Professeur Philippe Corten ULB 2007 Stress Chronique pathologique Guidelines de bonnes pratiques du SPF Santé Publique Professeur Philippe Corten ULB 2007

Dans le cadre de la campagne Benzodiazépines 2003-2007 Etapes Panels d’experts Conseil Supérieur d’Hygiène, section santé mentale et maladies de civilisation: Scientifiques pluridisciplinaires Evidence Based Medicine SPF Santé Publique, cellule santé mentale Cliniciens Francophones et néerlandophones Clinical Based Evidence Manuels pour de bonnes pratiques: « Anxiété, stress et troubles du sommeil » Pour généralistes Pour pharmaciens Formations 2006: 1000 généralistes 2007: 1000 généralistes

Questions préalables Si une pathologie n’est pas décrite dans le DSM IV ou l’ICD 10, peut elle exister et quels sont les critères? Le stress chronique, n’est-il pas une nouvelle façon de dénommer une entité pathologique déjà existante? A-t-on suffisamment des preuves pour dire qu’il pourrait s’agir d’une entité bien circonscrite? Proposer une définition clinique du stress chronique pathologique

Troubles mentaux non spécifiés dans une catégorie DSM IV Il peut exister des troubles mentaux indubitables ne rentrant dans une aucune catégorie des classifications internationales F99 : trouble mental non spécifié ou autre Critères des troubles mentaux: Etat inhabituel du sujet Souffrance significative Persistante Ayant un impact fonctionnel significatif

Stress chronique pathologique et nosographie existante Anxiété généralisée Anxiété et soucis excessifs et persistants Difficulté à contrôler cette préoccupation 3 des 6 symptômes suivants: Sensation d’être survolté ou agitation Fatigue Concentration ou trou de mémoire Irritabilité Tensions musculaires Sommeil perturbé (endormissement) Impact fonctionnel Mais: Tension et anxiété ne sont pas forcément des synonymes Qu’entend-t-on par excessif? Généralement personnalité anxieuse Phénoménologiquement différent: Anxiété = crainte anticipative en rapport avec l’incertitude de l’issue Stress: état de tension provoqué par une situation où l’on ne peut ni fuir ni attaquer Physiologiquement différent: Anxiété = cortex préfrontal Stress = rhinencéphale

Stress chronique pathologique et nosographie existante Dépression Dysphorie persistante (y compris irritabilité chez les adolescents) Anhédonie: perte d’intérêt et de plaisir 3/7 symptômes Poids Sommeil (réveils intercurrents) Ralentissement ou agitation Fatigue Dévalorisation ou culpabilité Concentration et mémoire immédiate Idées mortifères Mais: OK si acceptation du modèle du Black Dog Institute (Australie): dépression externaliste Dysphorie: irritabilité également chez l’adulte Anhédonie: perte d’intérêt pas nécessaire, mais perte de plaisir Idées mortifères: y inclure les idées meurtrières Du point de vue neuro endocrinien fort similaire (trouble sérotoninergique suivant Van Praag) Confusion dans les modèles animaux de la dépression

Modèles animaux de la dépression Modèle animal Les études animales sur la dépression = mise en condition de stress Un rat dans une petite boîte en plexiglas trop petite pour se mouvoir avec un chat qui tourne autour de sa boîte Critères de dépression: « comme on ne sait pas mesurer sa tristesse, on mesure son inhibition motrice et le fait qu’il vient moins souvent boire du glucose qui devrait lui faire plaisir »

Stress chronique pathologique et nosographie existante Troubles de l’adaptation Symptômes émotionnels ou comportementaux en réaction à des facteurs de stress Souffrance marquée Troubles fonctionnement social ou professionnel Non lié à un deuil Si source de stress disparaît, disparition des symptômes avant 6 mois OUI Mais Parfois persistance des symptômes après disparition du stress > 6 mois

Stress chronique pathologique et nosographie existante Conclusion des experts: Soit trouble de l’adaptation Soit en attendant nosologie distincte

Stress, entité bien circonscrite? OUI CRF ACTH Thyroïde Parathyroïde Muscles (CPK) Cortisol DHEA Hyperglycémie Lipolyse Cycle de KREPS Androstérone Lipogenèse Glycogenèse Triglycérides Sucres alimentaires Cholestérol Foie (GammaGT, LDH)

Stress chronique Définition clinique Etat de tension persistante, perçu comme négatif où l’individu face à une situation se sent incapable de répondre adéquatement aux exigences de la tâche, où cette inadéquation peut avoir des conséquences significatives et qui s’accompagne de dysfonctionnements au niveau physique, psychique et social.

