مراقبت بيماري تنفسي ناشي از كورونا ويروس (سندرم تنفسي خاورميانه) دکتر مجید جعفریزاده مدیر گروه پیشگیری و مبارزه با بیماریهای استان

برخی از راهکارهای مناسب برای جلوگیری از گسترش سندرم تنفسی خاورمیانه عبارتند از : • اتخاذ اقدامات احتیاطی مناسب در مزارع، انبارها، طویله ها و مناطقی که در آن شتر وجود دارد. • آگاه کردن افراد جامعه؛ بخصوص مسافران • اجتناب از نوشیدن شیر خام • پختن، پوست کندن و شستن محصولاتی که با ترشحات حیوانات در تماس هستند • شستن دست پس از ارتباط با حیوانات اجتناب از تماس با حیوانات بیمار

مقدمه 6 گونه کوروناویروس بیماریزا : 2 گونه SARS و MERS بیماری شدیدتر تماس نزديك با بيمار مبتلا به MERS مي تواند باعث انتقال بيماري گردد اما ويروس MERS برخلاف SARS توانايي بالا و پايدار در انتقال فرد به فرد و گسترش وسيع در جامعه را پيدا نكرده است و بيشترطغيان هاي رخ داده تا كنون طغيان هاي بيمارستاني بوده است (cluster) ( البته چند مورد ابتلا گروهي خانوادگي هم در برخي كشورهاي جهان گزار ش شده است).

مراقبت بيماری مرس (MERS-Surveillance )

اهداف مراقبت روشن شدن بيشتر تصوير باليني و اپيدميولوژي بيماري پيش بيني طغيان هاي آتي كشف زودرس موارد و پيشگيري از انتقال انسان به انسان تعيين نقاط پرخطر جغرافيايي پيشگيري از گسترش بيماري و كاهش موارد مرگ و مير

تعاریف مشکوک ( suspected ) محتمل ( probable ) قطعی ( confirmed )

تعريف مورد مشكوك به كورونا ويروس فرد "تب دار” داراي شواهد عفونت ريه يا ARDS سندرم دشواري تنفسي حاد است كه نياز به بستري در بيمارستان دارد ( SARI=Severe Acute Respiratory Illness ) بعلاوه حداقل داراي يكي از شروط ذيل نيز باشد: 1- سابقه سفر: سفر به كشورهاي واقع در شبه جزيره عربستان كه در حال حاضرويروس MERS در آنجا در حال گردش است . 2- تماس نزديك با مسافر تب دار مسافري كه در عرض 14 روز بعد از بازگشت خود مبتلا به حداقل يكي از علائم حاد تنفسي ( با هر درجه اي از شدت بيماري و نه لزوماً پنوموني ) ، تب يا اسهال بدون توجه به نتايج آزمايشگاهي وی شده باشد . 3-عضو يك خوشه بيماري تنفسي حاد شديد ( ( SARI با علت نامعلوم باشد : كه نياز به بستري داشته اند و علت بيماري آن خوشه از بيماران (علي رغم بررسي هاي گوناگون بر روي عوامل بيماريزاي شايع محتمل) نامعلوم باقي مانده است. 4- پرسنل تماس يافته و علامت دار شديد: كادر درماني يا هر يك از پرسنل بيمارستاني كه در دوره بستري يك بيمار كوروناويروس قطعي در يك بخش يا آي سي يو، در آن بخش شاغل بوده و در عرض 14 روز بعد از حضور در آن واحد درماني، دچار بیماری تنفسی شدید ( SARI ) گردد.

تعريف مورد محتمل كورونا ويروس فرد بيماري است كه نتيجه آزمايش نمونه ترشحات تنفسي در او مثبت نشده باشد . نكته: هرگاه بر اساس پاسخ آزمايشگاه فرد بيمار در تعريف محتمل قرار گرفت ضروري است تا نمونه كافي مجدد براي آزمايشگاه رفرانس كشوري ارسال گردد. در چنين مواردي قويا توصيه مي شود در صورت امكان نمونه از ترشحات تحتاني دستگاه تنفس (مانند خلط، آسپيره ترشحات ناي ، شستشوي مايع) تهيه شود. زماني كه بيمار علائم درگيري بخش هاي تحتاني دستگاه تنفس را ندارد و نمونه هاي تحتاني مذكور قابل تهيه نمي باشد ، نمونه سواب بيني - حلقي و سواب دهاني- حلقي توصيه مي شود. اگر نمونه سواب بيني - حلقي منفي شود اما شك باليني كماكان ادامه داشته باشد بايد مجددا نمونه تهيه شود كه در اين زمان نيز ترجيحا نمونه تحتاني توصيه مي شود و در صورتي كه امكان پذير نباشد آزمايش را بر روي يك نمونه سواب بيني - حلقي و همزمان يك سواب دهاني - حلقي اضافه انجام مي دهند . در مواردي كه جواب مثبت نمي باشد يك جفت نمونه سرم در فاز حاد و نقاهت نيز از بيمار تهيه شده و به آزمايشگاه ارسال مي شود.

