Viol et prophylaxie infectieuse Véronique Masson Jean-Michel Foidart Mesdames et Messieurs, chers collègues, 5 fois par an en moyenne à l’hôpital de la Citadelle, l’assistant gynéco est appelé aux urgences pour l’examen d’une patiente qui déclare avoir subi un viol. Face à de telles situations, assistant et superviseur nous sentons souvent très démunis. L’objectif de cet exposé est double : en premier, comment prendre en charge ces patientes avec toute la rigueur qu’un tel cas nécessite et ensuite, quelle prophylaxie infectieuse faut-il prescrire. Encore une fois, le maitre-mot est multidisciplinarité,j’en profite dès lors pour remercier les dr Ravache et Jacobs de l’institut de Médecine légale pour leur collaboration. En collaboration avec les Dr Ravache et Jacobs 12ème Journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique 25 septembre 2009

Plan de l’exposé Viol, procédure légale et Set d’Agression Sexuelle (SAS) Prophylaxie infectieuse Bactérienne, parasitaire Hépatite B Hépatite C HIV Conclusion Au cours de l’exposé, nous aborderons ainsi la définition du viol, la procédure légale qu’il faut encourager et l’utilisation par le médecin expert du Set d’agression sexuelle appelé SAS. Puis dans un second temps, la prophylaxie infectieuse.

Définition du viol « …tout acte de pénétration sexuelle de quelque nature qu’il soit et par quelque moyen que ce soit, commis sur une personne qui n’y consent pas. Le consentement n'est opérant qu'à la triple condition d'avoir été donné à l'avance ou lors de l'acte, par quelqu'un qui agit librement et qui est mentalement capable de mesurer la portée de son accord. » Loi du 4 juillet 1989 En Belgique, l'âge est fixé arbitrairement à 16 ans. En dessous de 14 ans, tout acte de pénétration sexuelle sans cause de justification (médicale) est un viol car le consentement est inopérant. Définition, «  …La loi du 4 juillet 1989 a élargi la définition du viol à «  tout acte de pénétration sexuelle de quelque nature qu’il soit et par quelque moyen que ce soit, commis sur une personne qui n’y consent pas. Le consentement n'est opérant qu'à la triple condition d'avoir été donné à l'avance ou lors de l'acte, par quelqu'un qui agit librement et qui est mentalement capable de mesurer la portée de son accord. » En Belgique, l'âge est fixé arbitrairement à 16 ans. En dessous de 14 ans, tout acte de pénétration sexuelle sans cause de justification (médicale) est un viol car le consentement est inopérant. Entre 14 et 16 , tout acte à caractère sexuel est susceptible d’être poursuivi comme attentat à la pudeur, on parlera de viol que si l’acte a été commis sans le consentement.

Problèmatique 1 femme /3 est victime d’un abus sexuel au cours de sa vie 1 homme/10 En Belgique, selon le Collège des Procureurs Généraux en 2007, 44 743 affaires de viols en 2008, 46 670 (7% des affaires criminelles) (Gand>Anvers>Bruxelles>Liège) 10 à 15% des abus =>dépôt de plainte 75% des dossiers sont classés sans suite…dans 17% des cas, les preuves sont insuffisantes! Koss MP, Am Psychol,1990 Quels sont les chiffres publiés à ce sujet? Une femme sur trois sera victime d’un abus sexuel au cours de sa vie et un homme sur dix. (Koss MP, Am Psychol 1990 ; 45 :374) En Belgique, selon le Collège des Procureurs Généraux en 2007, 44 743 affaires de viols en 2008, 46 670 (7% des affaires criminelles) (Gand>Anvers>Bruxelles>Liège) sont dans l’ordre les 4 villes les plus concernées Seulement 10 à 15% des abus =>dépôt de plainte 75% des dossiers sont classés sans suite…dans 17% des cas les preuves sont insuffisantes! Et c’est peut-être là qu’ensemble, nous pouvons intervenir

