La réhydratation chez l’enfant Jacques Blanchet md

Objectifs Réviser les signes et les différents types de déshydratation. Savoir prescrire une réhydratation. Connaître les indications et les techniques de réhydratation par voie intraveineuse et par voie orale.

Matériel Cours du Dr Dorval sur «L’hydratation intraveineuse» disponible sur le site du département de pédiatrie Présentation et bibliographie disponibles sur le même site 2 cas cliniques

Importance du problème Gastroentérite virale et déshydratation aux Etats-Unis (par année): 1,5 millions visites médicales en externe… 220,000 hospitalisations… 300 décès par an France: 50,000 hospitalisations 45 à 80 décès par an

Importance du problème… Dans le monde: 1,5 à 2,5 millions décès par année…, mais 4,6 millions en 1980

Vulnérabilité de l’enfant Rapport surface corporelle/masse ↑ Eau totale: 80 → 60% du poids corporel Secteur extracellulaire : 60→ 45 % de l’eau totale Dépendance des autres pour s’hydrater Incidence élevée de la fièvre, de la diarrhée et des vomissements.

Cas cliniques Cas # 1: M.C. Fillette de 20 mois Fièvre à 40, maussade, ne mange plus depuis 2 jours mais boit 10 selles par jour avec des filaments de sang Urine: mêlée aux selles

Cas # 1… Examen physique: Consciente mais irritable T à 39,7, TA N, RC 130, RR 35, pds=11,5 kg (poids récent = 12,5 kg) Retour capillaire 2 secondes Yeux cernés, bouche sèche Fontanelle fermée

Cas # 1… Paramètres biochimiques: (mmol/l) Bilan ionique: Urée = 6 Na =132 (130 à 150) K = 3,5 (3,5 à 5) Cl = 101 (100 à 105) Urée = 6 Créatinine = 40 Glycémie = 3

Cas # 1… Paramètres biochimiques: Bilan acido-basique: Ph=7,35, pCO2=40, HCO3 =18 Culture de selles x 3 Urine: analyse et culture

Cas # 1… Quels sont ses problèmes? % déshydratation ? Comment procéder pour la réhydrater?

La réhydratation 5 questions au sujet de la réhydratation Besoins d’entretien? Déficit? Déséquilibre acido-basique? Pertes continuelles? Voie orale ou intraveineuse?

Besoins d’entretien = pertes normales: Pertes insensibles ≈ 50% liquides totaux, soit 50cc/kg/jr Respiration: 15% Peau: 30% Selles: 5% Pertes urinaires ≈ l’autre 50%

Comment les calculer? Besoins en eau Méthode selon l’âge + le poids Jour 1: 65cc/kg/24h' Jours suivants: ajouter 10 à 15 cc/kg/24h jusqu’à 125cc/kg/24h au jour 7 < 1 an: 90cc à 100cc/kg/24 h² 1- 15 ans : 85 - (3 X âge)cc/kg/24h² ' Non valable chez le grand prématuré ² Utiliser le poids idéal

Calcul des besoins d’entretien Formule de Holliday-Segar (100 kcal dépensées nécessitent 100cc d’eau): Par jour: 0-10 kg: 100cc / kg / 24h 11-20 kg: 1000 + 50cc / kg > 20 kg: 1500 +20cc / kg Par heure: 4,2,1 0-10 kg: 4cc/kg/hr 11-20 kg: 40 + 2cc/kg/hr >20 kg : 60 + 1 cc/kg/hr

Besoins d’entretien Besoins en électrolytes: Na = 2 à 3 mmol/kg/jour, Max 150 mmol K: 2mmol/kg/jour Connaître d’abord la fonction urinaire KCl: 20 à 40mmol/l sur les unités de soins régulières

Solutés Nouveau-né: Glucosé 10 % re. Besoins ↑ = 6-8mg/kg/min* Normosol 10% à partir de l’âge de 2 jours Ajuster par la suite le % de glucose selon les glycémies *Glucose: 1 mmol = 180 mg

Solutés (maintien et concentration intermédiaire en NaCl) mmol/l KCl Glucose Normosol M 40 13 5% (280mmol/l) NaCl 0.2 % 34 1/3 NaCl 2/3 Glucosé 51 3.3% (187mmol/l) Mixte ½ F 77

