LES DIFFERENTES FORMES DE REJET Les aspects cliniques sont variables en fonction : . du degré de compatibilité tissulaire entre Donneur et Receveur . du niveau d’immuno-compétence du Receveur 1 – Le rejet aigu : . Dans les 8 à 15 jours suivant la greffe en l’absence de pré-sensibilisation et d’Immuno-suppression . Des rejets aigus retardés, souvent réversibles après traitement chez les patients traités par IS . Rôle essentiel des LyT dans le rejet aigu : - infiltrat du greffon - capacité des LyT à transférer l’Immunité de greffe à des Receveurs naïfs - absence de rejet aigu chez les animaux thymectomisés à la naissance ou athymiques 2 – Le rejet suraigu . Précoce et brutal, dans les heures qui suivent la greffe . Survenue en cas de pré-sensibilisation (greffe antérieure, transfusion, grossesse) . Présence d’anticorps anti-HLA pré-formés se fixant sur l’endothélium et activant le Complément thrombose 3 – Le rejet chronique . Perte à long terme de l’efficacité fonctionnelle du greffon avec constitution de fibrose

LES ANTIGENES RECONNUS SUR LE GREFFON 1 – Les antigènes du Complexe Majeur d’Histocompatibilité : antigènes majeur de transplantation - Antigènes HLA de classe I (HLA-A, B, C) ubiquitaires - Antigènes HLA de classe II (HLA- DR, DQ, DP) exprimés sur les cellules présentatrices d’antigènes professionnelles : cellules dendritiques, LyB, monocytes / macrophages - Très immunogènes, induisant une forte réponse à médiation cellulaire et humorale 2 – Les antigènes mineurs - Antigènes protéiques avec polymorphismes alléliques présentés sous forme de peptides par les molécules HLA du Receveur - Peu immunogènes mais effet cumulatif, ex. : Ag male H-Y sur Chr Y 3 – Les antigènes de groupes sanguins - Groupes sanguins érythrocytaires : A, B, O - Incompatibilités forte réponse humorale - Exprimés sur l’endothélium vasculaire

INFLUENCE DE L’IDENTITE GENETIQUE DANS LE SYSTÈME HLA SUR LA SURVIE DU GREFFON La demi-vie des greffons issus de germains (frères et sœurs) HLA-identiques est bien supérieure à celle de greffons provenant de sujets semi-identiques (un haplotype HLA partagé) apparentés ou non apparentes

SURVIE DU GREFFON DE REIN DE CADAVRE EN FONCTION DU NOMBRE DE DISPARITES HLA ENTRE LE DONNEUR ET LE RECEVEUR

BASES CELLULAIRES DE LA RECONNAISSANCE Le rejet est dû à une reconnaissance par LyT CD4+ et par les LyT CD8+ (RLM modèle et test prédictif) 1 - Les LyT CD8+ . Caractéristiques identiques au CTL - HLA classe I restreints et dirigés contre les Ag du Non Soi . Détruisent les cellules du donneur (molécules reconnues = class I : A,B,C) La différenciation en CTL nécessite à la fois . une stimulation par les classes I . un effet helper par les CD4+ présents dans la culture

LES BASES CELLULAIRES DE LA RECONNAISSANCE 2 - LES LyT CD4+ . Cellules productrices d ’IL-2 effet helper aux CD8+ . Caractéristiques identiques à celles spécifiques d ’un Ag étranger présenté par le CMH du Soi . Reconnaissent le HLA de classe II Les cellules les plus stimulantes : . Les cellules dendritiques . Les LyB . Les phagocytes mononucléés Chez l ’Homme : l ’endothélium vasculaire

PRINCIPE DE LA REACTION LYMPHOCYTAIRE MIXTE

TYPES DE REACTIONS INDUITES EN RLM par des disparités HLA de classe I et / ou de classe II entre cellules stimulantes et répondantes Différences HLA entre cellules stimulantes et répondantes Induction Classe I Classe II Prolifération LyT sécréteurs LyT d ’IL-2 cytotoxiques Disparité Disparité ++++ ++++ ++++ (LyT CD4) (Ly T CD8) Classe II spécifique Classe I spécifique Disparité Identité (+) (+/-) (+) (LyT CD8) (Ly T CD8) Classe I spécifique Classe I spécifique Identité Disparité ++++ ++++ (+/-) (LyT CD4) (Ly T CD4) Classe II spécifique Classe II spécifique