تعاريف ديگر از مورد محتمل كورونا ويروس فرد بيمار تب دار داراي علائم تنفسي حاد با هر شدتي كه باشد ARI) ) و هر 2 شرط ذيل را نيزداشته باشد : 1) تست آزمايشگاهي انجام شده مثبت نباشد و 2) بيمار ارتباط اپيدميولوژيك مستقيم** با يك مورد قطعي بيماري داشته باشد. ** ارتباط اپيدميولوژيك مستقيم شامل موارد زير مي شود: • تماس فيزيكي مستقيم • زندگي، كار ، تحصيل يا استراحت زير يك سقف (فضاي مشترك) • همسفر بودن دركنار هم در هر نوع وسيله نقليه • همخانه بودن (سقف مشترك)

تعاريف ديگر از مورد محتمل كورونا ويروس فرد بيمارتب دار داراي علائم تنفسي حادشديد(SARI) به همراه : 1) داشتن ارتباط اپيدميولوژيك مستقيم** با يك بیمار قطعي و 2) امكا ن نمونه گيري ا ز وي وجود نداشته باشد / يا نتيجه بررسي بر روي يك نمونه ناکافی *** منفي گزارش شده باشد . *** نمونه ناكافي: يك سواب بيني-حلقي تنها (بدون همراهي نمونه ترشحات تحتاني تنفسي)، يا نمونه اي كه بطرز ناصحيحي حمل و نقل شده باشد، يا نمونه اي كه بنا به قضاوت آزمايشگاه يك نمونه با كيفيت پائين خوانده شود يا نمونه اي كه از لحاظ زماني خيلي دير در سير باليني بيماري تهيه شده باشد

تعاريف ديگر از مورد محتمل كورونا ويروس فردبيمار تب دار داراي علائم تنفسي حادشديد (SARI) وهر 2 شرط ذيل را داشته باشد: تست آزمايشگاهي مثبت نباشد و سابقه سفر يا حضور در يكي از كشورهايي كه ويروس در آن كشور در گردش است وجود داشته باشد

تعريف مورد قطعي كورونا ويروس بيمار مظنوني كه داراي نتيجه مثبت قطعي آزمايشگاهي باشد.

نحوه گزارش دهي موارد مشكوك 1. كليه موارد مشكوك بايد بطور فوري به مركز بهداشت مربوطه اطلاع داده شود. 2. بارعايت اصول پيشگيرانه و احتياطي كافي، از موارد مشكوك نمونه گيري انجام شود. 3. نمونه ها ي تهيه شد ه با رعايت اصو ل ايمني زيستي و امنيت زيستي د ر حداقل زما ن (كمتر از 72 ساعت) ممكن به آزمايشگاه رفرانس كشوري منتقل گردد. 4. همزمان با تهيه و ارسال نمونه به آزمايشگاه ، گزارش فوري به سطوح بالاتر عملياتي نيز انجام پذيرد. 5. موارد قطعي بعد از تاييد آزمايشگاه بلافاصله به اطلاع تيم بهداشتي درماني مراقبت بيمار در سطح محيطي رسانده خواهد شد.

نکات مهم مگر بیماری خفیف و بیمارسرپایی مشمول نمونه گیری نمی باشد بیمار با هر شدتی از ( ARI ) که در تماس با بیمار قطعی بوده است

گروههاي در معرض خطر آلودگي با ويروس MERS 1. افرادي كه درفاصله كمتراز 1 متربا بيماران در تماس نزديك بوده اند ( 15 دقيقه مكالمه چهره به چهره را تماس نزديك مي نامند و زمان كمتر از آن را به عنوان تماس غيرنزديك ثبت مي نمايند) 2. افرادي كه درمقابل عطسه ويا سرفه بيماران قرار داشته باشند 3. افرادي كه وسائل،نوشيدني وخوراكي مشترك با بيماران داشته باشند، 4. افرادي كه دستشان با سطوح آلوده به قطرات تنفسي بيماران برخورد داشته و سپس چشم، بيني ويادهان خود را با همان دست لمس كرده باشند، 5. تيم درماني كه در معاينه،ساكشن ترشحات تنفسي ودرمان نقش داشته باشند يا در زمان انجام اقدامات توليد كننده آئروسول ( لوله تراشه گذاري ، ساكشن ترشحات تنفسي ، ...) در اتاق بيمار حضور داشته و از ماسك و وسائل محافظت فردي مناسب استفاده نكرده باشند.

گزارش فوري به سيستم بهداشتي كليه ارائه كنندگان خدمات بهداشتي درماني (دولتي-غيردولتي-خيريه- ...)در صورت مشاهده موارد مشكوك به بيماري (براساس تعاريف ارائه شده) موظف به گزارش فوري و آني ( كمتر از يكساعت) به سيستم بهداشتي مي باشند و بلافاصله موارد بايد به معاونت بهداشتي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني مربوطه و سطح ستادي گزارش داده شود. اطلاعات اوليه بر اساس فرمهاي عملياتي (فرم ليست خطي – فرم پيگيري اطرافيان – فرم بررسي انفرادي ) بايد تكميل و گزارش داده شود.

