Module CARDIOLOGIE TRAITEMENTS MODIFICATEURS DE LA COAGULATION A Module CARDIOLOGIE TRAITEMENTS MODIFICATEURS DE LA COAGULATION A.MAGDELAINE Pharmacien 9263

TRAITEMENTS ANTI COAGULANTS RAPPELS SUR HEMOSTASE ET COAGULATION LES ANTICOAGULANTS HEPARINES ANTI VITAMINES K

TRAITEMENTS ANTI COAGULANTS RAPPELS SUR HEMOSTASE ET COAGULATION LES ANTICOAGULANTS HEPARINES ANTI VITAMINES K

HEMOSTASE ~ DEFINITION = Ensemble des mécanismes qui concourent à maintenir le sang à l'état fluide à l'intérieur des vaisseaux  Arrêter les hémorragies, empêcher les thromboses. 3 temps : Hémostase primaire Coagulation Fibrinolyse Initiés simultanément dès qu'est enclenché le processus

HEMOSTASE ~ DEROULEMENT 3 temps :  Hémostase primaire  Coagulation  Fibrinolyse

HEMOSTASE ~ HEMOSTASE PRIMAIRE Temps vasculaire = vasoconstriction localisée Adhésion plaquettaire Agrégation plaquettaire Protéines de surface GP IIb-IIIa Fibrinogène  Thrombus blanc ou Clou plaquettaire

HEMOSTASE ~ COAGULATION Éléments mis en jeu : Cellules Facteurs de la coagulation Déroulement : 2 voies d’activation Cascade enzymatique Régulation

HEMOSTASE ~ COAGULATION Éléments mis en jeu : Cellules : Cellules endothéliales et fibroblastes =  Facteur Tissulaire (FT) Plaquettes Facteurs de la coagulation Proenzymes ; Forme active + forme inactive Facteurs vitamine K – dépendants : II, VII, IX, X.

HEMOSTASE ~ COAGULATION Facteurs de la coagulation

HEMOSTASE ~ COAGULATION Déroulement : 2 voies d’activation Voie intrinsèque Système contact  = Kininogène, prékallicréine, Facteurs XI et XII Explorée par TCA Voie extrinsèque Explorée par TQ

HEMOSTASE ~ COAGULATION Déroulement : Cascade enzymatique Contact Facteur Tissulaire - sang Activation facteur VII et […] facteur X Formulation complexe prothrombinase : Xa-Va-Calcium Activation de Prothrombine II en Thrombine IIa Transformation du Fibrinogène en Fibrine Formation d’un réseau de fibrine : Thrombus rouge

HEMOSTASE ~ COAGULATION Cascade enzymatique Complexe prothrombinase Caillot

HEMOSTASE ~ COAGULATION Déroulement : Régulation = Systèmes inhibiteurs des facteurs activés Anti thrombine : facteur IIa + IXa, Xa +/- XIa. activité augmentée par Héparine Protéine C – Prot.S : facteurs Va et VIIIa activité vitamine K dépendante TFPI : activation facteur X par FT-VIIa

HEMOSTASE ~ COAGULATION Régulation PFTI Antithrombine Prot C – Prot S Caillot

HEMOSTASE ~ FIBRINOLYSE Objectif = empêcher l’extension du caillot Acteur = Plasmine Enzyme qui dégrade la fibrine en D-Dimères Obtenue par transformation du Plasminogène, via * Activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) * Urokinase Régulation Inhibiteurs de la plasmine + Inhibiteurs du t-PA Localiser le processus au caillot de fibrine

Équilibre permanent = balance coagulolytique HEMOSTASE ~ EQUILIBRE Hémostase primaire :  Formation d'un caillot Coagulation : Fibrinolyse :  Destruction du caillot Équilibre permanent = balance coagulolytique  ANOMALIE DE L’EQUILIBRE : Hémorragie Thrombose

HEMOSTASE ~ DESEQUILIBRE Hémorragie : Défaut de l'hémostase primaire (thrombopénie, thrombopathie) Coagulopathie (absence d'un ou plusieurs facteurs de coagulation), Excès de fibrinolyse (excès d'activation ou défaut d'inhibiteurs). Thrombose : Activation excessive de la coagulation favorisée par un déficit des inhibiteurs de la coagulation