STIMULATION IN VIVO Si différence classe I et classe II . Les CD8+ reconnaissent les classe I qui sont exprimés par toutes les cellules du greffon . Sous la dépendance des CD4 + qui sont stimulés par les classes II à la surface des cellules présentatrices d ’Ag (CPA) 1 - Les leucocytes passagers . Si les CPA sont éliminées du greffon meilleure acceptation (traitement par anti-classe II + C, perfusion du greffon) . Si injection de cellules dendritiques du donneur restauration du rejet 2 - Les cellules endothéliales (chez l ’Homme) . Activation des CD4+ et initiation du rejet même en l ’absence de leucocytes passagers

ROLE PARTICULIER DES CELLULES ENDOTHELIALES Rôle +++ à différents niveaux 1 - Recrutement des cellules immuno-compétentes IL-8 action chimiotactique 2 - Exposition des molécules d'adhérence • présentes (ICAM-2) • induites par les médiateurs de l'inflammation (ICAM-1, V CAM, LFA-3, E sélectine) • adhésion à l'endothélium et migration dans les tissus sous-jacents des cellules mononucléées 3 - Présentation des allo-antigènes du greffon aux Ly T Action potentialisée par ICAM et LFA-3 dont les ligands : LFA-1 et CD2 sont présents sur le Ly T

DIFFERENTES ETAPES D’INTERACTIONS ENTRE LE LyT SENSIBILISE ET L’ENDOTHELIUM CONDUISANT A L’ENVAHISSEMENT DU TISSU CIBLE

Comment les clones lymphocytaires T sélectionnés dans le thymus pour LA REACTIVITE CROISEE Comment les clones lymphocytaires T sélectionnés dans le thymus pour être restreints au HLA du Soi sont capables de reconnaître des molécules HLA allo.

LES DEUX VOIES DE L’ALLORECONNAISSANCE : DIRECTE ET INDIRECTE 1 - LA RECONNAISSANCE DIRECTE Dans ce modèle, les lymphocytes T du receveur sont activés par les CPA du donneur Ce modèle a longtemps été considéré comme le mécanisme principal induisant l ’allo-réactivité L ’activation est secondaire à l ’engagement du TCR avec le complexe HLA / peptide à la surface des CPA du donneur ARGUMENTS PRINCIPAUX : . Modèle de la MLR utilisant des CPA irradiées du donneur comme C stimulantes . Des stratégies de déplétion en CPA de greffons permettent une meilleure acceptation de la greffe . L ’injection de DC du donneur restaure l ’immunogénécité du greffon déplété en CPA . 1 à 7 % des Ly T sont potentiellement réactifs à des allo antigènes

LES DEUX VOIES DE L ’ALLO-RECONNAISSANCE 2 - LA RECONNAISSANCE INDIRECTE Des peptides issus de la dégradation des molécules HLA allo peuvent être présentés par les molécules HLA du Soi sur les CPA du receveur Des antigènes mineurs (peptides polymorphes issus de protéines non HLA) peuvent également être présentés par la voie indirecte. Ces antigènes mineurs sont peu immunogènes mais l ’accumulation des disparités pour ces antigènes mineurs, peut participer à activer la réaction de rejet

LES DEUX VOIES DE L’ALLO-RECONNAISSANCE

ROLE DES PRESENTATIONS DIRECTES ET INDIRECTES DANS LE REJET Rôle déterminant de la présentation directe dans le rejet aigü phase précoce . Les CPA du donneurs (essentiellement les DC) quittent le greffon pour rejoindre les OLS au sein desquels l ’activation directe des Ly T du receveur impliquent les Ly T CD4+ et CD8+ . De nombreuses cellules CD4+ mémoires pré-sensibilisées à des antigènes environnementaux présentés dans le contexte HLA du Soi, sont recrutées Rôle déterminant de la présentation indirecte dans le rejet chronique . Les CPA sénescentes du donneur fournissent dans les OLS des débris de molécules HLA allo prises en charge par les CPA du receveur . Les CPA du receveur peuvent capturer des molécules HLA du donneur au cours de leur transit dans le greffon, avant de rejoindre les OLS . Dans tous les cas, l ’OLS est le site d ’activation des Ly T du receveur et les CPA peuvent stimuler les Ly T CD4 et les Ly T CD8 (cross-présentation HLA classe I restreinte de molécules exogènes. . Le trafic permanent des CD du receveur dans le greffon, entretient un stimulus continuel pour l ’activation indirecte