نمونه گیری از بیماران بترتیب اولویت : آسپیراسیون از تراشه ( DTA ) یا لاواژ ترشحات برونش ( BAL ) ، خلط ، سواب بینی و سواب حلقی موارد مشمول نمونه گیری : بیماران بستری مشکوک با سابقه مسافرت یا سابقه تماس با مورد قطعی یا محتمل کرونا + مورد استثنا بیماری که طی 14 روز پس از مسافرت بعلت بیماری تنفسی شدید فوت شده و نمونه ای از او تهیه نشده باید نکروپسی شده و از بافت ریه نمونه تهیه شود . بهترین زمان : ظرف 7 روز اول و قبل از داروهای آنتی ویرال حمل : حداکثر طی 72 ساعت وگرنه نگهداری در زیر 70 درجه در بیمار شدیدا مشکوک در صورت منفی شدن نمونه اول : اخذ نمونه دوم با رعایت اولویت طی 7 روز بعد ( در بیماران با شدت زیاد 3 روز بعد ) حتی منفی بودن آزمایشات مکرر نیز کرونا را رد نمی کند ( موارد منفی کاذب )

اقداماتي كه زائرين بعد از پايان سفر بايد انجا م دهند • از زائريني كه از سفر حج بازمي گردند خواسته شود تا اگر در عرض دوهفته ( 14 روز) بعد از بازگشت دچار بيماري تنفسي" تبدار" شدند بصورت "خوداظهاري"، مراتب را به نزديكترين مركز بهداشت و درمان منطقه خود اطلاع دهند. مخصوصا در مواردي كه بيماري شديد بوده و فعاليتهاي روزانه فرد را مختل نمايد • پزشكان و تيم درماني بايد در مورد احتمال وجود كورونا ويروس جديد در بين زائرين مبتلا به بيماري تنفسي شديد كه تب و سرفه و درگيري بافت ريه دارند آگاه بوده و با دقت عمل نمايند. بايددر مورد نمونه گيري و همچنين اقدامات پيشگيرانه و كنترل عفونت بيمارستان با دقت و بر اساس دستورالعملها عمل نمايند. پزشكان بايد بدانند كه در بيماران مبتلا به نقص ايمني ممكن است كه تظاهرات غيرمعمول رخ دهد.

پایگاه مراقبت بهداشتی مرزی فرودگاه شهید صدوقی (ره) یزد

جلسه آموزشی و توجیهی مدیران و مسئولین کاروان ها

بسته های آموزشی

نصب استند های آموزشی

نصب استند های آموزشی

نصب استند های آموزشی

اقدامات مراقبتي در مبادي ورودي و خروجي كشور ( اقدامات پايگاههاي مراقبت بهداشتي مرزي) فرم خوداظهاري از مديركاروان زائرين حج و عمره تحويل گرفته مي شود و به مركز بهداشتي درماني استان مرتبط با بيماران ارسال مي گردد تا بتوان پيگيري موارد علامت دار را تا 14 روز بعد از بازگشت انجام داد. بيماريابي تمامي موارد علامت دار (تب، علائم تنفسي و/يا اسهال) انجام گردد. تمامي موارد علامت دار با علائم تنفسي ضمن ارائه ماسك طبي، به اتاق پزشك راهنمايي مي شوند تا ضمن معاينه بيمار، نياز به بستري شدن در بيمارستان (ترجيحا بيمارستان داراي اتاق ايزوله فشار منفي) فورا مشخص شود. بیمارانی که اندیکاسیون بستری ندارند : آموزش ، گرفتن شماره تلفن

اقدامات مراقبتي در مبادي ورودي و خروجي كشور ( اقدامات پايگاههاي مراقبت بهداشتي مرزي) با تشکر از توجه شما 4) بيماراني كه نياز به بستري ندارند: آموزش اوليه در مورد رعايت موازين بهداشت تنفسي و تماسي را مجددا دريافت مي نمايند و شماره تلفن براي تماس هاي بعدي به مسافر داده مي شود و نام و شماره تلفن مسافر را در دفتري ثبت مي نمايند تا به مركز بهداشت درماني مرتبط با محل سكونت بيمار ارائه گردد (جهت پيگيري بيمار تا زمان بهبود يا بستري در موارد تشديد بيماري) 5) ارائه آموزش بهداشت فردي با تاكيد بر انتقال تنفسي و تماسي به كادر نظامي مرز مورد نظر (هوايي، دريايي) و ارائه راهنمايي در مورد چگونگي ضدعفوني سطوح و استفاده صحيح از ماسك 6) توجه شود در مورد بیماری MERS در حال حاضر نمونه گيري از بيماران در پايگاه هاي مراقبت بهداشت مرزی انجام نمي شود. (نمونه گيري بيماران MERS تنها در بيمارستان و از موارد بستري انجام مي شود )