Dépression de l’enfant, de l’adolescent Suicide et tentative de suicide

Dépression de l’enfant Longtemps méconnue Polymorphisme des symptômes Difficilement concevable par les adultes

Epidémiologie Prévalence plus faible que chez les adultes et les adolescents.

Symptomatologie Tristesse, douleur morale et ennui: retrait, repli sur soi Anhédonie: désintérêt, désinvestissement des jeux Troubles moteurs: Ralentissement psycho-moteur: intermittent Sagesse excessive, indifférence Difficulté globale des apprentissages → Echec scolaire Troubles du comportement Plus bruyants, souvent au 1er plan Masquent ou luttent contre les symptômes dépressif Culpabilité, anxiété

A noter… Plainte rare Notion d’«équivalent dépressif » Accompagne ou masque la dépression Troubles du sommeil, TCA, énurésie, encoprésie,… Plus l’enfant grandit, plus le tableau devient typique Trouble bipolaire discuté

Facteurs favorisants Séparations précoces et répétées Carences, incohérences affectives → Difficulté à construire des représentations psychiques stables sur lesquelles s’appuyer. Dépression maternelle Place du père Attentes familiales « trop de pression »

Evolution Continuité avec l’âge adulte? Beaucoup de variables: Structure de l’enfant, étayage, traitement, évènements de vie…

Prévention Guider les parents qui ont des difficultés relationnelles avec leurs enfants Eviter, si possible, les séparations précoces et répétées et non préparées Formation des soignants

Traitement Avis pédopsychiatrique Psychothérapie Individuelle avec PEC des parents Acceptation des parents → empathie → reprise de la confiance en lui de l’enfant → travail psychique possible Si déni de la dépression, trop de défenses Evaluer nécessité d’une séparation avec placement Prise en charge institutionnelle, HDJ Si besoin… Antidépresseur Symptômes sévère, proches de ceux de l’adulte, risque suicidaire élevé

Dépression de l’adolescent Normale ou pathologique…?

Epidémiologie Selon les études, donc selon les critères diagnostiques: Prédominance féminine 2 à 5 fois plus fréquente que la dépression de l’enfant

Symptomatologie Syndrome dépressif classique: Ralentissement psycho-moteur, bradypsychie Anhédonie, repli sur soi Humeur dépressive, irritabilité: douleur morale: tristesse, autodévalorisation vision négative: de soi, du monde, de l’avenir Symptômes physiques: anorexie, asthénie, troubles du sommeil, de la mémoire, de la concentration Idées suicidaires, anxiété Durée supérieure à 15 jours

A noter… Plus souvent excitation que RPM ou levée transitoire de l’inhibition motrice Irritabilité plus fréquente que l’humeur dépressive Fluctuation de la symptomatologie L’ado dit rarement qu’il est triste ou déprimé mais « qu’il en a marre », « qu’il s’ennuie », qu’il a la tête vide ».

Symptomatologie Dépressivité, morosité des adolescents (30%) Ennui, qui s’accompagne souvent d’inhibition affective, motrice, intellectuelle. Fait écran aux conflits internes Absence d’intérêt Sentiment de vide Intermittence et fluctuation de ces états +++ Maintient l’adolescent sur une ligne de crête, dans un état de désinvestissement mais en même temps prêt à investir quelque chose. Dans un état d’attente. N’appartient pas au pathologique mais peut y mener.

