ANESTHESIE DE L’ENFANT ENRHUME En cas de doute Site de l’ADARPEF avec une mise au point de 2013 Dr SZOSTEK Anne-Sarah CCA Anesthésie pédiatrique HFME, HCL

Reconnaître un enfant enrhumé ? Terme généraliste utilisé par les parents Sémiologie vaste : Atteinte : rhino/pharyngo/laryngo/trachéale +- pulmonaire Avec sans signes associés : rhinorrhée, éternuement, odynophagie, toux, fièvre Rhinopharyngite : 5 à 8 épisodes/an , 90%virale, IVAS : Rhinovirus, myxovirus et virus syncytial respiratoire Interrogatoire strict des parents (peur du report) Examen clinique ( pulmonaire+-ORL, T°) Rhinopharyngite : définition non consensuelle, selon les auteurs : Garnier-Delamare : obstruction nasale avec écoulement, éternuements, maux de gorge Tait & Knight 1987: association de symptômes nez : rhinorrhée, éternuements, obstruction gorge : douleur d'irritation, toux sèche signes généraux : malaise, fièvre modérée 2

CONSÉQUENCES DES IVAS : Dégradation des patho respi sous jacentes (asthme, muco) hyper-réactivité des voies aériennes Persiste 6 à 8 semaines IVAS : hyper-réactivité bronchique prolongée même en l’absence de signes cliniques d’infection bronchique ou pulmonaire. 3

HYPERREACTIVITE BRONCHIQUE POST-VIRALE (Martin L.D., Pediatric Clinics of North America, 1994, 41:121) Cette hyperréactivité dure 6 semaines avec augmentation du réflexe bronchostricteur vagal et de la réponse aux tachykinines. Elle pourrait être bloquée par l ’atropine A noter qu'un nez bouché impose une respiration buccale pendant laquelle l'air n'est ni filtré, ni humidifié ni réchauffé; un air froid et sec peut déclencher une bronchoconstriction * facteurs nerveux : arcs réflexes avec - afférence par le nerf vague, avec des récepteurs d’adaptation lente : récepteurs à l’étirement (muscles lisses bronchiques), des récepteurs d’adaptation rapide à l’irritation et des fibres C non myélinisées. -- centre = noyau du X - efférences par le vague avec des fibres post ganglionnaires qui libèrent de l’Ac. Ch, qui activent les récepteurs muscariniques des muscles lisses des voies aériennes. La stimulation du X provoque une bronchoconstriction accrue par l’inhibition des cholinestérases et diminuée par les antagonistes des récepteurs muscariniques. L’atropine est bloqueur non sélectif muscarinique, la pirenzépine bloque M1 et la gallamine bloque M2 * Le système sympathique intervient dans la régulation du tonus bronchique par le biais de l’adrénaline circulante : les récepteurs béta2 entrainent une relaxation du muscle lisse, une augmentation de la clairance du mucus, une diminution du relargage des médiateurs de l’inflammation * Régulation non adrénergique et non cholinergique - par des neuropeptides qui sont des neurotransmetteurs soit excitateurs comme les tachykinines (constriction) soit inhibiteurs (dilatation) * lésion des cellules épithéliales et inflammation de la muqueuse bronchique * exposition des terminaisons nerveuses aux stimuli irritants * relargage accru de médiateurs de l'inflammation par les mastocytes, les polynucléaires basophiles, eosinophiles et neutrophiles et par les macrophages * production d'anticorps anti-viraux de type IgE * dysrégulation des recepteurs béta 4

CONSÉQUENCES DES IVAS : Dégradation des patho respi sous jacentes hyper-réactivité des voies aériennes Persiste 6 à 8 semaines IVAS : hyper-réactivité bronchique prolongée même en l’absence de signes cliniques d’infection bronchique ou pulmonaire. répercussions ventilatoires Syndrome obstructif modification de la compliance diminution de CRF augmentation du volume de fermeture => effets de shunt => hypoxémie ( Altération de la PaO2 max pd 10 jours) 5

