Accidents nucléaires et protection de la thyroïde par l’iode stable Dr Patrick Smeesters.

ACCIDENT NUCLEAIRE SERIEUX: un ensemble de substances radioactives avec souvent beaucoup d’iode (produits de fission)* U* Pu* Kr* Sr* Cs* I* ….

Iode radioactif et thyroïde L'iode est très facilement absorbé par le corps. Aucune différence physiologique entre l’iode radioactif et l’iode stable Accumulation d'iode radioactif dans la thyroïde (et dans une moindre mesure dans les glandes salivaires et mammaire). Irradiation de la thyroïde ‘de l'intérieur’.

Le danger des iodes radioactifs (iode 131 et autres) A très hautes doses: destruction thyroïde A doses moyennes: risque de thyroïdite auto-immunitaire A toutes doses: augmentation du risque de cancer thyroïdien: Pas de seuil de dose Plus la dose est élevée, plus le risque augmente (proportionnel linéaire) Généralement non mortel mais traitement lourd

La protection thyroïdienne par les comprimés d'iode. L’iode radioactif ne peut plus être capté ni s’accumuler dans la thyroïde. Par l’apport (préventif*) d'iode stable, la glande thyroïde est saturée d’iode stable. *Apport préventif dans le cadre du blocage de la thyroïde avec une dose élevée d'iode stable (prise avant l'exposition au radio-iode). La prise régulière de très faibles doses alimentaires d'iode n’a pas le même effet.

! Autres mesures de protection! Les comprimés d'iode protègent la thyroïde uniquement contre l’iode radioactif mais pas contre les autres substances radioactives ou contre les rayonnements externes. ! Autres mesures de protection!

Voies d’exposition: multiples . Dépôt par pluie Irradiation par nuage Inhalation Dépôt sec lait

Situation d’urgence nucléaire : Mesures de protection. Se mettre à l’abri Prendre les comprimés d’iode stable si recommandation Évacuer (pas spontanément!) + triage et décontamination Mesures pour la chaîne alimentaire

Contre-mesures : approche sectorielle wind

L'efficacité des comprimés d'iode. Prise des comprimés quelques heures avant l'exposition à l’I RA = blocage efficace L'exposition à l'iode radioactif (I RA) En prenant les comprimés après l’exposition: diminution de l'efficacité. !ATTENTION! Cette courbe montre une situation de laboratoire où l’ iode RA est injecté en totalité à un moment précis. Dans une situation d'urgence réelle, l'émission d’iode RA s'étale dans le temps. En prenant les comprimés beaucoup trop tôt: diminution de l'efficacité. Adapté de Becker, 1998

L'efficacité des comprimés d'iode. Se mettre à l’abri donne: plus de temps entre le rejet et l'exposition réelle à l’iode RA. une protection supplémentaire contre les rayonnements externes et la contamination. Adapté de Becker, 1998

L'efficacité des comprimés d'iode. Regardez la TV ou écoutez la radio et attendez les recommandations de l’autorité avant de prendre les comprimés. Adapté de Becker, 1998

Prophylaxie iodée: les effets secondaires (1) Extra-thyroïdiens: généralement sans gravité troubles gastro-intestinaux rashs cutanés réactions d’hypersensibilité (rares): fièvre, éosinophilie, urticaire, œdème visage ou glotte, dyspnée, arthralgies, maladie sérique Sialadénite (gonflement douloureux des glandes salivaires, parotidiennes et sous-maxillaires: transitoire: 2à 3j), goût métallique, …

Prophylaxie iodée: les effets secondaires (2) Thyroïdiens: Hyperthyroïdie: surtout si: goitre (surtout) multinodulaire Maladie de Basedow latente ou en rémission Risque accru si carence iode Possibilité de crise thyréotoxique avec complications cardiaques

Prophylaxie iodée: les effets secondaires (3) Thyroïdiens: Hypothyroïdie (Wolff-Chaikoff effect) : Surtout fœtus, nouveau-né; (infants: rare) Diverses pathologies/anomalies thyroïdiennes: Thyroïdites de Hashimoto (auto-immunitaires) Antécédents de thyroïdite (post-partum, …) Basedow en traitement …. prévoir check-up

Effets secondaires de l’iode stable: cas vécu Exemple de la Pologne après l'accident de Tchernobyl (Naumann, 1993) L'iode stable a été administré à 10 millions d'enfants et à 7 millions adultes. La plupart des effets secondaires courants ont été sans gravité (rashs cutanés, troubles gastriques-intestinaux, maux de tête). 2 adultes, préalablement connus pour présenter une hypersensibilité à l’iode, ont présenté des manifestations respiratoires (dyspnée). 0,4% des bébés ont montré une hypothyroïdie transitoire. pas d’'hyperthyroïdie, même chez des individus avec une maladie connue de la thyroïde. pas de complications chez la femme enceinte.