Prise en charge des victimes Evaluation et traitement des blessures physiques, spécialement génitales Evaluation médico-légale Prévention de la grossesse Prophylaxie des IST Soutien psychologique La prise en charge médicale des victimes d’abus sexuels repose sur plusieurs piliers : Evaluation et traitement des blessures physiques, spécialement génitales Evaluation médico-légale Prévention de la grossesse, par la contraception d’urgences La prophylaxie des IST Soutien psychologique

Dénoncer, c’est prévenir la récidive ! Rôle du gynécologue ou du médecin rencontré en 1ère ligne Dénoncer, c’est prévenir la récidive ! Encourager la victime à déposer plainte Etre capable d’informer la victime sur les différentes étapes de la procédure en cas de plainte Examen complet et prélèvements Le 1er rôle du gynécologue ou du médecin rencontré en 1ère ligne est d’encourager la victime à déposer plainte auprès des services de police « Car Dénoncer, c’est prévenir la récidive ». Il faudra ensuite être capable d’informer la victime sur les différentes étapes de la procédure en cas de plainte. En cas où la victime ne souhaite pas porter plainte, le gynécologue doit réaliser un examen complet et opérer des prélèvements de qualité qui pourraient ultérieurement servir au cas où la victime déciderait finalement de porter plainte. Ou si la victime n’est pas en état de porter plainte rapidement (par exemple en cas d’hospitalisation)

Enquête Prendre le temps Ecouter Informer Dossier complet Médecin Centre Référence Sida Suivi médical et psychologique Urgences Gynécologue Infectiologue Gynécologue Prophylaxie infectieuse Prévention de la grossesse Quelles sont les étapes de la procédure ? 1) Le dépôt de plainte auprès des services de Police 2) L’information est alors transmise au Procureur du Roi qui qui si les faits sont récents et / ou d'emblée consistants fera la réquisition d'un médecin expert 3) (en règle générale un médecin légiste) l'examen réalisé par ce médecin aura une valeur probante supérieure en justice, e .a. puisqu'il n'est pas le médecin de l'une ou l'autre des parties. 4) Cet examen prend du temps (entre 3 à 6h) afin de pratiquer une évaluation complète. Le légiste utilisera le set d’agression sexuelle qui sera scellé en présence de la Police et de la victime avant l’envoi vers les laboratoires scientifiques pourl’enquête ; dire au patient qu’il sera informé de chaque partie de l’évaluation et des informations colligées dans le dossier. La victime peut refuser tel examen ou analyse ou choisir tel ou tel traitement ; l’examinateur doit être conscient qu’il peut être requis pour témoigner des observations relevées. 5) La victime doit ensuite être référée vers l’infectiologue ou le gynécologue (en fonction du contexte) afin de réaliser la prophylaxie infectieuse et de grossesse indispensable. En cas de risque de transmission HIV, les référents en la matière sont les centres référence SIDA. 6) Au long cours, la victime doit pouvoir recevoir un soutien psychologique et un suivi médical attentif et multidsciplinaire. Médecin expert (légiste) Enquête POLICE Procureur du Roi SAS

Le Set d’Agression Sexuelle Institut National de Criminalistique et de Criminologie Dans les cas d’agression sexuelle récente, le médecin expert requis peut utiliser le set d'agression sexuelle – comportant un ensemble exhaustif d’outils de prélèvements, fourni sur demande par l'Institut National de Criminalistique et de Criminologie et qui permet des prélèvements de qualité, entre autres, pour une recherche ultérieure d'empreintes génétiques, si nécessaire.

