Dossier médical, information du malade, et secret médical Module 1 Apprentissage de l'exercice médical Département de médecine légale Hospices Civils de Lyon

Le dossier médical Utilisé depuis le Xième siècle par Avicennes pour suivre ses malades C’est à la fois la mémoire du médecin et du malade.

Le dossier médical Il présente également un intérêt pour : Surveiller les facteur de risque La recherche clinique et épidémiologique La formation médicale L’audit clinique La Gestion du système de soins. C’est une pièce juridique.

Le dossier médical libéral La conservation des dossiers La loi du 4 mars 2002 a ramené le délai de conservation de 30 ans à 10 ans à compter de la date de consolidation La transmission du dossier à un autre médecin Toutes les informations objectives doivent être transmises, les informations subjectives si elles peuvent être utiles pour la continuité des soins.

Le dossier médical hospitalier Il constitue une référence et une base de données pour la continuité des soins. C’est un témoignage des actes effectués.

Le dossier médical hospitalier C’est est une pièce médico-légale majeure : En cas de litige Il contient la preuve que l’information a été apportée dans les conditions prévues par la loi. En cas de procédure d’expertise en matière d’accidents médicaux.

La communication du dossier médical La loi du 4 mars 2002 a modifié les conditions d’accès au dossier médical hospitalier. Les bénéficiaires du droit d’accès sont : Le patient Les personnes ayant l’autorité parentale si il n’y a pas opposition de sa part. A la demande du mineur cet accès a lieu par l’intermédiaire d’un médecin Le tuteur d’un incapable majeur Les ayant-droit du patient pour : Connaître les causes de la mort Défendre la mémoire du défunt Faire valoir leur droit. Le médecin désigné par l’une des personnes précédentes. La demande est adressée au professionnel de santé ou à l’hébergeur, et dans la cas d’un établissement de santé à son responsable.

La communication du dossier médical Les moyens d’accès au dossier médical La personne peut accéder à ces informations directement ou par l’intermédiaire d’un professionnel de santé La présence d’une tierce personne lors de la consultation peut être recommandée par le détenteur de l’information. En psychiatrie la consultation des informations peut être subordonnée à la présence d’un médecin désigné par le demandeur. En cas de refus, la CDHP est saisi.

La communication du dossier médical L’accès est possible après vérification de l’identité du demandeur, au plus tard dans les 8 jours après un délai de réflexion de 48 heures Ce délai est porté à 2 mois lorsque les informations datent de plus de 5 ans. La communication des informations se fait soit par consultation sur place, soit par envoi des documents Les frais de copies sont laissés à la charge du demandeur.

L’obligation d’information L’information répond à la nécessité d’obtenir le consentement libre et éclairé du patient. L’article L.1111-2 CSP de la loi du 4 mars 2002 rappelle que : Toute personne a le droit d’être informé de son état de santé Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables Elle est délivrée oralement au cours d’un entretien individuel.

L’obligation d’information Le contenu de l’information porte sur : Les soins proposés et les risques encourus Les investigations, traitement ou action de prévention, leur utilité et leur urgence éventuelle Leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent Les autres solutions possibles et leurs conséquences prévisibles en cas de refus Lorsque des risques nouveaux sont identifiés à posteriori la personne concernée doit en être informée.

L’obligation d’information Le contenu de l’information porte sur : La transfusion sanguine Le coût des soins L’accident médical. L’obligation d’information est renforcé en chirurgie esthétique.

L’obligation d’information Les caractéristiques de l’information sont reprises dans le code de déontologie, elle doit être : Claire, simple, approximative, intelligible, et loyale.

L’obligation d’information Les limites à l’obligation d’information L’urgence, l’impossibilité ou le refus du patient d’être informé Dans le cas de diagnostic ou de pronostic grave le médecin peut juger que la révélation aurait un effet dévastateur Sauf dans le cas où l’affection expose les tiers à un risque de contamination.

L’obligation d’information Les personnes autres que le patient pouvant accéder à l’information L’entourage peut être informé d’un diagnostic ou d’un pronostic grave sauf volonté contraire du patient. Les mineurs ou les majeurs sous tutelle ont le droit de recevoir une information et de participer à la prise de décision d’une manière adaptée à leur maturité, ou à leurs facultés de discernement.

L’obligation d’information Les autres personnes que le patient pouvant accéder à l’information La personne de confiance C’est un parent, un proche, ou le médecin traitant désignée par écrit par le patient Elle est consultée dans le cas où il est hors d’état d’exprimer sa volonté ou de recevoir cette information. Elle peut l’accompagner dans ses démarches, assister aux entretiens médicaux.

