLINICE DUREREA surda, continua, intensitate usoara/moderata ameliorata/dispare la repaus de tip mecanic (este accentuata de miscare, in special de purtarea de greutati) apare datorita microfracturilor, sinovitei, staza venoasa, capsulita, entezita, contrctura musculara, compresie nervoasa 2. REDOAREA ARTICULARA initial este intermitenta este mai accentuata dupa o perioada de inactivitate 3. cracmente 4. DEFORMAREA ARTICULATIEI 5. TULBURAREA MERSULUI

EXAMEN FIZIC SCADEREA MOBILITATII ARTICULARE Prezenta din stadiile incipiente ale bolii Se accentueaza odata cu evolutia bolii Initial este excentrica (afecteaza o singura miscare din articulatia respectiva), ulterior devine concentrica CRACMENTE datorita frecarii suprafetelor osoase lipsite de cartilaj In timpul miscarii sau la mobilizare pasiva 3. DEFORMAREA ARTICULARA frecvent asimetrica datorata unui revarsat articular sau prezentei osteofitelor TULBURARILE DE MERS Sunt asociate cu durerea la nivelul articulatiilor portante

EXPLORARI PARACLINICE EXAMEN RADIOLOGIC ingustarea spatiului articular – mai severa in partile portante osteofiti marginali osteoscleroza osului subcondral chisturi osoase adiacente articulatiei SCINTIGRAFIA CU 99 TC PIROFOSFAT arata o crestere activitatea osului subcondral 3. RMN ARTROSCOPIA – indicatii: diagnostic diferential cu sinovita vilonodulara/condromatoza sinoviala preoperator – pt stabilirea gradului afectarii articulare tratamentul formelor usoare si moderate de boala

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL OSTEONECROZA - primara - dobandita ARTROPATIA NEUROPATICA CHARCOT 3. SINOVITA PIGMENTARA VILONODULARA CONDROMATOZA SINOVIALA

TRATAMENT MEDICAMENTOS - Analgetice - AINS - Corticosteroizi - Condroprotectoare - Rumalon - Dona - Calcitonina de somon - Aflutop - Artroflex - Acid hialuronic – Hyalgan/ Hyalart

TRATAMENT CHIRURGICAL - Osteotomia de corectie – pentru genu varum, genu valgum, coxa valga, coxa vara - Debridarea articulara - Artrodeza - Artroplastia (partiala sau totala) - Allogrefa osteocartilaginoasa

COXARTROZA - Mai frecventa la barbati PRIMARE (idiopatice) SECUNDARE Tulburari de statica articulara cu afectarea mecanicii articulare Malformatii congenitale – displazia luxanta de sold, coxa antetorsa/ vara congenitala/ valga congenitala Deformatii coxo-femurale castigate – posttraumatice, artrite infectioase, necroza aseptica de cap femural Afectiuni cu alterarea sinoviei si cartilajului articular - coxite, sinovite, hemofilia

Simptomatologie DUREREA sediul: in trigonul femural iradiaza spre genunchi de tip mecanic 2. LIMITAREA PROGRESIVA A MOBILITATII ARTICULARE Initial sunt afectate miscarile de rotatie interna, abductie si extensie 3. ATITUDINEA VICIOASA initial: determinata de contractia antalgica a musculaturii periarticulare, urmata apoi de retractii si fibroza Flexie, adductie si rotatie externa

Examen obiectiv INSPECTIE pozitia vicioasa a membrului inferior hipotrofia musculaturii periarticulare + cvadriceps 2. BILANTUL ARTICULAR AL SOLDULUI evidentiaza amplitudinea miscarilor articulare active si pasive 3. MASURAREA LUNGIMII MEMNRELOR INFERIOARE scurtare aparenta/ reala 4. STUDIUL MERSULUI schiopatat – bolnavul scurteaza timpul de sprijin pe piciorul afectat