Conséquences de l’anesthésie : irritation par les halogénés stimulation nociceptive ( IOT )   diminution du flux muco-ciliaire, absence de toux . bouchons muqueux atélectasies transitoires intubation nasale : extension de l’infection vers le tractus pulmonaire : dégradation secondaire obstruction des VAS au réveil 6

IVAS et risques anesthésiques : Mortalité:  aucun cas de décès lié à une IAVS sauf PEC ou surveillance inadéquate Morbidité : Laryngospasme Bronchospasme Désaturation délai de désaturation raccourci en apnée risque de désaturation perop x 3 (SpO2 < 75,5%vs15%) persiste en SSPI Etude JG 623 enfants de moins de 3 ans. Quand les parents signalent une infection des VAS, il y a 3 fois plus de désaturation SpO2<75% en per opératoire (5% vs 15%) 7

IVAS et risques anesthésiques : Epidémiologie : Mal connues…. Définition IVAS inconstante, âge, Complications : Respi sans IVAS : 1,64% Avec IVAS : *2 à *7 selon les séries Laryngospasme : *2 à 10 Bronchospasme : *10

Quand contre indiquer l’anesthésie ? pas d’attitude univoque. les praticiens les plus expérimentés (sup 10 ans) repoussent le plus report de 3 à 4 semaines Les symptômes contre-indiquant sauf urgence sont : la fièvre, une toux productive, des râles bronchiques ou sibilants Puis à discuter au cas par cas ( ORL/urgence relative, IOT au ML, etc etc )

C I oui non oui Fièvre ? bronchite ? opérer non âge maladies associées URGENCE opérer oui Intero parents + examen non Fièvre ? bronchite ? C I oui INTUBATION NECESSAIRE non INTUBATION non indispensable âge maladies associées indication (1/2 urg., ORL) planning chirurgical avis des parents repousser l'intervention ? 3-6 semaines ? 2 semaines suffisent pour l’équipe de habre (cl ML-Rhume notes) opérer 10

Mesures de prévention des complications : Report !!! Anesthésie profonde : propofol sevoflurane ? Aspirations des sécrétions Éviter intubation trachéale si possible (MF>ML>IOT) Extubation sous AG ? Drogues : Béta-2 mimétiques ??? (pré,per et postop) 11

Laryngospasme et bronchospasme en anesthésie pédiatrique. En cas de doute Site de l’ADARPEF avec une mise au point de 2013

LARYNGOSPASME : définition Fermeture des structures glottiques due à la contraction réflexe des muscles intrinsèques du larynx Adduction des cordes vocales Active Prolongée involontaire (contraction réflexe des muscles intrinsèques du larynx, stade II: pupilles excentrées, en mydriase) = > Provoquant une obstruction brutale des VAS

LARYNGOSPASME : définition Complet ou partiel ? L. complet : Fermeture complète du larynx L. partiel : CV fermées mais avec une petite ouverture au niveau de la commissure postérieure (ventilation minimale)

LARYNGOSPASME : définition L.Complet Absence ou persistance de mvts ventilatoires paradoxaux Tirage sus sternal (attention au nourrisson avec le cou gras) + signes de lutte Silence Auscultatoire Pas d’air à la bouche, pas de capno, ni de dépression du ballon Désaturation, cyanose L.Partiel Mouvements ventilatoires +-BTA(paradoxal) Tirage sus sternal + signes de lutte Stridor, passage d’air (ballon, bouche) Désaturation, cyanose Diag Différentiel : autres complications respiratoires obstruction sus-glottique ++ (=> canule, luxation maxil.) Bronchospasme, œdème laryngé (+ tardif)

LARYNGOSPASME : épidémiologie Possible à toutes les phases de l’anesthésie : induction / réveil ++ Incidence : Difficile à évaluer 2 à 3 X / anesthésie adulte 4% (Lancet 2010) Conséquences : Désaturations sévères (61%) Arrêt cardiaque (0.5%) Bradycardies (6%) Séquelles neurologiques OAP à pression négative : a vacuo (4%) ++++ Inhalations (3%)