Symptômes pathognomoniques Physiques Fatigue Réveil 4h du matin Douleur épaules nuques Mais aussi Bruxisme Sudation profuse au réveil Pyrosis Amaigrissement sans régime Libido Psychologiques Irritabilité Perte de plaisir, sans perte d’intérêt Concentration ou mémoire immédiate Phobie des foules

Sous diagnostics Burn-Out Conséquences du Harcèlement Moral Forme de dépression masquée ( dépression souriante) Caractéristiques: Épuisement émotionnel Cynisme, mise à distance Démotivation Sans tristesse ni idéation suicidaire Particulièrement invalidant et long à traiter Conséquences du Harcèlement Moral Harcèlement moral = violence Extrêmement destructeur sur l’intégrité psychique => PTSD Anxiété généralisée Dépression Psychoses Risques suicidaire et meurtrier non négligeable

Mise au point stress chronique Physique Examen clinique: Toute maladie pouvant provoquer une fatigue persistante Biologie: Cortisol 8h Cholestérol Autres paramètres pouvant expliquer la fatigue Psychologique: Objectiver le niveau de souffrance: GHQ de Goldberg Perceived Stress de Cohen et Williamson Durée de la souffrance Handicap fonctionnel => Ne pas minimiser le stress pathologique: du point de vue épidémiologique celui-ci est un syndrome entraînant à moyen terme un taux élevé de mortalité tant naturelle qu'accidentelle que psychologique

Mise au point de la Clinique du stress Somatique Biologie Cortisol Cholestérol Vit D DHEA Autre Electro physiologique Test de tétanie latente Variation contingente négative Electro encéphalogramme Anamnèse somatique Psychologique Souffrance mentale General Health Questionnaire Perceived stress de Cohen et Williamson Dépression Sous échelle du GHQ 28 Beck Depression Inventory 13 HAD (MADRS) Anxiété Sous échelle du GHQ-28 Stai YA (anxiété actuelle) Stai YB (anxiété structurelle) Somatisations Troubles fonctionnels Maslach Burn-Out Inventory Life Events Rahe & Holmes

Mise au point de la Clinique du stress 2 Travail stressant Legeron Pression Changement Frustration Relations hostiles Violence Environnement Harcèlement moral Job Content Questionnaire (Karasek) Degré d’épanouissement et de latitude Job demand Support Hiérarchique Collègues Clinique 2 entretiens avec un psychiatre 1 entretien avec psychologue Tests de copings, d’assertivité d’internalité/externalité de perception émotionnelle et d’alexithymie Si nécessaire Interniste Cardiologue Laboratoire sommeil

Gestes d’urgence mettre la patient à l’abris 4 ou 5 jours de repos pour diagnosticdifférentiel fatigue simple Si les troubles persistent ITT prolongée d’au minimum 1 mois (incapacité moyenne de 4 à 8 mois) Une hospitalisation peut être indiquée si l’entourage n’est pas suffisamment supportant

Traitements Pharmacologiques Il n’existe aucun traitement médicamenteux spécifique contre le stress (Evidence Based Medicine) Antidépresseurs: Intérêt dans le cadre des nouvelles théories de la neuroplasticité cérébrale. Mais pas démontré que la kinésithérapie ou la psychothérapie pourraient avoir le même effet Effet plus lent que pour la dépression (6 à 8 semaines)

Traitements Pharmacologiques Benzodiazépines: Phytothérapie: A éviter vu le risque de dépendance Phytothérapie: Evidence Based: pas de preuve Clinical evidence: oui Réveil 4h matin Trazodone 50mg Amitrityline 10 mg Mirtazapine: à démontrer

Traitements Kinésithérapie et relaxation (60% des prises en charge) Hygiène de vie Psychothérapie Seules les psychothérapies ont démontré leur efficacité Thérapies reconnues par le CSH Cognitivo comportementales Psycho dynamiques (psychanalyse) Systémique Expérientielle

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