Solutés de remplissage NaCl mmol/l KCl Glucose Normal salin 0,9% 154 Lactate Ringer 130 5,4

Ajouts aux solutés… Déjà préparés (CHUL ou commerciaux) Glucose: n-né. 7.5%, 10%, 12.5% ... KCl: 20 ou 40 mmol/l ≤ 0.5 mmol/kg/hr, MAX 10 mmol/jr Pas de bolus de KCl sauf aux S.I. Monitoring si > 0.5 mmol/kg/hr K2PO4: oncologie Composition spéciale d’un soluté: pharmacie

La réhydratation 5 questions au sujet de la réhydratation Besoins d’entretien? Déficit? Déséquilibre acido-basique? Pertes continuelles? Voie orale ou intraveineuse?

Les déficits L’EAU Déficit en eau = poids kg X % de déshydratation Comment traduire les symptômes + signes de déshydratation en % de déshydratation ? Éléments objectifs: Le poids, mais attention au 3ième espace Les signes vitaux

% déshydratation… En résumé: Légère: muqueuses sèches, pas de changements hémodynamiques. Modérée: muqueuses sèches + tachycardie Sévère: signes plus marqués d’hypovolémie, hypotension.

% chez l’enfant/l’ado. % Pertes (cc/kg) Légère Modérée Sévère 5/3 50/30 Modérée 10/6 100/60 Sévère 15/9 150/90

Etat de choc ou de pré-choc Bolus: Lactate Ringer ou NaCl 0.9 20 cc/kg pour l’enfant en 5 à 20 min 10 cc/kg pour l’adolescent en 5 à 20 min. Répéter au besoin selon la réponse clinique

Les déficits… LES ELECTROLYTES 1) Déshydratation isonatrémique (Na 130 – 150) La plus fréquente: 80% Perte en eau = Perte en Na Secteur extracellulaire contracté Exemple : gastroentérite banale Symptômes et signes: habituels Soluté: ½ Force ou 1/3-2/3

Types de déshydratation … 2) Déshydratation hyponatrémique (Na<130) Fréquence de 10 à 15% Perte en Na >Perte en eau Espace extracellulaire contracté et espace intracellulaire en voie d’expansion Exemples : diarrhée sécrétoire (cholera, Ecoli), réhydratation avec une solution pauvre en Na

Déshydratation hyponatrémique Symptômes et signes: Habituels, mais… Neurologiques si hyponatrémie sévère: apathie, nausées,vomissements, risques de convulsions si Na<120, coma Soluté: ½ Force ou 1/3-2/3, sauf si Na < 125

En résumé pour iso et hypo Si pré choc ou choc, donner Lactate Ringer ou NaCl 0.9% 20cc / Kg en bolus (5 à 20 min) Soustraire cette quantité du total à donner Ajouter KCl 20 mmol/l dès que l’enfant urine. Corriger le déficit total en 24 heures (attention si hyponatrémie sévère)

Types de déshydratation 3) Déshydratation hypernatrémique (Na > 150) Fréquence de 1à 2 % Perte en eau > Perte en Na Secteur intracellulaire contracté et secteur extracellulaire préservé.

Déshydratation hypernatrémique Exemples: Perte en eau ou pertes hypotoniques: pertes insensibles non remplacées, diurétiques, pertes digestives ou cutanées Gain hypertonique: ingestion d’eau de mer, origine iatrogénique Symptômes et signes: Signes habituels absents ou tardifs Léthargie, irritabilité, convulsions, coma, hyperglycémie, hypocalcémie Attention à l’enfant qui a soif et qui est peu déshydraté

Déshydratation hypernatrémique Choix du soluté: Réhydratation par voie orale de préférence si déshydratation légère à modérée Solutés hypotoniques: D5%, NaCl 0.2%, Normosol M Formule d’Adrogue et Madias* Effet d’un litre de soluté sur la natrémie *Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl j Med 2000; 342(20): 1493-1499

Principes de traitement Hypernatrémique = hyponatrémique sévère Rapidité maximale de correction: 0.5 mmol/h, ≤10mmol/jr 1mmol/l si symptômes ou si survenue rapidement Viser une natrémie de 145 mmol Corriger le déficit en 48-72 heures afin de respecter les mécanismes d’adaptation du SNC

Déshydratation hyponatrémique sévère Choix du soluté: Si Na < 125 et présence de symptômes : NaCl 3% + D5% à 1-2 cc/kg/hr Na < 125 :NaCl 0.9% + D5% Na 125-130 mmol / L: NaCl 0.45% (77mmol/L)+ D5% Formule d’Adrogue et Madias* *Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl j Med 2000; 342(20): 1581-1589

Traitement 5 questions au sujet de la réhydratation Besoins d’entretien? Déficit? Déséquilibre acido-basique? Pertes continuelles? Voie orale ou intraveineuse?