Dans ce set , on trouve des écouvillons en grand nombre, un spéculum assorti du matériel nécessaire pour faire un lavage vaginal et anal, des tubes de prélèvements sanguins, des sachets en papier. Vu le risque de contamination, ces prélèvements doivent être réalisés avec des gants, un masque Les prélèvements seront faits au niveau vulvo-vaginal, voire anal et buccal mais également en tout endroit du corps où une trace pourrait stigmatiser l'auteur (sperme et sang mais aussi salive, par exemple au niveau d'une morsure ou dans un cas de cunnilingus) ou au contraire être inorganique et stigmatiser les lieux. Pour ce qui concerne les vêtements, ils doivent être placés séparément dans un sachet de papier, après séchage, car lorsque les traces biologiques se putréfient, les empreintes génétiques ne peuvent plus être mises en évidence.

Le set d’agression sexuel contient également 2 guides précieux : le premier pour la victime de viol , le deuxième à l’attention du médecin requis , un « pas à pas » pour la rédaction de son dossier médical. Alors vous vous demandez pourquoi je vous parle de tout ça puisque c’est quand même le médecin légiste qui utilisera ce set et pas vous? Parce que je pense que ce set est utile dans nos hôpitaux pour rester informer des procédures et être cohérentsdans les explications à fournir à nos patientes c’est un outil extrêmement pratique si un jour vous étiez requis ou si la patiente ne peut porter plainte immédiatement, l’utilisation à la lettre de ce set n’entraine pas de perte d’indices. Je vous encourage donc à posséder dans vos urgences un set d’agression sexuelle. Diverses propositions du groupe de travail sur le viol vont également dans le ens de l’utilisation du SAS par d’autres professionnels que le légiste.

Evaluation et traitement des blessures physiques, spécialement génitales Dossier complet : anamnèse détaillée examen général examen gynécologique La patiente n’est pas prête pour la plainte, il vous faut dès lors réaliser un dossier médical complet comportant une anamnèse détaillée, un examen général et un examen gynécologique précis.

Anamnèse détaillée Récit spontané Etat psychologie (logorrhéique-confus-stuporeux) Q? agissements sexuels (gêne et oubli) Attouchement vulvaire/anal ? Pénétration digitale/pénienne/objet ? Cunnilingus Douleur, saignement Ejaculation? Préservatif? Auteur connu ou non

Anamnèse détaillée Consommation alcool, médicament, stupéfiant… Après les faits, y a-t-il eu miction, défécation, pertes malodorantes, douleurs, dysurie? ATCD gynéco : patho diverses, dyspareunie, grossesse, chirurgie, ménarche, DDR, virginité ou DD rapport consenti, usage de tampons, contraception ATCD MED-CHIR et traitement en cours Troubles de la défécation préexistants

Examen général Vêtements : dégâts, salissures (sachet en papier différents (microtraces) Bijoux absents ou abîmés Examen corporel : les dépôts organiques ou inorganiques sont à prélever sur une compresse stérile imbibée de liquide physiologique et laisser sécher. Lésions en rapport avec des coups ou de défense (description et localisation photo?) Examen de la bouche (face interne des lèvres et palais) Traces d’injections Palper à la recherche d’une douleur ou une induration Inviter la victime à faire constater des lésions qui apparaîtraient ultérieurement

Examen gynécologique et anal Prélever tout matériel étranger (terre, poil, fétu de paille…) avec une compresse imbibée de LP Description des lésions (vulve, hymen, vagin, anus ) + dessin ou photo? Prélèvements : Lame => spermatozoïdes (mobiles > 6h) Ecouvillons bactériologiques, secs (bouche, vagin, anus) Rinçage vaginal/anal : 10ml LP, au frigo Max 72h, ou congeler Sang : HCG, sérologies, alcool, toxico Urines : culture, toxico

Prophylaxie infectieuse après exposition sexuelle Prophylaxie infectieuse bactérienne et parasitaire Prophylaxie de l’hépatite B La surveillance de l’hépatite C Prophylaxie de l’infection HIV Nous l’avons vu, seulement 10 à 15% des victimes souhaiteront porter plainte. La majorité d’entre elles se rendront aux urgences parce qu’elles ont peur d’avoir contracter une infection dite sexuellement transmissible.