Symptomatologie Dépressions masquées Plaintes somatiques: Asthénie, hypochondrie aiguë Troubles du comportement: Violence, fugue, vol, TCA, clowneries,toxicomanie,TS, mises en danger répétées Inhibition Restriction des champs d’intérêts, calme, retrait

Symptomatologie Dépressions dans le cadre d’autres affections: Pathologie organique aiguë Entrée dans la schizophrénie

Etiologies Génétique Construction personnelle: Discontinuité, deuil, dépression maternelle, séparation… → Fragilise la stabilité psychique donc favorise la dépendance Evènements, environnement Perte: d’un parent, séparation, départ frère/sœur Dépression parentale, alcoolisme parental Difficultés dans les liens familiaux

Comorbidités Trouble anxieux Trouble des conduites, toxicomanie, TCA Hyperactivité Tentatives de suicide

Psychopathologie « Il n’y a pas d’adolescence normale sans dépression, ou plus correctement, sans moments dépressifs, liés aux sentiments de pertes. » Ladame F., 1981

Psychopathologie L’adolescent doit se séparer de ses parents tout en s’appropriant un partie de ce qui vient d’eux. Adolescence: 2ème étape du processus de séparation/individuation. Problématique de dépendance/autonomie

Psychopathologie Aux prises avec une double menace: Sa fragilité : Mise à l’épreuve de son monde interne et de la qualité de ses premières relations et intériorisations. Risques à s’ouvrir au monde extérieur, à remanier les relations aux parents. Se risquer dans la relation à l’autre, se risquer à être dépendant.

Psychopathologie Il est difficile pour l’adolescent d’être massivement impliqué dans les bouleversements émotionnels qui l’agitent et de les penser simultanément. Souffrance souvent non reconnue qui s’exprime par l’agir, le retrait ou la plainte: Equivalents dépressifs ou Défenses contre la dépression

Psychopathologie La dépression clinique n’apparaît qu’en cas d’échec d’élaboration de cette double menace, et témoigne encore d’une capacité de défense, celle de construire et de maintenir ce type de réponse et éviter la désorganisation psychotique.

Approche socioculturelle Avant, les adolescents évoluaient dans un cadre plus rigide mais qui avait un effet de contenance. Actuellement, les adolescents ont une plus grande liberté, sont moins encadrés. Cette plus grande liberté n’est pas forcément facile à assumer et pourrait contribuer au développement d’affects dépressifs.

Traitement Consultations d’évaluation: Souvent le premier espace pour parler de son monde intérieur sans être pris dans une relation d’autorité type parents-enfant. Mobilise les interactions familiales. Ces entretiens peuvent avoir un effet thérapeutique. Ils peuvent aboutir à une proposition de prise en charge, souvent multifocale ( qui évite un mouvement transférentiel trop massif en déployant les investissements sur plusieurs personnes).

Traitement de première intention Psychothérapie (individuelle, de groupe, à médiation…) Permet à l’ado de retrouver un rôle actif et de réutiliser sa pensée. Permet une nouvelle figure d’identification. Renforce son monde intérieur par la considération de celui-ci par le thérapeute. Motive ses désirs vers l’autre dans lesquels l’adolescent peut se retrouver sans se perdre. Attention! Trouver la bonne distance relationnelle: Ni séduction/ Ni intrusion Anticiper sa demande sans lui retirer sa maîtrise

Traitement de première intention Place de la famille: FONDAMENTALE Entretiens réguliers qui permettent d’évaluer les relations familiales et de repérer la capacité des parents à se mobiliser et à aider leur adolescent souffrant. Nécessité d’établir un climat d’acceptation thérapeutique L’aide apportée aux parents sur un temps différencié (entretiens parentaux, groupe de parents) est très importante mais pas toujours réalisable… Attention! Le thérapeute ne doit pas se situer en meilleur parent face à des parents réels

Traitement de deuxième intention Antidépresseurs En théorie, pas d’AMM Mais parfois utiles en 2ème intention ou si EDM sévère avec abord relationnel entravé. ISRS après évaluation+++ (donc sans urgence) et surveillance étroite (risque d’apparition d’un comportement hostile ou suicidaire en début de traitement)

Hospitalisation? Rarement quand l’adolescent est seulement déprimé Mais peut être nécessaire en fonction: Du contexte familial ou social Des risques de passage à l’acte hétéro- ou autoagressifs Des difficultés prévisionnels e l’observance thérapeutique

Hospitalisation Si l’hospitalisation est nécessaire: Lieu conçu pour les ados, avec du personnel habitué à recevoir cette population particulière. Si possible préparée en amont. Elle n’est qu’une étape dans la prise en charge. Adapter la durée en fonction du contexte. Attention au risque de désinsertion sociale, penser à la rescolarisations, aux relations avec les parents.