L’équilibre acido-basique Enfant : gaz capillaire ou microméthode Bonne corrélation avec le sang artériel pour le pH, la pCO2 et le HCO3 Gaz veineux vs artériel: pH plus bas (0,03), pCO2 plus élevée ( 5 à 7) et HCO3 plus bas (0,5 à 1,5)

L’équilibre acido-basique Acidose métabolique pH N ou diminué, HCO3 diminué Causes : Pertes alcalines (HCO3) digestives ou rénales Rétention d’acides organiques: l’acidocétose, l’acidose lactique, l’acidose due à une intoxication ou à une insuffisance rénale

L’acidose métabolique… Trou anionique: Na – (Cl + HCO3) Normal: 8 à 16 mmol/l Diarrhée Les pertes par drainage ou fistule Élevé: > 16 mmol/l Acidose lactique, acidose diabétique, acidose de jeûne Intoxication (ASA, Méthanol)

L’acidose métabolique… Manifestations: Hyperventilation Anorexie, nausées, vomissements Hyperkaliémie Hypotension Arythmies cardiaques Coma

L’acidose métabolique… Correction Traiter d’abord la cause NaHCO3: corriger si pH < 7.0 et / ou si HCO3 < 10 mmol/L. Viser un pH de 7.2 et/ou HCO3 de 16 Déficit HCO3= E.B. X 0.6 X poids en Kg Corriger 50% du déficit en 10 minutes; donner le reste lentement selon l’évolution E.B. = la quantité d’acide ou de base nécessaire pour normaliser le pH

L’équilibre acido-basique… Alcalose métabolique pH N ou élevé, HCO3 élevé, Causes : Avec perte de Cl: Pertes gastriques de HCl (ex. sténose du pylore) Pertes rénales de NaCl et de KCl reliées aux diurétiques Sans perte de Cl: plus rares Syndromes de Cushing, de Bartter, réglisse++ Administration excessive de NaHCO3 ou de lactate

L’alcalose métabolique... Manifestations: Hypoventilation Convulsions, tétanie, léthargie Arythmies cardiaques Hypokaliémie Correction: Traiter d’abord la cause Soluté salin isotonique avec KCl 40 mmol/l si niveau de Cl très bas

Traitement 5 questions au sujet de la réhydratation Besoins d’entretien? Déficit? Déséquilibre acido-basique? Pertes continuelles? Voie orale ou intraveineuse?

Pertes continuelles = Pertes inhabituelles d’eau et d’ions qui surviennent au cours de la réhydratation ≠ pertes insensibles Fièvre: pour chaque degré > 38,5 C, il faut ajouter 10 cc/kg/24hrs

Retour au cas clinique # 1 Besoins d’entretien: 1125 cc Déficit: 1000 cc Pertes continuelles: (fièvre) 200 cc Soluté: 2/3, 1/3 ou Mixte ½ F ↓ Total 2325 cc en 24 hrs

Vitesse d’administration Méthode 1 10 cc/kg jusqu’à la 1ière miction Le reste est redistribué dans les heures suivantes sur un total de 24 heures Méthode 2 ¼ du total en 4hrs: 145 cc/h x 4 hrs et 90 cc/h pour les 20 heures suivantes

Cas clinique #2 Cas # 2: Garçon de 9 mois 5 à 6 selles liquides par jour depuis 48 hrs 2 épisodes de vomissements hier Fièvre légère Boit bien (jus de pomme) mais mange moins

Cas clinique # 2 Examen physique: T 38,2, pds 9,3 kg, sv N Bonne humeur Examen N par ailleurs sauf siège irrité

Cas clinique # 2 Évaluation : % de déshydratation ? Paramètres biochimiques: ? Réhydratation orale ou intraveineuse ?