Prophylaxie infectieuse après exposition sexuelle N.gonorrheae, C.trachomatis, T.vaginalis, G.vaginalis, T.pallidum, HSV, HBV,HCV, HIV, HPV… Incidence variable d’une région à l’autre 20% vaginoses 10 à 15% Trichomonas 6 à 12% N.gonorrheae 4 à 7 % C.trachomatis Risque de transmission du HIV si agresseur + 2/1000 contacts Différentes infections peuvent être transmises par voie sexuelle : Neisseria gonorrheae, Chlamydia Trachomatis, Trichomonas Vaginalis, Gardnerella Vaginalis, Treponema Pallidum (Syphilis), Herpes Simplex virus, Hépatite B, Hépatite C, HIV, Papillomavirus,… L’incidence des IST chez les femmes victimes d’agressions sexuelles varient d’une région à l’autre. (20 % pour les vaginoses bactériennes, 10 à 15% pour Trichomonas vaginalis, 6 à 12% pour N.Gonorrheae, 4 à 17% pour Chlamydia Trachomatis (Glaser JB J Infect Dis 1991 ; 164 : 726). Le risque de transmission du VIH pendant une agression sexuelle incluant une pénétration vaginale ou anale par un agresseur VIH positif est estimé à 2/1000 contacts (Gostin JAMA 1994 ; 271,1436-1444). La prophylaxie est donc bien une réelle nécessité !! GlaserJB, J Infect Dis 1991 Gostin , JAMA, 1994

Prophylaxie bactérienne et parasitaire La prophylaxie associera un antibiotique de chaque colonne : 1+2+3 1 (n.gonorrheae) 2 (vaginoses) 3 (C.trachomatis) Quinolone au choix : Ofloxacine 400 mg po ou Levofloxacine 500 mg po Ciprofloxacine 500mg po Dose unique Métronidazole 2gr po Doxycycline 100mg po 2x/j pendant 7jours Alternative : Ceftriaxone 125 mg IM Azithromycine 1gr po Si grossesse La plupart des spécialistes ainsi que le CDC (center for disease control) recommandent systématiquement chez les adultes un traitement prophylactique antibactérien après une agression sexuelle car l’incidence est élevé et le suivi des patients agressés est difficile. Chez les enfants, une prophylaxie est moins systématiquement recommandée car l’incidence des infections est plus faible, le risque d’infection ascendante moindre et le suivi le plus souvent assuré. Des antibiotiques à visée prophylactique contre le Chlamydia, le gonocoque, et les vaginoses sont ainsi recommandés

Prophylaxie hépatite B Réalisée dans les 24 - 48h de préférence (utile jusqu’au 7ème J) Victime non vaccinée Victime vaccinée et taux d’Ac Hbs >10 UI/L ou immunité naturelle => ø Victime vaccinée dont la réponse vaccinale est inconnue Dosage d’Ac HBs en urgence : > 10 UI / L ø < 10 UI / L vaccin et IgG spécifiques Agresseur Ag HBs positif Vaccin + immunoglobulines spécifiques (0,06 mg/kg IM) Agresseur Ag HBs négatif Vaccin (prévention risque ultérieur) Agresseur Ag HBs inconnu Vaccin + immunoglobulines spécifiques

Surveillance Hépatite C Pas de prophylaxie de l’hépatite C Diagnostic et traitement précoces Il n’existe pas de prophylaxie de l’hépatite C. Un suivi est réalisé en consultation dont l’objectif est le diagnostic et le traitement précoces d’une éventuelle infection. Tout comme pour la syphilis d’ailleurs

Prophylaxie HIV Evaluation du risque Infectiologue Type d’exposition, traumatisme Statut HIV de l’agresseur Origine de l’agresseur RAPPEL Liquides corporels contaminants : sang, sperme, liquide séminal, sécrétions vaginales Liquides corporels non contaminants : en l’absence de sang visible à l’œil nu : selles, urines, salive, expectorations, sécrétions nasales, sueur, larmes, résidus gastriques L’évaluation du risque de transmission du HIV est délicate et doit être réalisée par un infectiologue et dépend du type de rapport, de l’existence de traumatisme, et évidemment du statut HIV de l’agresseur et de sa charge virale. Si le statut HIV de l’agresseur est inconnu, l’appréciation du risque est encore plus difficile.