TRAITEMENTS ANTI COAGULANTS RAPPELS SUR HEMOSTASE ET COAGULATION LES ANTICOAGULANTS HEPARINES ANTI VITAMINES K

ANTICOAGULANTS ~ DEFINITION Médicaments pouvant être utilisés dans un but : Curatif : = limiter l'extension d'une thrombose déjà existante (éviter la formation d'un nouveau caillot) Nb : Ils ne peuvent en aucun cas dissoudre un caillot existant. Préventif : = éviter la formation d'un caillot chez un patient à haut risque (absence de caillot existant)

ANTICOAGULANTS ~ UTILISATION  CARDIOLOGIE   Curatif : caillot in situ post infarctus du myocarde phlébite embolie pulmonaire embol artériel des membres inférieurs

ANTICOAGULANTS ~ UTILISATION  CARDIOLOGIE Préventif chez patient à haut risque thromboembolique : ATCD d’ IDM (risque de récidive) Angor instable Rétrécissement mitral (risque d’AVC) Insuffisance cardiaque importante

ANTICOAGULANTS ~ UTILISATION  HORS CARDIOLOGIE = Post intervention chirurgicale : Orthopédie Urologie Gynécologie Chirurgie digestive.

TRAITEMENTS ANTI COAGULANTS RAPPELS SUR HEMOSTASE ET COAGULATION LES ANTICOAGULANTS HEPARINES ANTI VITAMINES K

? HEPARINES ~ DEFINITION Héparine de bas poids moléculaire HBPM Héparine calcique Lovenox ® Héparine non fractionné HNF Héparine sodique Fraxiparine ® Héparine standard HS

HEPARINES ~ DEFINITION Polysaccharides constitués d‘un mélange de chaînes linéaires de sucres Origine : HNF : Extraction de tissus animaux (intestin de porc) HBPM : Dépolymérisation chimique / enzymatique des HNF Poids moléculaire : variable selon longueur de la chaîne HNF ou HS : 15 000 Da HBPM : 5 000 Da

HEPARINES ~ SPECIALITES HNF HS voie IV HEPARINE SODIQUE® HS voie SC CALCIPARINE® HBPM Nadroparine FRAXIPARINE® Nadroparine FRAXODI® Enoxaparine LOVENOX® Dalteparine FRAGMINE® Tinzaparine INNOHEP®

HEPARINES ~ MECANISME D ACTION Liaison de l’Héparine à l‘Antithrombine circulante Formation d’un complexe H-AT Accélération de l'inhibition des facteurs IIa, Xa et XIIa par l ’AT Prolongation du temps de coagulation. Action globale, rapide et brève Complexe HNF-AT : activité anti IIa anti Xa Complexe HBPM-AT : activité anti IIa anti Xa = <

HEPARINES ~ PHARMACOCINETIQUE ABSORPTION : Voie digestive : nulle Voie parentérale : HNF : Voie SC = complète Voie IV = variable, augmente avec dose HBPM : Voie SC = complète BioD Délai action Durée HNF IV variable qques min 3-6H HNF SC 100% 1-2H 8-12H HBPM SC 100% 4H

HEPARINES ~ PHARMACOCINETIQUE DISTRIBUTION PAS DE PASSAGE De la barrière foeto-placentaire chez la femme enceinte Dans le lait chez la femme allaitante ELIMINATION Variable selon la taille de la chaîne : HNF : élimination rapide, saturable HBPM : élimination lente, non saturable ½ vie HNF < ½ vie HBPM

HEPARINES ~ INDICATIONS  Traitement curatif :  Maladie veineuse thromboembolique HBPM  HNF : But : prévenir la survenue d'embolie pulmonaire Durée moyenne du ttt : < 10 jours  Embolie pulmonaire Toutes HNF Association à un thrombolytique si EP grave HBPM : INNOHEP, LOVENOX (EP de moyenne gravité)

HEPARINES ~ INDICATIONS Traitement curatif :  Traitement adjuvant, en association à l’aspirine, : de l'angor instable de l'infarctus du myocarde en phase aigue au cours des manœuvres d'angioplastie HBPM  HNF

HEPARINES ~ INDICATIONS Traitement préventif :  Maladie veineuse thrombo-embolique : En chirurgie à risque modéré à élevé : ttt < 10 jours Chez le patient alité : insuffisant Cardiaque insuffisant Respiratoire aigü infection aiguë ttt  10 jours HBPM (1 injection SC 24H) >> HNF