Prophylaxie iodée: contre-indications intolérance à l’iode (souvent appelée ‘allergie à l’iode’) ; tumeur goitreuse (goitre diffus, uninodulaire ou multinodulaire)  (contre-indication relative chez l’adulte jeune sans problème cardiaque); maladie de Graves-Basedow (active ou en phase de rémission) (contre-indication relative chez l’adulte jeune sans problème cardiaque); dermatite herpétiforme ; vasculite hypocomplémentaire ; pemphigus vulgaire ; myotonie congénitale

Protection iodée: dosage (co 65 mg KI) Adultes (selon recommandations autorités et avis médecin): 2 co, 1x/j Femmes enceintes ou allaitantes: 2 co, une seule fois! Enfants 3- 12 ans: 1 co, 1x/j Enfants 1 – 36 mois : 1/2 co, 1x/j, 3-4j max Nouveaux-nés: 1/4 co, une seule fois! (même si allaitement maternel)

Nombre de prises: indications des autorités Durée de la protection: 24 h Nombre de prises: indications des autorités

Prophylaxie iodée: dosage ( solutions) Correspondent à 100 mg iode total ( iode et iodure ) ou 130 mg KI: Lugol : 20 gouttes ( à diluer dans un verre de lait ) Teinture d ’iode : 60 gouttes ( à diluer dans un verre de lait )

Les carences en iode La Belgique = région en carence d’iode (gradient de la côte vers le plateau des Ardennes) Important parce que: la captation d'iode mesurée dans la thyroïde 24 heures après l'administration d'une dose d'iode radioactif détectable: 20 % pour une prise quotidienne de 250 μg d’iode 60 % pour une prise quotidienne de 60 μg d’iode une alimentation suffisante en iode moins de risques de troubles de la thyroïde, y compris les cancers de la thyroïde. Réduction du risque tant une alimentation suffisante en iode AVANT l'exposition ainsi que APRES l'exposition à l'iode radioactif.

Les carences en iode Un apport alimentaire suffisant en iode: Réduction du risque par un apport alimentaire tant AVANT qu’ APRES l'exposition à l'iode radioactif.

Radiation induced thyroid cancers around Chernobyl Papillary carcinomas in children: the main recognized direct consequence of exposure to fallout of Chernobyl Causal relation: no more doubt

Fig 3 Peak incidence of thyroid carcinoma passing from children to adolescents to adults as the at risk population ages (Williams 2010).

Radiation induced thyroid cancers: Size of the increase 6848 cases reported between 1991 and 2005 in the three affected republics (the whole of Belarus and Ukraine and the four most affected regions of the Russian Federation) amongst those under age 18 years in 1986 ; substantial fraction attributable No signs of diminishing Previsions: variable but if ERR constant (as shown in previous studies) then currently only top of the iceberg

Radiation induced thyroid cancers: ERR Estimation of the ERR Review of Chernobyl studies: from 2.15 to 50/Gy Case-control and cohort studies: about 7/Gy (=RX) NB: LSS: mortality solid tumors: < 1/Gy

Radiation induced thyroid cancers: modifying risk factors Age at exposure: first 3 years v/ 15-20 y: ERR x 10 (idem 2d cancers post-Rxth) Adults: lower (women A-bomb 0.7/Gy); screening issue Iodine deficiency (Cardis 2005) Genetic susceptibility

Radiation induced thyroid cancers: Clinical aspects Agressive in small chidren (invasive, metastases) Lifetime treatment; chirurgical risks With increasing latency, smaller in size and less agressive Signature?: debated

Radiation induced thyroid diseases other than thyroid cancers increased risk of thyroid adenomas and nodules chronic autoimmune thyroiditis (Hashimoto): conflicting results autoimmune reactions initially observed in several studies (6 to 8 years after the accident: Belarus) still present but with lower levels of thyroid autoantibodies; thyroid function remains normal : future? Hashimoto = long term effect in Nevada cohort (age at exposure less than 7 year, time since exposure 24-35 years)

Radiation induction of cancers Many of the cancer consequences of exposure to atomic bomb radiation were not observed until decades after the event There are major uncertainties over the individual doses from the Chernobyl accident It is certainly wrong to consider that we are “at the end of the story” (sic) It will be necessary to continue for a long time the follow up of these populations.