Rapport vaginal réceptif 0,1-0,2% Piqûre d’aiguille 0,3% Type d’exposition Transmission HIV (%) Risque Transfusion 90-100% élevé Rapport anal réceptif 0,1-3% modéré Rapport vaginal réceptif 0,1-0,2% Piqûre d’aiguille 0,3% Partage de matériel de drogue IV 0,67% Rapport vaginal insertif 0,03-0,09% faible Rapport anal insertif 0,06% Rapport oral(réceptif) 0-0,04% Exposition muqueuse 0,09% Le risque de transmission du HIV pour la victime est risque modéré pour le rapport anal réceptif et vaginal réceptif. L’agresseur peut également être contaminé mais avec un risque plus faible.

Agresseur HIV + connu Rapport vaginal réceptif Prophylaxie recommandée Rapport vaginal insertif Rapport anal réceptif Rapport anal insertif Rapport oral réceptif avec éjaculation Prophylaxie envisagée Rapport oral réceptif sans éjaculation Prophylaxie à discuter Rapport oral insertif Ne pas encourager Cunnilingus En cas d’agresseur connu HIV +, la prophylaxie HIV est recommandée pour le rapport

Agresseur inconnu mais appartenant à une population où la prévalence HIV est élevée (afrique sub-saharienne, Asie du Sud-Est, Europe de l’Est, toxico, multipartenaire, prostitution, ex-détenu,…) Facteurs risque de transmission (traumatisme, viol, plaie, ulcération, IST, saignement,…) => comme si agresseur était HIV+

Prophylaxie HIV Information : absence de donnée d’efficacité et effets secondaires… Délai de prescription Le plus tôt possible (idéalement dans les 2 heures) Au plus tard dans les 72h Au départ, la patiente reçoit le traitement d’une semaine puis est réévaluée en consultation(éventuelles effets secondaires : nausées, vomissements, diarrhée) Durée totale de la prophylaxie = 4 semaines L’évaluation se fait au cas par cas avec la consultation d’un infectiologue. En cas de prophylaxie anti rétrovirale, La victime doit être informée sur l’absence de données d’efficacité ainsi que la possibilité d’effets secondaires des médicaments anti-rétroviraux. Il est à noter que le traitement dans ce cas est habituellement bien toléré chez les adultes ou les enfants avec effets secondaires rares.

Suivi Le service des urgences relaye auprès du Centre de Référence SIDA ou de l’infectiologue pour organiser une visite à J7 max. Contrôle sérologique : syphilis, HCV, HIV à 1,3 et 6 mois Suivi des schémas de vaccination (HBV et tétanos éventuellement) Abstinence ou rapports protégés pendant 2 semaines (durée d’action du traitement prophylactique) Vérification de l’absence de grossesse Un suivi médical régulier doit être assuré pour cela le service des urgences va relayer auprès du centre référence sida ou de l’infectiologue seul

Enquête Encourager la plainte Dossier médical complet Multidisciplinarité Suivi attentif des patientes Conclusion POLICE Médecin légiste SAS Prophylaxie infectieuse Centre Référence Sida Urgences Gynécologue Enquête Suivi médical et psychologique Infectiologue Procureur du Roi Ma conclusion reprendra simplement les mots clés Encourager la plainte Dossier médical complet en s’appuyant éventuellement sur le set d’agression sexuelle Travailler en Multidisciplinarité Et Suivi attentif des patientes qui sont assez souvent marginalisées. Je vous remercie pour votre attention