Cathéter veineux central (cvc) UE 4.3 soins d’urgence semestre 4

Définition Le CVC est un cathéter de plus de 8 cm chez l’adulte (15 à 25 cm selon le lieu d’implantation) introduit dans une veine profonde, de gros calibre, donnant accès au système cave. Le cathéter peut être: totalement implanté dans le patient: chambre implantable CIP A émergence cutanée, le site de ponction est à l’extérieur du patient PICC Line Tunnélisé ou non La tunnelisation du cvc signifie que le point de ponction cutané est séparé du point de ponction veineux pa un trajet sous-cutané au moment de l’implantation afin de réduire le risque infectieux.

Caractéristique du CVC Stérile À usage unique Radio opaque Comporte le marquage CE L’extrémité proximale est munie d’un raccord à vis pour éviter les débranchements intempestifs.

Différents types de cathéters Mono-lumière Multi-lumières A site implantable: CIP PICC Line De « Swan Ganz » Mono: une seule voie de perfusion Multi: plusieurs voies sur un seul site de perfusion Swan-ganz: sert à évaluer les pressions dans les cavités cardiaques droites, mesurer le débit cardiaque, calculer les résistances périphériques et pulmonaires. Manchon: la partie tunnelisable comporte un manchon de dacron de quelques millimètres de long. Il est indiqué quand son utilisation est prévue sur une longue période. C’est une alternative à la cip.

Lieux d’implantations Le plus souvent dans le territoire cave supérieur: veine jugulaire interne droite et veine sous- clavière gauche. Autres implantations possibles: voie fémorale (territoire cave inférieur), veine du membre supérieur.

La voie veineuse doit être indispensable Indications 1/3 Absence de réseau périphérique utilisable chez un patient nécessitant un abord veineux. La voie veineuse doit être indispensable La décision est prise en fonction des bénéfices/risques attendus. Privilégier la voie orale, entérale ou veineuse périphérique à chaque fois que c’est possible

Indications 2/3 Thérapeutiques: Drogues veino-toxiques Perfusions prolongée de produits irritants pour la paroi veineuse: chimiothérapie, nutrition entérale par soluté hypertoniques, transfusion massive

Indications 3/3 Diagnostiques: Mesure de la pression veineuse centrale qui renseigne sur le remplissage du patient. Mesure du débit cardiaque et calcul de la résistance périphériques par Swan Ganz ou technique PICCO

Contre-indications Troubles de l’hémostase Certains états septiques (sauf urgence vitale) Thrombose du réseau veineux profond Compression de la cave supérieure Sclérose post radiothérapique Infection et lésions cutanées au point de ponction

L’infirmier et les CVC Acte médical Rôle IDE Décret n°2004-802 du 29 juillet 2004: Article R4311-2: évaluation du capital veineux et information du médecin dans le but de choisir la meilleure voie d’abord Article R4311-5: préparation cutanée du patient

Article R4311-7: Surveillance du CVC Injections et perfusions Traçabilité dans le dossier de soins Réalisation et surveillance de pansements Mesure de la pression veineuse centrale Article R4311-9: injection et perfusions de produits d’origine humaine Ablation de cathéters centraux

Risques liés à l’utilisation des CVC La thrombose Le CVC entraîne la formation spontanée d’un manchon fibrineux autour et dans le cathéter d’où un risque de: Thrombose du CVC Thrombophlébite

L’embolie gazeuse les signes : Cyanose brutale Collapsus Insuffisance coronaire aiguë Trouble du rythme Distension veineuse Convulsions.

L’infection, favorisée par: le site d’insertion: le site sous-clavier expose moins au risque infectieux que le site jugulaire interne La durée du cathétérisme: le risque est multiplié par 2 après 4 jours de maintien, par 4 après 7 jours, par 7 après 14 jours.

L’infection, favorisée par: Les manipulations du CVC et notamment la fréquence de la manipulation de la ligne veineuse et les conditions des pansements et perfusions. CVC à plusieurs lumières, matériau Conditions de pose le patient. matériau: risque plus important avec le PVC de thrombose et de colonisation de l’extrémité du cathéter. Condition de pose: dans l’urgence, mauvaise préparation cutanée, défaut dans la technique de pose Patient: foyer infectieux, agitation du patient, lésions cutanées sévères

Prévention des infections sur CVC Lors de la pose du CVC: Habillage chirurgical de l’opérateur Installation d’un large champ opératoire Asepsie du site de pose Occlusion du site d’insertion par un pansement stérile. Limitation des manipulations et des ouvertures de la ligne veineuse (respect du système clos)

Respect rigoureux des mesures d’hygiène Manipulations rigoureusement aseptiques Référence à des protocoles écrits Information permanente sur l’évolution des taux d’infection