HEPARINES ~ INDICATIONS Procédures particulières :  Hémodialyse rénale ( héparinisation de la ligne artérielle)  CEC (héparinisation et neutralisation par le sulfate de protamine)  Hémofiltration

HEPARINES ~ SCHEMA THERAPEUTIQUE  HBPM - Traitement curatif de la MVT Dose initiale : LOVENOX, FRAXI, FRAGMINE : = 100 UI / Kg x 2 injections SC / jour INNOHEP, FRAXODI : = 170 UI / Kg x 1 Injection SC / jour Adaptation selon activité anti Xa Durée moyenne du ttt : < 10 jours

HEPARINES ~ SCHEMA THERAPEUTIQUE  HNF - Traitement curatif de la MVT Héparine sodique : Bolus initial : 50-100 UI / Kg Puis perfusion continue IV : 15-25 UI / Kg / H Puis relais AVK Héparine calcique : Dose initiale : 250 UI / Kg x 1 Injection SC Puis 500 UI / Kg x 2-3 Injections SC / jour Durée moyenne du ttt : 5 jours (10 jours maxi)

HEPARINES ~ EFFETS INDESIRABLES Accidents hémorragiques Thrombopénies tardive dite « induites par l’héparine » TIH Thrombopénies précoce modérée Hyperkaliémie Hématomes locaux (SC)

HEPARINES ~ EFFETS INDESIRABLES Accidents hémorragiques 5 % des traitements même bien conduits. Favorisés par les surdosages, l'âge avancé, les actes vulnérants Manifestations : Ginginorragies, Hématome au point de ponction, Hématomes spontanés, Hématurie discrète, Hématémèse, Sang dans les selles. Modéré : suspendre transitoirement le traitement le reprendre à dose plus faible. Grave : Antidote = sulfate de protamine IVL

HEPARINES ~ EFFETS INDESIRABLES Sulfate de protamine = Antidote de l’héparine = Administration en IVL Dose calculée selon la voie d’administration de l'héparine : Héparine IV : dose de la dernière injection d'héparine en sachant qu‘1 ml neutralise 1000 UI d'héparine. Héparine SC : fractionner la dose de protamine en 3 injections à 4 heures d'intervalle pour tenir compte de la résorption lente du médicament. La protamine peut entraîner un choc, une hypotension, une bradycardie ; un excès de protamine est hémorragique.

HEPARINES ~ EFFETS INDESIRABLES  Thrombopénies acquises et induites par l’héparine TIH 0.5 à 1 % des malades traités HNF >>> HBPM Tardive : à la fin de la 1ère semaine du traitement Possible au cours des traitements à dose préventive Potentiellement grave : aggravation de la MVTE, d'accidents d'ischémie artérielle aiguë pouvant entraîner la mort ou CIVD. Arrêt immédiat du traitement par l'héparine

HEPARINES ~ EFFETS INDESIRABLES  Thrombopénies acquises et induites par l’héparine TIH Surveillance : numération des plaquettes avant d’initier le traitement pendant les quinze premiers jours du traitement minimum 2 x par semaine

HEPARINES ~ EFFETS INDESIRABLES  Thrombopénies acquises et induites par l’héparine TIH  Autres moyens thérapeutiques : HBPM : Danaparoïde - ORGARAN® HIRUDINES : Lépirudine - REFLUDAN® Désirudine - REVASC® Indiqués dans ttt curatif ou préventif des MTE chez les patients ayant des ATCD ou atteints de TIH Administration SC

HEPARINES ~ SURVEILLANCE BIOLOGIQUE Facultative au cours d’un ttt à visée préventive Cas particuliers : risque thrombo-embolique élevé ou associé à un risque hémorragique, … Nécessaire au cours d’un ttt à visée curative Bilan préalable : = Éliminer toute anomalie de l’hémostase Surveillance en cours de ttt

HEPARINES ~ SURVEILLANCE BIOLOGIQUE Au cours d’un ttt à visée curative Bilan préalable : Éliminer toute anomalie de l’hémostase Numération plaquettaire Temps de Quick exprimé en INR TCA Fibrinogène Surveillance en cours de ttt

HEPARINES ~ SURVEILLANCE BIOLOGIQUE Au cours d’un ttt à visée curative Surveillance en cours de ttt par HNF TCA ou Héparinémie 2-3 x / jour avant normalisation, puis 1 x / jour prélèvement entre 2 inj SC, n’importe qd si SAP IV TCA : 2-3 x temps témoin Héparinémie : 0,2-.0,6 UI/ml Numération plaquettaire J5 puis 2 x par semaine pdt 1 mois Puis surveillance plus espacée

