Les équipes médicales et soignantes face au risque (réf. 45 / V2) Les professionnels évaluent le risque lié aux soins Centre de congrès La Villette – Cité des Sciences et de l’Industrie – Paris Lundi 27 novembre 2006 / Mardi 28 novembre 2006 Atelier n° 3

L’HIA Percy Ouverture 1996 150 lits médicaux 150 lits chirurgicaux 7 spécialités un SAU un bloc central (7 salles)

Il n’existe pas de sécurité sans connaissance de la réalité !

d’indicateurs de risque Les systèmes de soins : Systèmes avec très peu d’indicateurs de risque Comment mesurer les effets d’une intervention ? Conduite du système !

Aucun système de soins n’a été construit en ayant une approche a priori n°1 n°2 niveau de maitrise du risque donné construction du système

Approche a posteriori

Approche a priori de quels risques ? ?

Les risques cardiaques en chirurgie « lourde »! (infarctus du myocarde) en chirurgie « lourde »! Approche a priori !

Les complications cardiovasculaires post-opératoires? L’IDM postopératoire est lourd de conséquences Plus de mort dans les mois et années qui suivent que durant l’hospitalisation Un marqueur : la troponine

546 patients > 70 ans opérés de chirurgie non cardiaque TnT≤ 0,02 546 patients > 70 ans opérés de chirurgie non cardiaque 53 TnT pos (9,7%) 32% de DC à un an Mortalité X 15 0,02 < TnT≤ 0,1 TnT>0,1 89% des ischémies asymptomatiques

Approche Avant-Après Déterminer l’incidence des phénomènes ischémiques en chirurgie orthopédique majeure

Déterminer l’incidence des phénomènes ischémiques en chirurgie orthopédique majeure NS A réglées: 79/79 Autres: 51/24

Approche Avant-Après Déterminer l’incidence des phénomènes ischémiques en chirurgie orthopédique majeure Analyse des facteurs favorisants (de risque) Analyse par « processus » et recherche de défaillance (AMDEC) Décision de 3 mesures : 02 systématique 24h, macromolécule : 500ml gélofusine si TAS < 90 mmHg contrôle de la glycémie Evaluation après

Phase 1 vs 2 02 systématique, macromolécule, contrôle de la glycémie NS P=0,0052 A réglées: 79/79 Autres: 51/24

Patient à très faible compliance ! référence Survie + soins non optimaux évolution spontanée 100% + soins optimaux fract E.Sup fémur fract E.Sup fémur 0% 75 80 90 Ans

Le retard transfusionnel

Nature des écarts Inserm Homme de 77 ans, ASA 3 (HTA, coronarien, b- )  Homme de 77 ans, ASA 3 (HTA, coronarien, b- ) Fracture du col fémoral opérée vite car « salle libre » AG: Etomidate, fentanyl, curare, sévoflurane Hypotension profonde à l’induction : éphédrine Aggravation de l’hypotension à la pose du ciment Pas de transfusion per-opératoire Pas de réveil en fin d’intervention Hémoglobine 6 g.dl-1 à l’arrivée en réanimation Coma post-opératoire, décès 2 mois plus tard

Le retard transfusionnel besoin de CGR diagnostic transfusion commande délivrance NFS tps

Le retard transfusionnel Solutions d’évaluation : la déclaration volontaire ?  sélection aléatoire de dossiers  sélection « orientée » de dossiers prévalence de « besoins tranfusionnels » Chirurgie : pertes sanguines aiguës  orthopédie patient à risque vis à vis de l’anémie aigue

Les « boites noires » existent déjà ! Le retard transfusionnel besoin de CGR Intervention chirurgicale diagnostic transfusion commande délivrance NFS NFS Surveillance des plaquettes et HBPM tps Les « boites noires » existent déjà !

Données des automates de biologie N° AMADEUS Prénom Naissance SEXE DATE & HEURE SERVICE Hb PLAQ 588037878 Max 13-août-86 F 13 juin 2005 15:05:25 ORTHO 12.7 372000 588073097 Dudule 14-oct-67 M 26 novembre 2005 07:08:04 14.4 232000 588025857 Danich 10-oct-82 21 avril 2005 07:43:43 255000 588011028 Lulu 22-mai-48 15 février 2005 18:27:37 13.7 302000 588011218 17 février 2005 08:43:07 10.1 227000 On classe pour chaque patient, les résultats dans l’ordre chronologique croissant. T0 correspond à la première NFS réalisée, T1 à celle qui a été réalisée le lendemain etc...

Hôpital P Age [15-50] ]50-60] ]60-70] ]70-80] ]80-90] ]90-+] ]12-+] 277 38 24 20 12 ]11-12] 45 10 11 6 3 1 ]10-11] 32 22 5 ]9-10] 17 9 15 ]8-9] 14 ]7-8] 7 ]6-7] 2 ]0-6] Minimum Hb

Deux Hb consécutives « basses » !

Hôpital P Age ]15-50] ]50-60] ]60-70] ]70-80] ]80-90] ]90- +] 2hb < 10 46 28 29 41 30 13 2hb < 9 8 14 21 11 6 2hb < 8 17 2 3 2hb < 7

Hb 16 Hb 8g/dl 4 16/08/05 21/09/05 date_exam

Hôpital P Reprise et saisie des dossiers du CTSA 588037878 Max N° AMADEUS Prénom Naissance SEXE DATE & HEURE SERVICE Hb PLAQ 588037878 Max 13-août-86 F 13 juin 2005 15:05:25 ORTHO 12.7 372000 588073097 Dudule 14-oct-67 M 26 novembre 2005 07:08:04 14.4 232000 588025857 Danich 10-oct-82 21 avril 2005 07:43:43 255000 588011028 Lulu 22-mai-48 15 février 2005 18:27:37 13.7 302000 588011218 17 février 2005 08:43:07 10.1 227000 Reprise et saisie des dossiers du CTSA 588011218 Lulu 22-mai-48 M 17 février 2005 15:12:01 ORTHO 2 cgr

Hb nbcgr 16 Hb 4 nbcgr 2 1 4 16/08/05 21/09/05 date_exam

Hb nbcgr 16 Hb 4 nbcgr 2 1 4 25/01/05 02/02/05 date_exam

Patients hospitalisés en orthopédie ayant une Hb < 9 g/dl, âge : ]70, 80] ans

Patients hospitalisés en orthopédie ayant une Hb < 9 g/dl, âge : ]80, 90] ans

Patients hospitalisés en orthopédie ayant une Hb < 9 g/dl, âge : ]90, et plus] ans

Les 45a, 45b sont une chance ! Il existe suffisament (trop !) d’évènements indésirables l’enjeu : lequel choisir ? Recherche d’indicateurs de risque Autres approches que la déclaration volontaire