Examen radiologic PENSAREA SPATIULUI ARTICULAR

Examen radiologic 2. OSTEOFITOZA - la nivelul acetabulului sau la nivelul femurului 3. MODIFICARILE OSOASE Osteoscleroza subcondrala = condensare osoasa in zona portanta a tavanului acetabular Geode = apar in zonele portante ale capului femural si acetabul

Examen CT

COMPLICATII bilateralizarea afectiunii protuzia acetabulara a acpului femural supraponderabilitatea – stil de viata sedentar afectarea coloanei lombare si genunchiului de aceasi parte fractura extremitatii proximale a femurului

TRATAMENT Terapia fizica si kineterapia Farmacologic Analgezice Corticosteroizi intraarticular Chirurgical Osteotomii de corectie la nivelul soldului sau femurale Artrodeze Artroplastii

Artroplastii

Artroplastii

Artroplastii

Artroplastii

Artroplastii

GONARTROZA mai frecventa la femei rezultatul unui dezechilibru functional intre rezistenta structurilor articulare si tensiunile la care acestea sunt supuse debut insidios – este mai bine tolerata decat coxartroza

Anatomie patologica cartilaj eroziuni, fibrilari clumping condrocitar os subcondral: condensare, osteoscleroza chiste osoase (geode) osteofite raspuns profilativ in zonele de descarcare capsula articulara: sinovita fibroza capsulara retractii

Simptomatologie DUREREA sediul: regiunea interna a genunchiului, spatiu popliteu sau subrotulian iradiaza spre coapsa sau gamba de tip mecanic 2. SENZATIA DE INSTABILITATE A GENUNCHIULUI AFECTAT datorat pierderii bruste a constrolului muscular a stabilitatii genunchiului initial la miscari bruste, apoi la orice denivelare de teren determina impotenta functionala

Simptomatologie 3. PSEUDOBLOCAJUL ARTICULAR dupa pastrarea indelungata a aceleiasi pozitii 4. TUMEFIEREA GENUNCHIULUI apare dupa efort, dispare in repaus se datoreaza revarsatului intraarticular 5. CRACMENTE ARTICULARE

Examen obiectiv INSPECTIE tumefactia articulatiei hipotrofia musculaturii coapsei chist popliteu Baker 2. SEDIUL DURERII PROVOCATE 3. EXAMENUL MOBILITATII GENUNCHIULUI evidentiaza cracmente articulare sau subluxatia externa a rotulei 4. EXAMENUL DEVIATIEI AXIALE 5. EXAMENUL MERSULUI

Gonartroza grava bilaterala Genu valgum dr., genu varum stg.

Examen radiologic Rx STANDARD fata + profil 2. Rx AXIALA DE ROTULA evidentiaza eventuale anomalii – displazii rotuliene, luxatii/subluxatii recidivante Stabilesc importanta modificarilor artrozice 3. Rx IN POZITII DINAMICE – genu varum/valgum 4. Rx INTREGULUI MEMBRU INFERIOR IN ORTOSTATISM

Explorari paraclinice ARTROSCOPIA SCINTIGRAFIA CT RMN

Clasificarea Ahlbäck 2 4 2 4 5 1 pensare incompleta pensare completa uzura osoasa 5-10mm uzura osoasa > 10mm Uzura osoasa < 5 mm 3

TRATAMENT MIJLOACE NEFARMACOLOGICE educarea pacientilor pentru evitarea sporturilor agresive, etc. Fiziokinetoterapie + hidrokinetoterapie 2. MIJLOACE FARMACOLOGICE Corticosteroizi intraarticular Analgezice – opioide/ neopiacee/ topice AINS

TRATAMENT CHIRURGICAL Osteotomii de corectie la nivelul tibiei sau femurului Artrodeze Artroplastii

Osteotomii de corectie Osteotomia juxtaarticulara de corectie in gonartroza unicompartimentala mediala

Artroza compartimentului lateral Osteotomie juxtaarticulara pentru genu valgum patologic de cauza femurala

Proteza GSB

Proteza unicompartimentala genunchi

Les indications dépendent de l’importance de la destruction Prothèse contrainte Prothèse à glissement

Gonartroza cu genu varum grav Ahlback IV