LARYNGOSPASME : facteurs de risques Liés à l’anesthésie : Défaut d’inhibition des réflexes glottiques <= AG trop légère +++ et STIMULUS Irritation et stimulation des VAS : sang, sécrétions, aspirations, canule(! Taille), laryngoscopie, pulvérisation, intubation++/masque laryngé Agents anesthésiques : Volatiles (Sévoflurane 2.3% à 4%) IV (thiopental, kétamine et sécrétions) Anesthésiste peu expérimenté (1 et 5 ans)

LARYNGOSPASME : facteurs de risques Liés au patient : Jeune âge (< 1an) Infection récente des VAS Asthme, toux nocturne Tabagisme passif RGO Liés à la chirurgie : Chirurgie ORL (HA et/ou VA) 21-26% Mais aussi… appendicectomie, hypospade, thyroïde, procédures sur œsophage ou cervicales Urgences ++

Habituellement : levée « spontanée » du laryngospasme asphyxique LARYNGOSPASME : traitement ARRET stimulus Ventilation Luxation mandibule +/- canule Fi02 100% Pression positive : CPAP, puis AI 10-20 cmH20 (main gastrique) Help ! Approfondir AG : Propofol (1 mg/kg) Curare : célocurine +- atropine IV Si pas de VVP : IM 5. RCP si ACR Habituellement : levée « spontanée » du laryngospasme asphyxique

Pediatr Anesth 2008, 18: >279

BRONCHOSPASME Dyspnée expiratoire avec tirage, distension thoracique, +/- Sibilants bilat. Elévation P insuffl., diminution de la pente sur capno (obstructif), trapping (hyper inflation dynamique), Hypoxie et hypercapnie, Désadaptation du respirateur Signes de gravité ++ : baisse SpO2, tachycardie, hypoTA (tamponade) , absence de MV Isolé ou ANAPHYLAXIE ?

BRONCHOSPASME : éliminer avant tout Obstruction mécanique Vérification du circuit Sécrétions, chute langue, hypertrophie amygdalienne Intubation bronchique ++ (carène) Laryngospasme si ML ou MF Inhalation (RGO) Obstruction sonde IOT Pneumothorax Hyperthermie maligne (baisse compliance thoracopulm, EtCO2 élevée)

BRONCHOSPASME : fdr/étiologie IVAS récente (< 3 sem) ou en cours Asthme Intubation bronchique / carène Inhalation AG insuffisante Anaphylaxie (latex, curare)

BRONCHOSPASME : traitement ARRET stimulus +++ Bêta2 mim FiO2 100% Salbutamol Help Pulvérisation (1 b/2kg à 10b max/prises) Approfondir AG en IV++ (kétamine+++, sévo) IVL (5 µg/kg) puis 0.5 µg/kg/min IVSE Vérifier l’intubation Adré IVD et IVSE Ventilation Terbutaline Corticoïdes IVD (2 mg/kg) Anticholinergique inhalés (atrovent) Magnésium IVL ECMO

BRONCHOSPASME : traitement Ventilation du bronchospasme L’objectif : ventilation minimale de sécurité pas de normalisation à tout prix des GDS : d’assurer une PaO2 correcte (80%/spO2 90-95%) éviter l’arrêt cardiorespiratoire Limiter le barotraumatisme. Hypercapnie permissive Prévenir l’hyperinflation dynamique VD/tamponnade gazeuse : ACR Curarisation/sédation

BRONCHOSPASME : traitement Ventilation du bronchospasme FiO2 100% initialement Volume contrôlé voir VM VT : 6-8ml/kg FR 6-8/min Allongement Te : 1/3-1/5 PEP : discutée.. autoPEP Pplat 30

BRONCHOSPASME : traitement Ventilation du bronchospasme FiO2 100% initialement Volume contrôlé voir VM VT : 6-8ml/kg FR 6-8/min Allongement Te : 1/3-1/5 PEP : discutée.. autoPEP Pplat 30 Risque : Hyperinflation dynamique Pneumothorax Compression VD

CAS CLINIQUE Lilou 12 mois, 10 kg, ASA 1 Chirurgie programmée : hernie inguinale droite non compliquée (mais de plus en plus difficile à réintégrer) VPA: annoncé comme enrhumée par IDE Rhinorrhée claire, 37,7, toux mais pas de signe de bronchite, un peu fatiguée. CAT? 28

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