MECANISMES IMPLIQUES DANS LA DESTRUCTION DU GREFFON Action cytotoxique spécifique des LyT CD8 (activés par l ’IL-2 sécrétée par les LyT CD4+) : rôle des perforines / granzymes Mécanisme d ’hypersensibilité retardée médiée par les macrophages du receveur activés par les Ly T CD4+ TH1 (IFN ) Action lytique directe des Ly T CD4 via l ’expression du Fas L (CD95L) Induction d ’un inflammation locale médiée par les PNE activés par Ly T CD4 TH2 (IL-5) Rôle central des LyT CD4 + Rôle des cellules NK infiltrant le greffon Réponse humorale induite par les LyT CD4 TH2

L ’IMPORTANCE DE LA COMPATIBILITE HLA EN TRANSPLANTATION Elle varie en fonction de la nature du greffon Greffe de moelle osseuse : stricte identité HLA impérative . sérologie . techniques de biologie moléculaire . culture lymphocytaire mixte Greffe de rein : respect du maximum de l ’identité HLA . épreuve de compatibilité lymphocytaire négative . absence d ’anticorps anti-HLA de classe I chez le receveur, dirigés contre les antigènes du greffon Greffe de foie et de cœur . urgence des indications . courte durée d ’ischémie froide tolérée . l’épreuve de compatibilité guide la transplantation

ORGANISATION DE LA TRANSPLANTATION AVANT Malade en attente sérum sérothèque, recherche Ac anti-HLA de greffe Ly circulants groupage HLA-A, B, DR, DQ PENDANT Greffon lymphocytes groupage HLA sur C ganglionnaires ganglions cross-match (sérum du receveur) (sérum du jour + pic) APRES Receveur sérum recherche d ’une allo-immunisation contre les antigènes HLA

IDENTIFICATION DES ANTICORPS HLA PAR LA TECHNIQUE LUMINEX Alloanticorps anti-HLA B8 Anti-IgG Humaine Fluorescente PE B8 B8 AntigèneHLA B8 B8 Chaque bille est recouverte d’un seul antigène HLA. Dans l’exemple illustré, la bille HLA-B8 est reconnue par l’allo-anticorps anti-HLA-B8. Une antiglobuline humaine fluorescente se fixe sur l’allo-anticorps. Lorsque les billes sont passées au cytomètre (Luminex), les faisceaux lasers identifient chaque bille en fonction de leur fluorescence et de leur taille et détectent l’antiglobuline fluorescente qui signe la présence d’un allo-anticorps anti-HLA

RECHERCHE D ’UNE IMMUNISATION ANTI-HLA AVANT GREFFE Repérer les patients immunisés pour guider le choix du donneur APRES GREFFE Mettre en évidence une allo-immunisation secondaire à la transplantation En cas de rejet : les sérums positifs conservés en sérothèque seront systématiquement testés dans l ’épreuve de compatibilité en vue d ’une retransplantation AC CM 1ère greffe Rejet 2è greffe

L ’EPREUVE DE COMPATIBILITE LYMPHOCYTAIRE (CROSS-MATCH) 1 - OBJECTIFS Mettre en évidence chez le receveur des anticorps dirigés contre les antigènes HLA de classe I du donneur potentiel Cibles : lymphocytes T Si immunisation INTERDICTION DE GREFFE Le sérum est toujours analysé à plusieurs dilutions (effet dose)

L ’EPREUVE DE COMPATIBILITE LYMPHOCYTAIRE (CROSS-MATCH) 2 - CHEZ LES SUJETS IMMUNISES Faire une épreuve après traitement du sérum au DTT Intérêt . Les anticorps peuvent être de type IgG ou IgM - Les IgG rôle néfaste sur le greffon - Les IgM aucune action péjorative sur le devenir du greffon Principe . Le DTT inactive les IgM un cross-match positif qui se négative après action du DTT signifie Présence d ’IgM GREFFE AUTORISEE