Traitement 5 questions au sujet de la réhydratation Besoins d’entretien? Déficit? Déséquilibre acido-basique? Pertes continuelles? Voie orale ou intraveineuse?

Réhydratation orale Traitement de 1ier choix pour la déshydratation légère à modérée, selon L’AAP et l’OMS. Plus important progrès médical de la seconde moitié du 20e siècle Permet de traiter efficacement plus de 95% des diarrhées aigues Méthode + ou – répandue dans les pays industrialisés…?

Réhydratation orale Historique: Civilisations anciennes en Inde et en Chine: solutions avec sucre et amidon 1940 : usage de solutions de réhydratation par des pédiatres chez des enfants avec de la diarrhée 1958: épidémie de choléra au Bangladesh et début des travaux de recherche du Dr Philips 1964: usage de la réhydratation orale basée sur des observations scientifiques (Philippines, Dr Philips)

Réhydratation orale… 1970 : aboutissement des travaux du Dr Schultz de l’Université du Texas sur les mécanismes d’absorption au niveau de la muqueuse intestinale: Eau: passif Na: Diffusion passive Actif via la pompe à Na Couplage au glucose Promotion de la réhydratation orale par l’OMS

Réhydratation orale… Avantages : Simple Évite l’hospitalisation Économique Personnel spécialisé non nécessaire Incidence de complications faible Plus confortable pour le patient

Réhydratation orale… Autres avantages: Implique la famille et rassure les parents sur leurs capacités de jouer un rôle dans les soins de leur enfant. Rapide: aucun retard dans la réhydratation, car la correction du déficit se fait en 6 heures dans 60% des cas et en 12 heures dans 90% Peut être utilisée dans tous les types de déshydratation

Réhydratation orale… Contre-indications: Choc, déshydratation sévère État de conscience altéré Hypernatrémie sévère Suspicion d’abdomen chirurgical Incapacité de compenser les pertes liquidiennes

Réhydratation orale… Réticence: Manque d’informations? Résistance au changement? Dépendance face à la réhydratation intraveineuse? Goût pour la technologie? Disponibilité des parents essentielle Contexte hospitalier…

Réhydratation orale… Solutions orales de réhydratation (SOR): Concentration de glucose 1 à 3 % afin d’optimiser le transport de Na Disponibles: solutions de maintien Pédialyte: glucose 139 et Na 45 Gastrolyte: glucose 90 et Na 60 Pediatric Electrolyte: glucose 140 et Na 45 Autres constituants: citrate pour corriger l’acidose métabolique

Réhydratation orale… Solutions « maison »: il faut s’assurer de la précision des mesures… Breuvages populaires: Concentration en sodium excessive ou insuffisante Concentration souvent trop élevée en glucides Produits anti-diarrhéiques: aucun effet sur la prévention et le traitement de la déshydratation

Réhydratation orale… Technique: Déshydratation 0-5%: 20 cc/kg x la 1ière heure puis 10 cc/kg/hr pendant les 6-8 heures suivantes Déshydratation 6-10%: 20 cc/kg x la 1ière heure puis 15-20 cc/kg/hr pendant les 6-8 heures suivantes

Réhydratation orale… Évaluation aux 4 heures avec prise de poids Remplacement des pertes estimées À volonté par la suite Réalimentation dès la fin des vomissements. Pour le nourrisson allaité, poursuivre l’allaitement. Pas de restriction en lactose Voie intraveineuse en cas d’échec

Retour au cas clinique Déshydratation légère à modérée: 750 à 1000 cc en 4 hrs 190 à 250 cc/hr 30 à 40 cc aux 10 minutes Cuillère, biberon, gobelet, seringue…

Faut-il promouvoir la réhydratation par voie orale ? Informations aux parents lors des visites de routine; consignes écrites SOR à la maison, à la garderie, en voyage, trousse de premiers soins etc… Milieu hospitalier: Lui trouver une place dans nos guides de pratique Reprendre le cheminement clinique ?

En résumé La déshydratation aigue chez l’enfant demeure un problème de santé important. La réhydratation orale doit être bien enseignée aux parents et mérite plus d’attention de la part de la communauté médicale

Remerciements Mme Josée Grégoire, pharmacienne Dr Jean Dorval Dr Pierre Déry Tous les étudiants: leurs commentaires et leur implication permettent d’améliorer cette présentation.