Pose du CVC Principes généraux: Lit refait avec des draps propres Porte et fenêtres fermées Seules sont présentes dans la chambre les personnes impliquées dans le soin Déplacements limités au strict nécessaire Aucune autre activité n’a lieu en même temps Installation confortable Toute manipulation de CVC à proximité du site d’implantation doit être précédée d’un lavage antiseptique des mains de l’IDE

Déroulement Selon protocole Le patient est installé en décubitus dorsal strict en enlevant l’oreiller, tête tournée du côté opposé au lieu d’implantation Surveillance immédiate après la pose: Toux, gêne respiratoire Troubles du rythme Hématome la radiographie de contrôle permet de vérifier la bonne position du CVC et l’absence de complications immédiates. Ces signes clinique peuvent montrer une effraction accidentelle de la plèvre ou un mauvais positionnement du cvc.

Surveillance quotidienne Observation du point de ponction Recherche des signes locaux: inflammation, œdème, écoulement. Observation de la fixation: mouvement de va et vient, longueur extériorisée, pansement occlusif. Intégrité du cvc Pansement occlusif

L’IDE observera aussi: Le débit constant de perfusion La présence d’un reflux sanguin franc L’installation des tubulures: raccords bien vissés, boucle de sécurité. Le rythme cardiaque L’état général du patient: fièvre inexpliquée, frisson, hypothermie

En cas de signes inflammatoires ou d’infection, sur prescription médicale: Hémocultures: sur cathéter et /ou périphériques Ecouvillonnage au point d’insertion Ablation et culture du cathéter

Le pansement Réalisé par l’IDE Objectif: Empêcher la survenue de germes au point de ponction en observant des règles strictes d’asepsie Doit être: Stérile Occlusif Transparent

Identification des critères de réfection du pansement 1/2 Le premier est refait 24 heures après la pose. Le rythme des pansements est à définir en équipe (3 à 8 jours si pansement transparent). Il faut retenir que « moins on touche au pansement, moins on fait des fautes d’asepsie ».

Identification des critères de réfection du pansement 2/2 Le pansement sera refait systématiquement si: Le pansement occlusif est décollé ou souillé Le patient ressent une douleur Le cvc est coudé sous le pansement

Réfection du pansement Selon protocole

La perfusion de CVC C’est l’IDE qui est responsable de la perfusion sur cvc dans le cadre du décret du 11 février 2002. Les manipulation doivent être réduites au minimum: regrouper les injections Les robinets et rampes doivent être à distance de toute source de contamination Le système doit rester clos: les robinets doivent être verrouillés en dehors de toute utilisation par des bouchons de protection.

Le bouchon luer-lock doit être changé après chaque intervention En cas de changement de cvc, toutes les lignes de perfusion (prolongateurs, rampe, perfuseur) sont changées Toute connexion doit être faite avec des compresses stériles imbibées d’antiseptique

Les tubulures sont changées après chaque passage de produit sanguin labile, soluté lipidique et produit d’alimentation parentérale. Rinçage impératif entre chaque produit pour éviter les précipitations de substances incompatibles. Les tubulures sont changées au maximum toutes les 72 heures

En cas d’obstruction: essayer d’aspirer avec une seringue de 10 ml Ne jamais faire de manœuvre de surpression Informer le médecin

Ablation du CVC L’IDE réalise l’ablation sur prescription médicale à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment. Indications : Le cathéter n’est plus indispensable Présence de pus au point de ponction Forte présomption d’infection lié au cathéter Obstruction définitive du cathéter

Déroulement: selon protocole L’embout du cathéter sera envoyé systématiquement au laboratoire pour être mis en culture

Monitorage invasif PVC: Pression Veineuse Centrale Swan Ganz Débit cardiaque Saturation O2 Pressions sanguine

PVC: pression veineuse centrale Définition: pression qui règne à l’intérieur de l’oreillette droite et des gros troncs veineux intra-thoracique Cette pression est mesurée à l’aide d’un cathéter, dont l’extrémité se situe dans la veine cave supérieure ou inférieure. La PVC renseigne sur: Le tonus veineux La pression de remplissage du ventricule droit La masse sanguine circulante Permet de déterminer la pression dans la veine cave supérieure.

Système hydraulique ou électronique. Utilisé en service de réanimation. Le système hydraulique nécessite de réaliser une purge du système (tube rigide remplit de chlorure de sodium) et un calibrage à 0 au niveau de l’oreillette droite du patient. Principe des vases communicants: dans la cavité gauche la pression est plus importante(haute pression); dans la cavité droite la pression est d’environ 1/10 de la pression dans le cœur gauche (basse pression)

La PVC est exprimée en cm d’eau Valeurs normales: + 4 à + 8 cm d’eau.