HEPARINES ~ SURVEILLANCE BIOLOGIQUE Au cours d’un ttt à visée curative Surveillance en cours de ttt par HBPM J1 ou J2, J5 : Activité anti Xa prélèvement 3-4 H post injcetion S But = 0,5 - 1,2 UI/ml plasma J5 : Numération plaquettaire Puis 2 x par semaine pdt 1 mois Puis surveillance plus espacée

HEPARINES ~ PRECAUTIONS D’EMPLOI Insuffisance rénale : ttt HBPM déconseillé si clairance créat 30-60 ml/min : curatif < 30 ml/min : préventif Insuffisance hépatique HTA Atcd d’ulcères digestifs, lésion susceptible de saigner Sujet âgé (HNF) Grossesse et allaitement (HBPM) + Association aux salicylés, AINS

HEPARINES ~ CONTRE INDICATIONS Atcd de TIH Manifestations ou tendances hémorragiques Endocardite infectieuse aiguë Période post chirurgie du cerveau ou de la ME AVC hémorragique Lésion organique susceptible de saigner

HEPARINES ~ SOINS INFIRMIERS ADMINISTRATION SURVEILLANCE EDUCATION DU PATIENT

HEPARINES ~ SOINS INFIRMIERS ADMINISTRATION HNF HBPM Ttt préventif : SC en 2-3 x SC en 1 x Ttt curatif : IV en SAP SC en 1-2 x Voie SC : Ceinture abdominale, + 10 cm ombilic, crêtes iliaques Alternance gauche-droite Aiguille introduite perpendiculairement dans l’épaisseur du pli cutané entre le pouce et l’index Interrompre le geste si douleur; le pratiquer du coté opposé.

HEPARINES ~ SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCE Clinique Risque hémorragique Tolérance au point d’injection Biologique TCA Héparinémie Activité anti Xa Numération plaquettaire

HEPARINES ~ SOINS INFIRMIERS EDUCATION DU PATIENT Comprendre l’importance de la surveillance biologique +++ ttt curatif Éviter l’automédication +++ AINS, Salicylés Informer le médecin de tout saignement inhabituel Épistaxis, hématurie +++ femmes en âge de procréer

TRAITEMENTS ANTI COAGULANTS RAPPELS SUR HEMOSTASE ET COAGULATION LES ANTICOAGULANTS HEPARINES ANTI VITAMINES K

AVK ~ DEFINITION Anticoagulants « Inverses » des héparines Actifs par voie orale Délai d’action long Traitements prolongés Classification selon Famille chimique : Dérivés de la coumarine Dérivés de l’indane-dione ½ vie : Brève ou longue

AVK ~ SPECIALITES Dérivés de la coumarine Acénocoumarol (MINI)SINTROM® Warfarine COUMADINE® Tioclomarol APEGMONE® Dérivés de l’indane-dione HBPM Phénindione PINDIONE® Fluindione PREVISCAN®

AVK ~ MECANISME D ACTION Inactivation de la vitamine K Inhibition de la synthèse des facteurs vitamine K dépendants Ralentissement de la vitesse de coagulation  Action indirecte, préventive, retardée et prolongée Facteurs vitamine K dépendants : 4 facteurs de la coagulation : Prothrombine (II) Proconvertine (VII) Facteur Stuart (X) Facteur antihémophilique B (IX) 2 inhibiteurs physiologiques de la coagulation : Protéine C Protéine S

AVK ~ PHARMACOCINETIQUE ABSORPTION : Voie digestive : complète et rapide Délai action Durée Phénindione 18-24H 1-2J Acénocoumarol 18-24H 2-4J Tioclomarol 36-60H 2-4J Fluindione 24-36H 3-4J Warfarine 36-60H 4-5J Pas un médicament d’urgence !