Consentement et formalisation Le malade a le droit d’accepter ou de refuser ce que le médecin lui propose En cas de refus le médecin doit : Informer le patient sur sa situation et sur les conséquences de son refus Écouter le patient et ses arguments Proposer d’autres solutions Suggérer au patient de prendre un autre avis S’appuyer sur l’aide des familles Faire signer une décharge S’entourer des témoignages de l’équipe soignante.

Consentement et formalisation Restrictions légales au consentement du malade Les vaccinations obligatoire Les traitement des maladies vénériennes Le loi sur les alcooliques dangereux Les hospitalisations en milieu psychiatrique.

Consentement et formalisation Lorsque le malade ne peut pas exprimer sa volonté Il est indispensable sauf urgence ou impossibilité de consulter la personne de confiance, la famille, ou à défaut un proche.

Consentement et formalisation Pour les mineurs et les incapables majeurs Le médecin doit une information loyale et précise aux titulaires de l’autorité parentale. Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché si il est apte à exprimer sa volonté.

Consentement et formalisation Pour les mineurs et les incapables majeurs Aucune décision grave ne peut être prise sans information de la famille ou du tuteur légal. Si les soins sont urgents et que les parents ne peuvent être prévenus le médecin assume la responsabilité de sa décision.

Consentement et formalisation Pour les mineurs et les incapables majeurs En cas de refus de traitement par l’autorité parentale avec des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur incapable le médecin délivre les soins.

Consentement et formalisation Ces particuliers d’exigence d’un consentement écrit Les IVG Personnes se prêtant à des expérimentations Prélèvement de sang ou de ses composants sur mineurs ou majeurs protégés en vue d’une utilisation thérapeutique Modification des caractéristiques du sang avant prélèvement Prélèvements d’organes Prélèvement d’organe sur une personne mineure ou majeure protégée en vue d’un don Acte d’assistance médicale à la procréation Examen ou identification des caractéristiques génétiques Prélèvement de tissus.

Contentieux dans le consentement L'article L.1111-2 confirme le 'renversement de la charge de la preuve' Le médecin doit apporter par tout moyen la preuve qu'il a délivrer l'information

Le secret professionnel Le respect du secret professionnel est un des principes fondamentaux de la médecine depuis le serment d’Hypocrate. En France il est réaffirmé dans le code de déontologie médicale qui précise : Qu’il est Institué dans l’intérêt du patient il s’impose à tout médecin Qu’il couvre "tout ce qui est venu à sa connaissance dans l’exercice de sa profession, tout ce qui lui a été confié, mais également tout ce qu’il a vu, entendu ou compris".

Le secret professionnel En France il est réaffirmé dans le code de déontologie médicale qui précise : Que le médecin doit veiller à ce que toutes les personnes qui travaillent avec lui se conforment au secret Que le dossier médical doit être gérer dans ce souci de respect de confidentialité. La loi du 4 mars 2002 a confirmé ces différents éléments.

Le secret professionnel La conservation des dossiers médicaux informatisés est soumise à des règles définies par décret en Conseil d’Etat après avis public et motivé de la CNIL. Le dossier médical est soumis au secret médical, sa transmission suppose l’autorisation du patient, sauf lorsqu’il est décédé.

Le secret professionnel Le secret professionnel peut être partagé dans certaines circonstances avec des médecins non traitants Le médecin conseil de l’assurance maladie Il peut avoir accès à des informations que si elles sont nécessaires à l’exercice de leur mission et dans le respect du secret médical Le malade peut s’opposer à cette transmission d’information, ce qui peut entraîner un refus de versement des prestations.

Le secret professionnel Le secret professionnel peut être partagé dans certaines circonstances avec des médecins non traitants Les médecins de l’ARH peuvent avoir accès aux données de santé que si elles sont nécessaires à l’exercice de leur mission et dans le respect du secret professionnel. Le dossier médecine du travail peut être communiqué à l’inspecteur régional du travail, au médecin traitant ou à un médecin désigné par le malade.

Le secret professionnel Un médecin traitant ne doit jamais répondre même oralement à un tiers Un questionnaire peut être remplis par le médecin et remis au malade en mentionnant « remis en mains propres à l’intéressé» En cas d’assurance annulation de voyage il n’est souvent pas possible de donner les informations demandées par l’assurance. Le médecin doit simplement indiquer que la maladie interdisait le départ