Lecture critique d ’articles Facteurs de confusion et biais

Essai non contrôlé Facteurs de confusion Etat initial Traitement évalué Evolution spontanée Régression à la moyenne Effet placebo Dérive de la mesure Autres facteurs de confusion Facteurs de confusion Etat final Quel rôle a joué le traitement évalué ? Quels facteurs déterminent la différence après - avant ?

Facteurs de confusion: évolution spontanée Etude Oslo: variations de PAS dans groupe sans traitement (N = 379), 3 ans après l ’inclusion. Sélection: HTA systolo diastolique, moyenne de 3 visites -30 -20 -10 +10 +20 25 20 15 10 5 % patients moyenne Variation de PAS (mmHg)

Régression à la moyenne Galton F. Lecture before the Royal Institution, February 9th 1887: Pour une espèce végétale, les plantes issues des graines de grande taille donnent des graines plus petites que celles semées, et inversement Galton F. Regression towards mediocrity in hereditary stature. J Anthropol Inst Great Britain Ireland 1885-1886;15:246-63. 930 adultes et leurs 205 parents. Les parents de plus grande taille ont des enfants plus petits qu ’eux et inversement

Régression à la moyenne : explication des résultats de Galton Y = p x p = (Y - my) / (x - mx) r = p (sx / sy) donc p = r (sy / sx) (moyenne = my, variance sy) taille des enfants Y1 taille des parents (moyenne = mx, variance sx) x1 x2 Hypothèse: en 1 génération, la moyenne et la variance de la taille n’ont pas varié Donc: mx = my = m; sx = sy et p = r r = (Y - m) / (x - m), d’où (Y - m) = r (x - m) r = S²(inter) / [S²(inter) + S²(intra)] et S²(intra) = S²(biologie) + S²(mesure)

Facteurs de confusion: régression à la moyenne Seuil A N = 5 Seuil B Seuil B 3.2 2.0 Seuil A 2.75 1.0 3.0 Cholestérol total (g/l) N = 73 Mesure à D0 Mesure à D7 N = 14 Seuil A N = 5 Seuil B Seuil B 3.2 2.0 Seuil A 2.75 1.0 3.0 Cholestérol total (g/l) N = 73 Mesure à D0 Mesure à D7 N = 14 Seuil A N = 5 Seuil B Seuil B 3.2 2.0 Seuil A 2.75 1.0 3.0 Cholestérol total (g/l) N = 73 Mesure à D0 Mesure à D7 Boissel JP et al. Eur J Clin Pharmacol 1980; 17: 227-230. 73 patients consécutifs post IDM, sans régime ni hypolipémiant

Effet du placebo = effet placebo 23 essais contrôlés en double insu contre placebo dans l ’ulcère duodénal. Effectifs: 17 à 758 patients Pourcentages de cicatrisation à 4 semaine à la gastroscopie: moyenne = 45% extrêmes: 17% à 62%

Facteurs de confusion: effet placebo Thomas KB, et al. BMJ 1987; 294: 1200-2. 200 patients, diverse symptoms, no diagnosis. Randomization to 4 groups : Positive consultation (firm diagnosis, good prognosis, treatment unnecessary / treatment will certainly make you better) Negative consultation (I cannot be certain what is the matter with you, and therefore I will give you no treatment / I am not sure the treatment I am going to give you will have an effect) Treatment = thiamine hydrochloride, 3 mg

Facteurs de confusion: effet placebo Nombre de patients améliorés Positive consultation 32% Negative consultation 21% 18% 53% 50% Treated Not treated p = 0.5 p = 0.001 64% 39%

Facteurs de confusion: dérive de la mesure Appareils: tensiomètres, balances .. Echelles, scores Diagnostic

Autres facteurs de confusion Entraînement Changements d ’habitude de vie (régime, exercice, tabagisme) Modifications de l ’environnement Auto-médication cachée

La solution au problème: l ’essai contrôlé Groupe traité Différence entre les groupes = différence entre les traitements (en l ’absence de biais) Etat initial Etat final Traitement contrôle Groupe contrôle Etat initial Evolution spontanée Régression à la moyenne Effet placebo Dérive de la mesure Autres facteurs de confusion Traitement évalué Etat final

L ’essai contrôlé: une idée neuve? « En effet, comment un médecin pourra-t-il juger l ’influence d ’une cause morbifique s’il n’élimine par une expérience comparative toutes les circonstances accessoires qui peuvent devenir des causes d ’erreur et lui faire prendre de simples coïncidences pour des relations de cause à effet? » Claude Bernard

Facteurs confusion: vitamine E et athérosclérose Les cellules spumeuses sont le premier stade de l ’athérosclérose Les récepteurs « éboueurs » des cellules endothéliales, des CML, des monocytes macrophages captent les LDL oxydées La vitamine E est un antioxydant présent dans les LDL Le stress oxydatif favorise l ’athérosclérose par d ’autres mécanismes

Mortalité cardiovasculaire Infirmières américaines Health Professionnals Finnish Mobile Clinic Study Finnish Mobile Clinic Study-2 Iowa Women's Heath Study EPESE Rotterdam study Nutrition Status Survey Total etudes epidémiologiques HOPE GISSI ATBC vit E CHAOS PPP Total essais thérapeutiques RR 0.00 1.00 2.00 3.00 4.00 Mortalité cardiovasculaire

Total essais thérapeutiques Total études épidémiologiques 0.00 1.00 2.00 3.00 4.00 RR HOPE GISSI ATBC vit E CHAOS PPP Total essais thérapeutiques Infirmières américaines Health Professionnals Finnish Mobile Clinic Study Finnish Mobile Clinic Study-2 Iowa Women's Heath Study EPESE Rotterdam study Nutrition Status Survey Total études épidémiologiques Mortalité cardiovasculaire

Facteurs de confusion et biais Facteur de confusion Facteur connu ou inconnu influençant l ’évolution du critère de jugement Biais Erreur systématique Fausse le résultat de la comparaison Déséquilibre entre les groupes sur un ou plusieurs facteurs confondants

Erreur aléatoire et erreur systématique Précision Qualité Erreur systématique Justesse Biais

Les biais dans l’essai contrôlé Type de biais Description Parade Sélection Constitution de groupes non comparables Randomisation Sélection Suivi différent selon le groupe Double insu Mesure Influence de la connaissance du traitement sur l’évaluation du résultat Double insu Mesure Non comparabilité des groupes analysés Analyse en intention de traiter

Différence réelle entre les traitements Principes de l ’évaluation des thérapeutiques Groupe contrôle Groupe traité Différence réelle entre les traitements Biais Hasard Méthodologie Statistiques Qualité Contrôle de qualité Différence observée