AVK ~ PHARMACOCINETIQUE DISTRIBUTION PASSAGE De la barrière foeto-placentaire chez la femme enceinte Dans le lait chez la femme allaitante METABOLISATION : Hépatique ELIMINATION : Urinaire  ½ vie courte : Phénindione 5-10H Acénocoumarol 8-9H  ½ vie longue : Tioclomarol 24H Fluindione 30H Warfarine 40H

AVK ~ INDICATIONS Effet anticoagulant retardé par la voie orale : Traitement préventif au long cours  Complications thrombo-emboliques artérielles et veineuses de cardiopathies : Fibrillation auriculaire à vie Valvulopathies mitrales à vie Prothèses valvulaires mécaniques à vie ou biologiques 3 mois IDM compliqués à vie

AVK ~ INDICATIONS Traitement préventif au long cours  Complications thrombo-emboliques artérielles et veineuses de cardiopathies  Prévention de la récidive Maladie VTE : 12 mois IDM : 1-3 mois

AVK ~ INDICATIONS Traitement curatif  Consolidation de l'effet immédiat de l'héparine : = Relais de l’héparino-thérapie initiale : Thrombose veineuse 3 mois Embolie pulmonaire 6 mois

AVK ~ SCHEMA THERAPEUTIQUE  Relais Héparine-AVK post MTE Relais sur plusieurs jours (2 à 4 jours) Chevauchement Héparine-AVK (délai d’action des AVK) Surveillance biologique +++ Posologie initiale = 1 cp adaptation progressive, par ¼ de comprimé selon surveillance biologique : ½ à 1½ comprimé / jour Arrêt de l'héparine dès que anticoagulation / AVK efficace

AVK ~ SCHEMA THERAPEUTIQUE  Relais AVK- Héparine Si nécessité d'interrompre le traitement AVK : réalisation d’explorations invasives traitements chirurgicaux Arrêt des AVK 4 à 5 jours avant le geste Début d’une HBPM 36 heures après l'arrêt des AVK NB : délai d'arrêt des AVK réduit si administration de vit K1 effet des AVK inhibé en 24 à 48 heures

AVK ~ SURVEILLANCE BIOLOGIQUE Indispensable Paramètre évalué : Temps de Quick (TQ) exprimé en INR TQ : Explore 3 facteurs vit K dépendants : facteurs II, VII, X INR (International Normalized Ratio) = (TQ malade / TQ témoin) puissance ISI (Index de Sensibilité International du réactif considéré) Réduire la variabilité interlaboratoire liée à l'utilisation de réactifs différents

AVK ~ SURVEILLANCE BIOLOGIQUE Bilan préalable : = Éliminer toute anomalie de l’hémostase Surveillance en début de ttt 1er contrôle le matin de J3 ou J4 Surveillance en cours de ttt Pendant la phase d'équilibration : tous les 2 jours (AVK à durée de vie courte) tous les 3 jours (AVK à durée de vie longue) afin d'adapter la posologie

AVK ~ SURVEILLANCE BIOLOGIQUE Surveillance en cours de ttt Par la suite : 1 x par semaine pendant le premier mois puis 2 x par mois pendant le mois suivant puis tous les mois Devant tout signe clinique hémorragique évoquant un surdosage, Devant tout épisode susceptible de modifier l'équilibre vitamine K – AVK,  un malade correctement informé doit demander un contrôle anticipé de son traitement.

AVK ~ SURVEILLANCE BIOLOGIQUE Niveau d’INR requis : 2 niveaux d'anticoagulation : Modérée = INR entre 2 et 3 Importante = INR entre 2.5 et 3.5 Exemples: Prévention de la maladie VTE INR 2-3 Traitement de la maladie VTE INR 2-3 Prothèses valvulaires mécaniques INR 2-3.5

AVK ~ EFFETS INDESIRABLES Accidents hémorragiques : Fréquents : traumatisme ; saignement d’une lésion méconnue ulcère gastroduodénal, fibrome utérin, anévrisme cérébral, alors que le traitement est parfaitement équilibré surdosage (INR > 4) ou d’une potentialisation Risque hémorragique augmenté +++ qd INR > 5

AVK ~ EFFETS INDESIRABLES Accidents hémorragiques : SURDOSAGE : Selon la gravité du surdosage, l’estimation du risque hémorragique, 3 mesures = suspension transitoire du traitement administration de vitamine K perfusion d’un concentré de facteur vitamine K dépendant = KASKADIL ®

AVK ~ EFFETS INDESIRABLES Accidents hémorragiques : SURDOSAGE : INR < 5 , pas de saignement, pas de chirurgie prévue Sauter la prochaine prise puis réduire la dose INR 5-9, pas de saignement ou minime Sauter la prochaine prise, 1 à 2 mg de vitamine K per os, INR quotidien, reprendre en réduisant la dose

AVK ~ EFFETS INDESIRABLES Accidents hémorragiques : SURDOSAGE : INR > 9, pas de saignement Sauter la prochaine prise, 3 à 5 mg de vitamine K per os ( ou 1-1,5 mg IV en perf lente ) INR 6 h après ( renouveler vit K si besoin) reprendre en réduisant la dose INR >20, et/ou saignement majeur : Hospitalisation Vitamine K 10 mg en IV lente et KASKADIL (30 U/kg) Vitamine K selon l’INR 12h après.