Prophylaxie iodée: principes: les enfants d ’abord Public-cible prioritaire= enfants et femmes enceintes ( 2ème et 3ème trimestres) et allaitantes Risque cancer thyroïdien bcp plus élevé pour même dose Dose plus élevée pour une même activité: Inhalation 1 Bq I131: adulte: 0.15 µGy 1 an : 1.4 µGy

Le cas des femmes qui allaitent. L’iode est sécrété dans le lait maternel. À la suite de l'ingestion de comprimés d'iode stable par la mère: le transfert de l'iode radioactif au lait est partiellement empêché. L’augmentation du risque de cancer de la thyroïde et de cancer du sein de la mère peut être significativement réduite. !Le bébé doit aussi prendre sa propre dose d’iode La prise d’iode stable par la mère et l’enfant: Prévient le stockage d’iode radioactif chez la MERE et l’ENFANT; Permet de continuer l’allaitement.

Adultes de plus de 40 ans. Le risque d’effets secondaires augmente avec l’âge. Après 40 ans, le risque de développer un cancer de la thyroïde après exposition à l’iode radioactif est très faible. Avantage limité de la prise de comprimés Age avançant = risque + élevé d’effets secondaires = Les désavantages de la prise d’iode stable pèsent plus “lourds” Age avançant = plus faible risque de cancer = les avantages de la prise d’iode stable pèsent moins ”lourds”

Adultes de plus de 40 ans. i En tant que médecin vous êtes bien placés pour fournir un avis médical personnalisé. Nous conseillons donc à ce public de s’informer à l'avance chez leur médecin de famille (ou spécialiste traitant) s’ils pourront prendre les comprimés au cas où le gouvernement le conseillerait de façon « générique ».

Adultes de plus de 40 ans. Risque d'effets secondaires après la prise des comprimés d'iode stable. Risques d'hyperthyroïdie chez certaines personnes âgées et éventuellement d'une crise thyréotoxique, qui à son tour peut occasionner des problèmes coronaires/cardiaques graves. Risque d’ hypothyroïdie, surtout chez le foetus et le nouveau-né (effet Wolff-Chaikoff)

Risque de cancer de la thyroïde après exposition à l'iode radioactif. Adultes de plus de 40 ans. Risque de cancer de la thyroïde après exposition à l'iode radioactif. Risque d'effets secondaires après la prise des comprimés d'iode stable.

Adultes de plus de 40 ans. L’équilibre entre les avantages et les désavantages par rapport à la prise d’iode stable est, pour une dose relativement faible à la thyroïde, généralement en équilibre autour de l'âge de 40 ans

Adultes de plus de 40 ans. Pour une dose plus élevée à la thyroïde (= risque plus élevé de cancers et pathologies de la thyroïde), l’équilibre peut se déplacer.

Niveaux de dose d’intervention variables selon l’âge! Adultes de plus de 40 ans. Les autorités vont adapter leurs recommandations génériques en fonction de la dose. Niveaux de dose d’intervention variables selon l’âge! À une dose plus élevée à la thyroïde (= risque plus élevé de cancer de la thyroïde), l’équilibre l'âge peut se déplacer.

Votre rôle en tant que médecin. Donner préalablement des informations et des conseils Encourager tout le monde à aller retirer les comprimés. Discuter l'utilisation correcte des comprimés (à savoir seulement après recommandation des autorités, la posologie, les groupes cibles prioritaires, ...). ! Informer à l’avance les patients qui présentent une contre-indication absolue/relative! En cas d'urgence nucléaire: Rassurer en cas d'effets secondaires de l’iode stable Contrôle médical de la fonction thyroïdienne après la prise de comprimés d'iode (surtout bébés! et maladies thyroïdiennes)

Plus d'informations: Consultez la foire aux questions réservée aux médecins sur le site web www.risquenucleaire.be. Consultez la notice ‘Iodure de potassium 65 mg en comprimés’. Dans la publication "Accidents nucléaires et blocage protection de la thyroïde par l’iode ", vous trouverez plus de précisions concernant le fondement scientifique, les principes et les modalités de l'usage d'iode lors d'un accident nucléaire . Au chap. 2 du rapport "Radiation protection n° 165" de la Commission européenne, vous trouverez de plus amples informations sur l'efficacité médicale de la prophylaxie par l'iode . En tant que médecin, vous pouvez adresser vos questions à l'adresse e-mail nuclear@health.fgov.be.