Hospitalisation Le rôles des soignants est d’être disponible, tolérant mais sans être complaisant. C’est dans ce contexte qu’il est possible de créer un espace contenant et de restaurer les limites que les adolescents distinguent mal. L’institution peut être utilisée comme un lieu de médiation, en aidant à instaurer un espace psychique pour les adolescents trop facilement dans l’agir et la difficulté de mentalisation.

Hospitalisation Un service soignant, et à fortiori accueillant des adolescents, doit s’efforcer d’être un lieu d’échanges relationnels intenses: échanges avec les soignants, avec les pairs et entre soignants.

Suicide et tentative de suicide

Epidémiologie Problématique de l’ado plus que de l’enfant. Puberté: attaque du corps 1995: 802 décès par suicide chez les 15-24 ans imprécisions, sous-estimation+++ (TS) 2ème cause de mortalité, derrière les AVP AVP: équivalents suicidaires? TS: Beaucoup plus de filles (x 2 à 4) Suicide: Beaucoup plus de garçons ♂: 1 DC pour 22 TS, ♀: 1 DC pour 160 TS TS: >90% médicaments (50% de psychotropes) →Responsabilité médicale Suicide: pendaison, arme à feux, intoxication, noyade Augmentation du nombre des gestes suicidaires ces 30 dernières années alors que les conditions de vie s’améliorent. Paradoxe?

Facteurs de risque suicidaires Conditions de vie: entourage = étayage Familiales: mésentente, isolement, indisponibilité psychique, ATCD psy (TS, OH) 2 types de famille: tout se joue dans l’acte évitement de toute tension Scolaires, amicales: échec, séparation Traumatismes: ATCD de perte, séparation, discontinuité Violences physiques ou sexuelles Evènements de vie: souvent banals entraîne rejet et humiliation Association à la dépression, dépressivité, mais 85% d’ados suicidants indemnes de pathologie psychiatrique.

Psychopathologie Difficultés dans la résolution de ces problèmes, réponses figées, non adaptées. Sentiment d’impuissance, donc de dépendance. Réduction des options dans la conscience à la seule possibilité de mort. Seule solution ACTIVE pour échapper à cette dépendance.

Traitement 1er temps: MEDICAL Puis, quand le patient est stable dur le plan médical,évaluer nécessité d’une HOSPITALISATION en pédopsychiatrie ou pédiatrie. Mise à l’écart Traiter la crise, avec l’entourage Orienter la prise en charge (individuelle, familiale,…) Qualité du relais+++

Un ado s’adresse rarement directement au « monde psy » Prévention Un ado s’adresse rarement directement au « monde psy » Formation dans les écoles: Professeurs Elèves: les aider à transmettre leurs inquiétudes Formations des professionnels de santé Médecins généralistes, spécialistes, infirmiers Un bon réseau entre les soignants = soutien psychique de qualité pour l’ado

Prévention Réduction de l’accessibilité aux moyens du suicide Armes Médicaments

Ce n’est pas parce qu’ils en parlent qu’ils ne le feront pas +++ Prévention Reconnaître un ado en souffrance Toute allusion au suicide doit être relevée Ce n’est pas parce qu’ils en parlent qu’ils ne le feront pas +++ Changements d’attitude: Isolement, chute des résultats scolaires,toxicomanie, prise de risques, laisser aller dans l’apparence, provocations, plaintes somatiques Ne pas hésiter à poser la question sur la présence d’idées suicidaires +++

Prévention Un adolescent en souffrance demande que l’on se préoccupe de lui et cela reste vrai, même s’il dit le contraire.