AVK ~ EFFETS INDESIRABLES Autres : rashs nécroses cutanés diarrhée neutropénie hépatite = accidents d'intolérance exceptionnels et observés principalement avec les dérivés de l'indane-dione.

AVK ~ PRECAUTIONS D’EMPLOI Très nombreuses interactions médicamenteuses : Potentialisation ou inhibition du pouvoir anticoagulant Surveillance étroite lors de l’introduction ou l’arrêt d’un de ces mdts Modification de posologie de l’AVK Aspirine et salicylés : CI AINS po : AD Éviter apport alimentaire important en vitamine K = Céréales, choucroute, choux, carottes, abats

AVK ~ CONTRE INDICATIONS Trouble de la coagulation acquis ou congénital Syndromes hémorragique ou lésion susceptible de saigner : hypertension sévère  accident vasculaire cérébral chirurgie récente  ulcère gastroduodénal hernie hiatale  fibrome utérin hémorragique insuffisance hépatocellulaire et rénale Grossesse ou allaitement NB : Coumadine = seul AVK qui puisse être administré à la femme allaitante

AVK ~ CONTRE INDICATIONS + CI liées à l'indiscipline du malade qui n'accepte pas la surveillance biologique du traitement ou qui n'en comprend pas les dangers potentiels.

AVK ~ SOINS INFIRMIERS ADMINISTRATION SURVEILLANCE EDUCATION DU PATIENT

AVK ~ SOINS INFIRMIERS ADMINISTRATION = Comprimés administrés : en dehors ou pendant les repas au même moment de la journée NB : AVK à ½ vie longue +++ le soir

AVK ~ SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCE Clinique Risque hémorragique Tolérance Biologique TQ INR Numération plaquettaire

AVK ~ SOINS INFIRMIERS EDUCATION DU PATIENT Un patient correctement éduqué adhère mieux à son traitement. Le patient doit partir avec un certain nombre d'informations : Relatives à son traitement AVK Relatives à son suivi biologique Relatives à sa prise en charge d’autres pathologies

AVK ~ SOINS INFIRMIERS EDUCATION DU PATIENT Carnet de traitement AntiCoagulant état civil coordonnées des médecins INR cible l’indication du traitement = noter les résultats des surveillances les médicaments éventuellement associés

AVK ~ SOINS INFIRMIERS EDUCATION DU PATIENT Informations relatives à son traitement AVK Suivre scrupuleusement la prescription Ne pas augmenter / diminuer ou arrêter la dose sans avis médical Prendre le traitement tous les jours à la même heure En cas d’oubli, ne pas doubler la dose Avoir toujours des médicaments d'avance

AVK ~ SOINS INFIRMIERS EDUCATION DU PATIENT Relatives au suivi biologique INR tous les mois au même laboratoire. Relatives à sa prise en charge globale Ne pas prendre de médicaments sans avis médical : jamais de mdts contenant de l'aspirine; préférer le paracétamol Prévenir son dentiste; décision du cardiologue si extraction Informer un nouveau médecin / chirurgien.

AVK ~ SOINS INFIRMIERS EDUCATION DU PATIENT Relatives au suivi biologique INR tous les mois au même laboratoire. Relatives à sa prise en charge globale Ne pas prendre de médicaments sans avis médical : jamais de mdts contenant de l'aspirine; préférer le paracétamol Prévenir son dentiste; décision du cardiologue si extraction Informer un nouveau médecin / chirurgien.

AVK ~ SOINS INFIRMIERS EDUCATION DU PATIENT Relatives au risque hémorragique Savoir identifier le risque hémorragique = Ginginorragie, Ecchymoses, Urines / selles rouges Savoir faire un pansement compressif. Prévenir qu'il y a des activités dangereuses (bricolage) Autres Avoir un régime alimentaire stable Pas d’excès d’alcool ou de graisses Éviter les aliments riche en vitamines K = Choux, choux-fleur, épinards, brocolis, avocats , laitue , tomates, abas, carottes, ….