Liviu Serenco R1 Médecine de famille UMF de Trois-Rivières Le Citalopram comparé aux Antipsychotiques pour le traitement de l’agitation chez le patient avec Maladie d’Alzheimer Liviu Serenco R1 Médecine de famille UMF de Trois-Rivières

Introduction: Généralités sur l’Alzheimer Haute prévalence1: 2016: 564 000 Canadiens atteints maladie Alzheimer Symptômes neuropsychiatriques lourds et fréquents2 Agitation jusqu’à 60%2 patients Guidelines3 : Non pharmaco 1er Risperidone, olanzapine, aripiprazole pour l’agitation sévère MAIS, antipsychotiques ont E2 importants4

Mon questionnement Expérience CHSLD et UHMF Patients avec agitation réfractaire au traitement pharmacologique Patients avec E2: parkinsonisme, HTO Question PICO P: Patients avec maladie d’Alzheimer et agitation (pas delirium) I: Citalopram C: Comparé aux antipsychotiques O: Outcome primaire: efficacité pour traiter l’agitation Outcome secondaire: sécurité

Méthodologie de recherche Recherche sur Embase, Medline, Tripdatabase Texte libre et Medical subject heading Concept 1: Alzheimer disease Concept 2: citalopram, serotonin reuptake inhibitor Concept 3: neuroleptics, antipsychotics, atypical neuroleptics, second generation neuroleptics Concept 4: agitation, restlessness, aggression, behaviour disorder, neuropsychiatric symptoms, neurobehavioral

Triage par titre, doublons, excluant revues littérature Embase 310 articles Medline 189 articles Tripdatabase 49 articles Triage par titre, doublons, excluant revues littérature Reste 10 articles Raisons d’exclusion: 1 étude escitalopram vs risperidone 2 études citalopram vs placebo 1 étude descriptive transversale 1 étude avec autre ISRS Triage par abstract Reste 4 articles Raisons d’exclusion: Informations disponibles incomplètes pour analyse Triage par lecture Reste 3 articles

Comparison of Citalopram, Perphenazine, and Placebo for the Acute Treatment of Psychosis and Behavioral Disturbances in Hospitalized, Demented Patients5 Pollock G. et al, 2002 Tiré du AMJP (The American Journal of Geriatric Psychiatry) Contexte: Neuroleptiques connues efficaces. Mécanisme déficit sérotoninergique en Alzheimer. But: Comparer citalopram avec perphenazine et placebo.

A Double-Blind Comparison of Citalopram and Risperidone for the Treatment of Behavioral and Psychotic Symptoms Associated With Dementia6 Pollock G. et al, 2007 Tiré du AMJP (The American Journal of Geriatric Psychiatry) Contexte: Guidelines recommandent antipsychotiques atypiques. Mais beaucoup E2. Pas d’étude comparant ceux-ci au citalopram. But: Comparer citalopram avec risperidone.

Efficacy and Safety of Citalopram Compared to Atypical Antipsychotics on Agitation in Nursing Home Residents With Alzheimer Dementia7 Viscogliosi G. et al, 2017 Tiré du JAMDA (The Society for Post-Acute and Long-Term Care Medicine) Contexte: Existence d’études citalopram vs placebo et vs risperidone But: Comparer citalopram avec quetiapine et olanzapine.

Admissions hôpital pour agitation Population des études Pollock 2002 Pollock 2007 Viscogliosi 2017 Design Randomisée Double aveugle Site Admissions hôpital pour agitation Admissions institution de soins de longue durée Inclusion Démence (majorité ALZ) N=85 Agitation≥modérée N=103 Agitation≥modérée DTA N=75 Exclusion TDM, MAB, Parkinson, RX ψ autre que antidémentiel, MX physique instable Delirium, Tr.psycho. Delirium, Abus, Tr.psycho. QTc long, Psychose 1er plan

Interventions des études Pollock 2002 Pollock 2007 Viscogliosi 2017 Intervention (doses die) Citalopram 20 mg (N=31) Perphenazine 0.1 mg/kg (N=33) Placebo (N=21) Doses moyennes: Citalopram 31.1 mg (N=53) Risperidone 1.36 mg (N=50) Occupationnal therapy tous Citalopram 30 mg (N=25) Quetiapine 94 mg (N=25) Olanzapine 5.2 mg(N=25) Durée 17 jours 12 semaines 24 semaines Rescue drug Lorazepam ( ≤ 1 mg/j ) Lorazepam ( ≤2mg/J ) Trazodone ( ≤50 mg/j ) Zolpidem ( 10 mg/j )

Issues et mesures Pollock 2002 Pollock 2007 Viscogliosi 2017 Efficacité NBRS-agitation NBRS-combiné (agitation, désinhibition, non-collaboration) NPI-agitation NPI: grille de 12 symptômes NBRS: grille de 27 symptômes

Résultats: Efficacité Pollock 2002 CIT > Placebo Ø diff. sign. CIT et PER Score CIT  ≈ 1 (max 7) Pollock 2008 Ø diff. sign. CIT et RIS Score CIT ≈ 10.08  8.81 (max 21) Viscogliosi 2017 Ø diff. sign. CIT, QUE, OLA Score CIT ≈ 9.7  3 (max 12)

Analyse Pollock 2002 Pollock 2007 Viscogliosi 2017 Forces Faiblesse Design randomisé et à l’aveugle Population avec agitation significative Outils de mesures validés et personnel formé Inclusion groupe placebo Durée de 24 semaines Faiblesse Petits groupes Démences variées Durée Abandon 52-57% Abandon 40-47.2%

Discussion Résultats reproductibles entre les 3 études Dans les 3 études CIT plus sécuritaire que antipsychotiques Moins E2, moins chute, moins HTO, moins hospitalisations ΔQTC idem Abandon importants 1ere cause: non efficacité, 2ieme cause: effets secondaires Efficacité modeste des médicaments. Population fragile

Conclusion CIT égal aux antipsychotiques chez les pts agités avec Alzheimer. CIT est plus sécuritaire que les antipsychotiques. Dans ma pratique, je vais prescrire le CIT. Questions encore inconnues: - dose optimale (efficacité vs sécurité) de CIT sécurité et effet à plus long terme, effet sur mortalité l’agitation dans les autres types de démence

Références 1. Société Alzheimer Canada 2. Mega MSMD, Cummings JLMD, Fiorello T, Gornbein JDPH. The spectrum of behavioral changes in Alzheimer's disease. Neurology. 1996;46(1):130-5. 3. Quatrième conférence consensuelle sur le diagnostic et le traitement de la démence Recommandations pour les médecins de famille 4. Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Jama. 2005;294(15):1934-43. 5. Bruce G. Pollock, Benoit HM, Jules R, Robert AS, Sati M, Ashok B, et al. Comparison of citalopram, perphenazine, and placebo for the acute treatment of psychosis and behavioral disturbances in hospitalized, demented patients. American Journal of Psychiatry. 2002;159(3):460. 6. Pollock BG, Mulsant BH, Rosen J, Mazumdar S, Blakesley RE, Houck PR, et al. A double-blind comparison of citalopram and risperidone for the treatment of behavioral and psychotic symptoms associated with dementia. American Journal of Geriatric Psychiatry. 2007;15(11):942-52. 7. Viscogliosi G, Chiriac IM, Ettorre E. Efficacy and Safety of Citalopram Compared to Atypical Antipsychotics on Agitation in Nursing Home Residents With Alzheimer Dementia. Journal of the American Medical Directors Association. 2017;18(9):799-802. 8. Viscogliosi G, Chiriac IM, Ettorre E. Efficacy and Safety of Citalopram Compared With Atypical Antipsychotics on Agitation in Nursing Home Residents With Alzheimer Dementia. Journal of the American Medical Directors Association. 2018;19(1):89-90.